養老服務監管的國際經驗及啟示

趙潔

截至2018年底，中國60周歲以上老年人口2.49億人，約占總人口的17.9%。中國是人口大國，也是老年人口大國。如何有效應對我國人口老齡化，事關國家發展全局，事關億萬百姓福祉。如何以需求和問題為導向，創新服務方式，提升服務質量，讓老年人享受到更多看得見、摸得著的實惠，是全面建成小康社會的一項緊迫任務。《中華人民共和國老年人權益保障法》（2018年修訂）規定，養老機構實行登記備案管理，并建立養老機構綜合監管制度。取消養老機構設立許可是國務院持續優化營商環境，激發市場和創業創新活力的重要舉措之一。《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》（國辦發〔2019〕5號）明確指出建立養老服務綜合監管制度。制定“履職照單免責、失職照單問責”的責任清單，制定加強養老服務綜合監管的相關政策文件，建立各司其職、各盡其責的跨部門協同監管機制，完善事中事后監管制度；健全“雙隨機、一公開”工作機制，加大對違規行為的查處懲戒力度，堅持最嚴謹的標準、最嚴格的監管、最嚴厲的處罰、最嚴肅的問責，加快推進養老服務領域社會信用體系建設。目前人口老齡化趨勢日益嚴峻，老齡化已成為國際社會共同面臨的社會問題。美國、英國、澳大利亞等國不斷健全養老服務相關法律法規，建立獨立的服務監管機構，開展老年人能力和需求評估，完善養老服務監管體系，提升養老服務質量，保障老年人晚年生活的質量、權益和尊嚴。本文在總結美國、英國、澳大利亞等國推進養老服務監管的發展歷程和經驗教訓的基礎上，提出了我國今后加強養老服務監管的建議。

一、養老服務監管的國際經驗介紹

（一）健全的法律法規體系

美國《養老院改革法》（Nursing Home Reform Act）作為《1987年綜合預算調節法》（the Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987）的一部分，是改善養老院和護理服務的里程碑。此法律旨在確保養老院的入住老年人享有高質量的服務，提高或維持他們最好的身體、精神和社會功能。《養老院改革法》規定，每個養老院均須提供一定的服務并達到一定的質量要求，且入住老年人必須享有一定的基本權利。只有養老院切實達到相關服務質量要求，美國聯邦醫療保險和醫療救助服務中心（U.S. Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）才會對接受長期護理老年人的養老院進行資金補助。《養老院改革法》明確每個養老院必須提供的服務種類和質量標準，包括定期評估、個性化綜合照護計劃、護理服務、社會服務、康復服務、醫藥服務、餐飲服務等，以及如果床位達到120張以上，必須配備一個全職社會工作者的規定。同時，《養老院改革法》規定，所有養老院必須接受監督管理，每15個月至少有1次現場檢查，現場檢查包括與入住老年人的訪談，重點關注入住老年人的權利、服務質量、生命質量、服務提供等，同時如果有投訴開展投訴調查。如果養老院違反《養老院改革法》，將根據實際情況受到不同程度的懲罰，包括：現場監控；民事罰款；整改計劃；拒付員工在職定向培訓、新入住老年人和入住老年人的資金補助；暫時接管；撤銷養老院等。

英國于2001年、2003年先后頒布了《健康和社會照護法》（Health and Social Care Act 2001）和《健康和社會照護（社區衛生和標準）法》（Health and Social Care (Community Health and Standards)Act 2003），明確了國家衛生服務與社會照護的相關規定，并提出了社區衛生和社會照護的相關標準。《健康和社會照護法（社區衛生和標準）》明確了英國社會照護監管委員會（Commission for Social Care Inspection）的功能定位和職責范圍，包括服務可及性、服務質量和有效性、服務管理、服務提供效率和價值、公開信息質量和可獲得性等，委員會的宗旨是不斷提高社會照護質量。同時，該法律規定每個財政年要對社會照護機構進行現場抽查，檢查其是否達到相應質量標準，如未達到要求則會受到相應的懲罰。此外，該法律也明確社會照護監管委員會可與審計委員會開展合作，對相關社會照護機構進行聯合監管。2012年，英國修訂了《健康和社會照護法》，進一步明晰了健康和社會照護的監管職責，明確獨立的監管機構可與自由貿易政府辦公室進行合作，確保服務質量的不斷提高，同時減少不公平現象的發生。

2013年，澳大利亞聯邦議會通過《老年照護質量監督局法案》（the Australian Aged Care Quality Agency Bill 2013），設立聯邦老年照護質量監督局。該局代替原老年照護質量認證局，作為唯一的負責老年照護質量監管的機構，同時也建立老年照護質量咨詢委員會。所有養老服務機構必須滿足相關認證標準，才能獲得澳大利亞政府的補貼。這些標準包括法律規定的《認證補助原則2011》（Accreditation Grant Principles 2011）、《服務質量原則1997》（Quality of Care Priniciples 1997）、《問責原則1998》（Accountability Principles 1998）等。從2013年開始，老年照護質量監督局的監管范圍從機構養老擴大到社區和居家養老，社區和居家養老服務原由健康和老年部，以及地方政府部門進行監管。如果養老服務機構達不到相關標準，老年照護質量監督局會要求其制定一份服務質量整改時間表；如果整改結束仍未達到要求，老年照護質量監督局會對其取消認證，健康和老年部則會施行相應懲罰措施。2018年，澳大利亞通過了《老年照護質量安全委員會法案2018》（Aged Care Quality and Safety Commission Bill 2018），提出2019年成立老年照護質量安全委員會，對老年照護質量進行綜合監管，包括機構養老、居家養老、靈活養老、土著居民和托雷斯海峽居民靈活養老項目等。

（二）專門的質量監管部門

美國健康和公共服務部下設社區生活管理局（Administration on Community Living）。2012年，老齡管理局、殘疾人辦公室和發展性殘疾管理局合并成立該局。之后，癱瘓資源中心，國家殘疾、獨立生活和康復中心，肢體喪失資源中心陸續并入其中。國家衛生保險支持計劃、國家獨立生活和輔助技術項目、創傷性腦損傷項目也陸續并入。社區生活管理局的宗旨是為老年人、全年齡段的殘疾人和功能受限群體提供居家和社區支持和服務，確保他們融入社會。社區生活管理局目前下設：老齡管理局，殘疾人管理局，國家殘疾、獨立生活和康復中心，整合項目中心，管理預算中心和政策評估中心。其中，老齡管理局（Administration on Aging）向老年人提供居家和社區服務項目，提高老年人的福利和獨立性，同時向各州提供支持性資金。老齡管理局主要下設支持照護者服務部、營養健康促進部、老年權益成人保護部、美國土著老年人項目部、長期照護監察部。同時，社區生活管理局也下設多個地方支持中心，配合當地政府具體負責區域性相關事務的執行和管理工作。此外，根據1965年《美國老年人法》（Older Americans Act），美國聯邦醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）成立，負責醫療保險和醫療補助的撥付工作。

英國健康和社會服務部下設照護質量委員會（Care Quality Commission，CQC），作為一個獨立的非政府機構，主要負責英格蘭地區衛生健康和社會照護的質量監管工作，統一對醫院、養老院、診所、社區居家照護、急救中心、精神衛生服務等的服務質量進行管理。根據《衛生和社會照護法（社區衛生和標準）》，英國于2003年設立社會照護監管委員會（Commission for Social Care Inspection），并于2004年4月正式運行，負責對所有社會照護的檢查、管理和監督。2009年，原社會照護監管委員會、原衛生服務委員會和精神健康委員會合并成立照護質量委員會。照護質量委員會內部設有類似企業的董事會和執行層。董事會由1名主席和14名專員構成，專員由英國衛生大臣公開任命；董事會是高級決策機構，負責委員會的戰略領導和長期發展；執行團隊由執行總監、首席督察員、委員會、次級委員會構成，負責履行委員會的各項具體職責，下設醫院檢查部、成人社會照護檢查部、初級衛生保健檢查部、戰略信息部、客戶和企業服務部。在蘇格蘭、威爾士和北愛爾蘭，則由不同的機構進行服務質量監管，包括蘇格蘭社會照護管理委員會（the Scottish Commission for the Regulation of Social Care）、威爾士服務標準監察局（the Care Standards Inspectorate for Wales）、北愛爾蘭質量促進管理局（The Regulation and Quality Improvement Authority）。所有的醫療護理和成人社會照護機構需要在各地區指定的機構注冊，并達到一定的質量和安全標準。

澳大利亞社會服務部中有1名副部長負責老齡化和養老服務工作，下設老年護理政策改革、養老服務準入和質量監管、老齡化和養老服務三個司局，每個司局又分別下設2-5個不等的處室（共計11個處室）。2006年，澳大利亞又成立了醫療保健安全質量委員會，負責醫療保健的服務質量和安全提升，包括醫療護理和精神健康兩個部分。2013年議會通過《老年照護質量監督局法案》（the Australian Aged Care Quality Agency Bill 2013），設立聯邦老年照護質量監督局（Australian Aged Care Quality Agency），監管范圍包括機構養老、社區養老和居家服務質量，主要職責包括養老機構的注冊和評估鑒定、居家養老服務質量評估、違規服務行為調查處理，以促進養老服務質量的持續提升和提供咨詢、教育、培訓等。2019年1月，新成立的老年照護質量和安全委員會（Aged Care Quality and Safety Commission）正式運行，該委員會由原老年照護質量監督局發展而來，原來的老年服務投訴委員會和衛生部老年照護管理職能將陸續并入該委員會。該委員會負責制訂養老服務標準，在全國范圍內對機構養老和社區居家養老服務進行質量審核，通過明訪暗查、咨詢、培訓等形式幫助各類服務商提高合規性和服務質量，同時受理養老服務投訴等。

（三）完善的老年人能力和需求評估機制

美國社會保障制度中的老年人能力評估通過interRAI評估體系實現。1987年頒布的《養老院改革法》（Nursing Home Reform Act），要求所有養老機構必須對老年人進行標準化的統一評估，且養老機構每個月須把老年人評估信息上傳至各州信息中心。InterRAI評估體系起初是由一些大學教授和實務工作者根據老年人評估情況制定的，目前已在美國、英國、比利時、芬蘭、以色列、新西蘭等國家通過政府立法的形式獲得全面推行。InterRAI評估體系包括機構養老、社區養老和居家養老等多個模塊。單個模塊一般包括數據收集表單、評估范式、狀態評價及分級照護計劃等部分。養老機構或社區居家養老服務商甚至醫療機構均可使用最小數據量表（Minimum Data Set，MDS）收集老年人的各項數據，并結合老年人評測范式（RAPs/CAPs）評估老年人的身體、心理和社會狀況，進而做出判斷并制定合適的照護計劃。評估包括初次評估、季度評估、年度評估和有突發情況時的評估，整個過程都是由統一的評估信息系統進行支撐。針對具有失智癥、精神錯亂、營養不良、抑郁等問題的老年人，安排相應的護理團隊進行照護；在實施之后再進行評估，評判原先的評估結果和照護計劃。MDS可以長期跟蹤老年人的身體狀況，制定持續的照護計劃，進一步提高護理質量。同時，收集老年人的數據后，可以計算質量指標，對不同的養老機構進行比較。通過數據分析可以促進養老機構改進照護服務，控制成本，促進行業監督，輔助政府決策。收集的數據成為服務篩選、老年人分類、質量指標、養老院比較等方面重要的依據。并且，評估工具收集的數據可多次使用，并兼容不同的衛生健康系統。英國的國民健康服務體系（National Health Service，NHS）面向社會所有有需要的人提供免費的社會照護評估，具體通過各地政府提供需求評估（Needs Assessment）、經濟評估（Financial Assessment）和照護者評估（Carer’s Assessment）。需求評估由申請人通過電話或在線申請，由當地政府委派評估員如社會工作者或職業治療師，采取電話或現場詢問方式了解申請人每天如何處理日常生活，包括洗漱、穿衣、做飯、移動等具體細節，評估時長約一個小時。評估結果一般將于一周以內告知申請人或代理人。基于需求評估的結果，個人可以獲得當地政府服務推薦，包括輔具配置、家庭改造、居家服務、日間照料、日托服務、餐飲服務、機構養老等。如果申請人需要對家庭進行改造，后續會有專門的家庭環境評估。如果需求評估發現申請人需要資金補助，將會啟動經濟評估。地方政府委派的經濟評估員將會上門進行評估，評估內容包括工資、養老金、收益、股票、存款和資產等。如申請入住養老院，則申請人的房產也計算在個人總收入中，除非申請人的家人仍住在這個房子里。一般情況下，如果個人總收入少于23250英鎊（約20萬人民幣），地方政府就會提供資金補貼，政府補貼采取每月直接支付給申請人，或者由地方政府協調提供一定折扣的服務項目；申請人收入越高，自付比例越高；其他申請人則根據評估結果和建議選擇服務并自行支付費用。同時，任何一個18歲及以上的照護者，在照顧家里的病人、老年人或殘疾人時可以申請照護者評估。該評估一般采取面對面的形式，有時也會通過電話或網絡形式開展，主要評估照護本身給個人的身體和心理健康，以及對工作、休閑和人際交往帶來的影響。經過評估后申請人可以獲得服務推薦，包括喘息服務、減壓健身課程、外出交通、園藝和家務支持、照護技巧培訓、周邊支持服務等。如果照護者評估發現申請人需要資金補助，也會啟動經濟評估。如果申請人對評估結果或過程不滿意，可以向當地政府和獨立的社會照護監管機構進行投訴。此外，對于出院、摔倒或疾病后發生的康復護理，英國政府通常情況下提供中間護理或院外護理（Intermediate Care），免費服務最長可達6周。出院時可以聯系醫院給予協調，或者出現摔倒或疾病后申請需求評估。一個護理團隊包括護士、職業治療師、物理治療師、社會工作者、醫生、照護者，將為申請人提供全方位的服務。

一旦老年人有養老服務需求時，澳大利亞老年照護評估團隊（Aged Care Assessment Team，ACAT）會上門對提出申請的老年人進行評估，主要目標是全面評估老年人的需求，決定他們是否可以獲得機構養老服務、社區居家養老服務或喘息照護服務，并批準他們獲得這樣的服務。一般情況下，評估團隊由老年病科醫生、注冊護士、社會工作者、理療醫師、職業治療師、心理咨詢師等組成。評估團隊對老年人及其環境進行全方位的評估，包括老年人、照護者和家人，以及老年人的醫療狀況、身體狀況、認知/行為能力、社會因素、物理環境因素和個人選擇等方面。通常情況下，評估團隊希望幫助老人健康、獨立地生活。與此同時，在養老機構中所有的老年人完成評估程序后，采用老年照護資金測算工具（Aged Care Funding Instrument，ACFI），測算老年人長期照護環境下的平均護理費用，主要目的是配置老年照護資源和發放相關補貼。ACFI由評估護理需求的12個問題組成，每個問題分為A、B、C、D四個級別。養老院護理補貼的構成由ACFI決定，包括以下三個部分：日常活動基本補貼、行為補貼、綜合健康護理補貼。

（四）嚴格的養老服務監管體系

美國的養老服務監管起源于養老機構虐老事件。1980年，政府出資建立了從聯邦到地方的長期照護監察員（Ombudsman）項目，通過外部監管約束養老機構行為。《養老院改革法》（Nursing Home Reform Act）明確規定，要從能力評估、服務質量、護理服務、膳食服務、醫療服務、康復服務、口腔服務、物理環境、養老護理員培訓和登記等多個方面改進養老服務質量。自2008年起，美國聯邦醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）采用五星級服務質量評估體系評估和比較養老院服務質量，通過對衛生檢查、人員配比、質量措施、消防安全檢查等內容進行評估，形成綜合評估等級，各項綜合評估等級均在官方網站予以公布。養老服務的評價體系，從早期主要聚焦于服務內容和過程指標，轉為更關注服務結果和消費者意見。服務質量評估數據來源于CMS健康檢查數據庫、全國入住對象臨床評估數據庫（MDS）和CMS投訴數據。

英格蘭照護質量委員會（Care Quality Commission）對于英格蘭地區衛生健康和社會照護的質量提出統一的基本標準（最低標準），包括醫院、養老院、診所、社區居家照護、急救中心、精神衛生服務等。統一的基本標準包括13項內容：1.以人為中心的服務；2.尊嚴及尊重，如被照顧者的隱私、平等、獨立等；3.知情同意，提供任何服務都需事先征得同意；4.安全，預估風險并確保被照顧者的安全；5.禁止虐待，包括忽視、有辱人格的對待、不必要或不適當的人身限制等；6.飲食，如有足夠的飲食保證身體健康；7.建筑物及設備，如衛生、維護、安全等；8.投訴，被照顧者有申訴的渠道；9.管理制度和體系，能夠提高服務質量并降低風險；10.人員配備，聘用合格的員工并給予員工支持、培訓、監督等；11.合適的員工，招錄的員工要符合崗位設置，嚴格的招錄程序包括審察員工犯罪記錄和工作經歷；12.公開透明，如出現問題及時上報、提供支持和致歉；13.評級公開，在機構內部和官方網站上顯示CQC評級信息。英國照護質量委員會對所有衛生健康和社會照護機構進行登記，只有達到以上基本標準并經過現場檢查后才可以對外營業。英國的法律規定，所有照護機構每年需向主管部門繳納注冊許可費用，根據養老機構的規模、收益規模、服務對象人數（床位數）等情況繳納相應費用。但英國照護質量委員會的工作經費主要來自于英國衛生部的財政撥款，主要用于差旅補助、信息通訊、專家咨詢、培訓研發等，在執行評估的過程中不收取任何費用。

英國照護質量委員會聘用專職的巡視員對英格蘭境內所有的照護機構進行巡視，每兩年巡視一輪，巡視的對象隨機抽取，不會事先通知。英國照護質量委員會對照護機構的檢查評估包括收集養老服務供應商的信息，進行問卷調查，依據五個關鍵項目進行實地檢查，與養老機構的員工、入住老年人等進行訪談，以便確定評估等級并草擬檢查報告，必要時將采取執法行動。在現場檢查中，通常用提問的方式從5個方面對各類機構開展服務評估：1.安全，包括服務安全和環境安全，避免遭受虐待或發生傷害事故；2.有效性，如服務后生活質量有所改善；3.關愛，對待老年人的態度、保護權益和維護尊嚴等；4.回應需求，傾聽服務對象的需求并給予滿足的程度；5.內部管理，促進服務質量提升，支持學習創新、提倡公平包容。每個等級都有特定的要求。每個單項形成一個評估等級，最后形成一個總評估等級。評估等級包括優秀、良好、需要改進、不合格四個等級。被評為優秀的機構，沒有直接的物質獎勵，但信息公開能帶來良好聲譽；對評級為需要改進和不合格的機構將采取強制措施，包括限期改進、責令停業、吊銷執照等。

根據澳大利亞1997年《老年人護理法》和2014年《護理質量原則》，澳大利亞老年照護質量監督局（Australian Aged Care Quality Agency）負責執行機構養老、居家養老和靈活養老服務質量認證標準。澳大利亞養老服務提供商必須經過政府批準，并滿足嚴格的資格認證標準。其中：針對養老機構的質量評估標準包括4個大類、44個小項；針對居家養老的質量評估標準包括3大類、18個小項。3大類其中包括有效管理、便利服務和服務遞送、服務對象權力和責任；針對澳大利亞土著居民和托雷斯海峽居民的靈活養老項目，養老服務質量評估標準包含2大類、9個小項。2018年9月，澳大利亞法律對《護理質量原則》進行了修訂，明確從2019年7月起實行統一的老年照護質量標準，即機構養老、居家養老和靈活養老（包括短期恢復性養老服務）采用一套服務質量評估標準。這項新標準包括8個大類、42項要求。8大類包括：1.消費者的尊嚴和選擇；2.對消費者的持續評估和計劃；3.個人護理和臨床護理；4.個人生活的服務和支持；5.組織的服務環境；6.回饋和投訴；7.人力資源；8.組織治理。每一類標準包括一個消費者預期目標、一個服務機構目標和若干個具體要求，8大類標準共有42項要求。

各類養老服務機構取得澳大利亞老年照護質量監督局營業資格后，每三年進行一次全國普查（現場檢查），以確保其適合繼續開展養老服務。通常程序是由服務機構先向老年照護質量監督局提交申請表、服務質量自評報告、認證費用和服務質量提升承諾書。對于新建的養老服務機構，老年照護質量監督局在收到申請材料后的14天內，決定是否對該服務機構進行認證。一旦同意認證，28天內必須通知認證的結果。新建養老服務機構的認證有效期為1年。對于已有的養老服務機構，老年照護質量監督局在收到申請材料的49天內，由服務質量評估小組對申請材料進行評估和提交材料評估報告，建議是否需要現場評估。老年照護質量監督局在收到材料評估報告的7天內，確定是否進行現場評估。現場評估小組完成后，需提交現場評估報告，并提出相關認證有效期的建議。現場檢查通常由老年照護質量監督局派一個檢查小組開展為期三天的檢查，一般由三名質量評估員組成，對內部管理和服務提供進行檢查和觀察，并與10%的服務對象進行訪談，詢問他們對各類服務的滿意程度，最后出具現場檢查報告和服務質量用戶體驗報告，這些報告將會公布在老年照護質量監督局的官方網站上，評估結果將向社會公布并直接影響政府撥款。如果有些機構不能全部達到原有的44項質量評估標準，則會縮短其檢查期限至一年；如果機構在三年期間表現優秀，則會延長檢查期限至四年。為促進和提高養老服務質量，從2018年7月開始，老年照護質量監督局對養老機構的現場檢查從原先的事先通知變更為突擊檢查，并確保每年不低于5萬名入住老年人接受詢問。老年照護質量監督局有專職、兼職檢查評估員超過300名。對于評估中發現的問題，老年照護質量監督局會監督養老機構制定整改計劃，在規定時間內未改進的將撤銷相應資格。

（五）透明的養老服務信息公開

目前美國聯邦醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）的官方網站上對養老院、護理院、臨終關懷、上門醫療、醫院、診所、透析機構、住院康復機構等不同類型的機構提供服務質量比較。服務質量比較不僅公布每個機構的地址、電話、性質（公辦、私有、營利、非營利）、床位數和首次認證時間等，而且根據每種類型的質量指標列出每個機構的各項質量指標并與國內平均水平進行比較。對于養老院的質量評估涵蓋以下幾個方面：1. 基本情況；2. 醫療保健檢查；3. 消防檢查；4. 護理員工配比；5. 質量措施；6. 處罰信息。

在英國NHS的官方網站上，可以查詢到養老院和護理院公開的信息，包括名稱、地址、距離、電話、網址、規模和床位數、是否有注冊經理人、年度員工流失率、年度注冊護士流失率、食品衛生評估等。例如，截至2018年底，英格蘭地區有15843個養老機構，包括11644個養老院、4429個護理院；根據等級評估，優秀的有427個、良好的有11774個、需要改進的有2577個、不合格的有232個、未評估的有1個。在英國照護質量委員會的官方網站上，可以實時查詢到每個養老院的名稱、地址、距離、所屬公司、五項質量評估等級結果、提供的服務內容、最近一次的評估時間和等級，每次現場檢查評估報告以及負責人信息等。提供服務的內容可根據實際情況進行選擇，包括食宿服務、身體殘疾、認知障礙、失智癥照護、精神健康、感知損傷、疾病或外傷治療、個人護理、服務65歲及以上、服務65歲以下等方面。如果這個機構正在接受檢查，網站會顯示檢查結束后更新檢查報告。居家服務和社區服務機構公開信息類型和養老院一致。居家服務的內容包括家庭護理、生活支持、住房支持、移動醫療、護理服務、共享生活、居家臨終關懷等。社區服務的內容包括醫療保健、精神健康、藥物濫用、學習障礙、護理服務等。

澳大利亞政府官方網站于2013年開辟了專門面向普通老年人的服務網站“我的老年照護”（My Aged Care），提供老年人需求評估、老年服務查詢和老年照護服務投訴等各種入口，公布了官方熱線電話（工作時間：周一至周五8：00-20：00，周六10：00-14：00）。My Aged Care的目標在于為老年人提供更多選擇、給予老年人選擇服務的更多控制權，同時也幫助他（她）們更容易地獲取養老服務。2017-2018年度，約有350萬人登錄這一網站，呼叫中心接聽了140萬次來電。老年人在獲得任何政府補助的養老服務之前都須完成“我的養老評估”（My Aged Care Assessment）。評估可以確保老年人獲得必要的養老護理和支持，包括確認老年人的護理需求以及有資格獲得的政府補助養老服務。My Aged Care的工作人員將會詢問老年人正在使用的生活援助、是否有任何健康問題、目前在家生活的活動情況以及居家養老的安全問題。通過評估以上信息，老年人將會被推薦至地區評估服務（Regional Assessment Service，RAS）進行居家養老援助評估；如果老年人有更復雜的護理需求，老年人會推薦進行更全面的老年服務評估（Aged Care Assessment Service，ACAT）；如果老年人有緊急需求，My Aged Care會在健康評估之前直接將老年人推薦至服務機構。如果老年人對評估結果不滿意，可以寫信給澳大利亞政府社會服務部部長告知認為應該更改結果的理由。老年人和家屬一般從申請上門需求評估服務開始接觸服務，也可以在線查詢各類養老服務提供商及相關信息，包括養老機構、居家養老服務和居家支持服務等。

二、主要啟示和建議

（一）完善養老服務相關法律法規，細化養老服務監管內容

為提高老年人的生活質量和尊嚴，構建科學有效、扎實可行的老年人相關權益保障法律體系，美國、英國、澳大利亞等國先后頒布了多項老年人相關法律法規，其中包括老年人權益保障法，特別是養老服務改革或養老服務質量相關法律。美國和澳大利亞相關法律的出臺也是在養老院虐待老年人事件發生后所作出的針對性法律保障。

2018年底新修正的《中華人民共和國老年人權益保障法》是我國唯一一部集中規定了老年人享有基本權利的法律。該法律對老年人社會保障體系、社會養老服務體系、老年優待、老齡宣傳教育等方面作出了原則性規定。截至目前，北京、江蘇、浙江、天津、寧波、成都等15個省市頒布了養老服務促進條例、居家養老服務條例或養老機構條例。我國也先后出臺了《社會養老服務體系建設規劃（2011-2015年）》和《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》。為建立全方位、多層次的老年人相關法律法規體系，以切實提高養老服務質量。建議參考其他國家的法律法規，制定老年人福利法或養老服務促進法，出臺養老服務質量管理辦法，細化養老服務質量監管程序和內容，規范市場秩序，提升服務質量，引導和推進養老事業的科學、有序發展。

（二）建立統一養老服務監管部門，整合養老服務監管資源

為規范各項養老服務，保障老年人的基本權益，提升養老服務質量，美國、英國、澳大利亞等國建立并不斷完善養老服務監管體系。2008年起，美國聯邦醫療保險和醫療補助服務中心和長期照護監察員項目，采用五星級服務質量評估體系評估和比較養老院服務質量。英國英格蘭地區于2009年成立照護質量委員會，統一對醫院、養老院、社區和居家照護的服務質量進行管理。澳大利亞于2019年新成立老年照護質量安全委員會（原澳大利亞老年照護質量監督局），負責制定養老服務相關標準，并對機構養老和社區居家養老服務進行質量監管。

我國重視養老院服務質量建設。2017年，民政部聯合多個部門開展為期四年的養老院服務質量建設專項行動。建議各級政府在大力放開養老服務市場、增加養老服務供給的同時，加強養老服務監管力量，以扶持促發展、以監管促發展；整合民政部門的執法人員，轉變部分事業單位或公辦養老機構的編制資源成為監管力量；在部分地區成立養老服務指導中心或養老服務標準化技術委員會基礎上，整合養老服務監管資源，廣泛有效開展養老服務事中、事后監管；適時統一機構養老和社區居家養老服務監管體系，保障老年人合法權益。

（三）開展統一的老年人能力和需求評估，精準對接養老服務需求

從美國、英國、澳大利亞等國經驗來看，均把老年人服務需求評估作為發展養老服務的基礎。評估結果是確定老年人選擇養老方式、享受政府補助、配置服務資源等的主要依據。目前，按照《民政部關于推進養老服務評估工作的指導意見》（民發〔2013〕127號）精神和《老年人能力評估》行業標準，各地在落實高齡津貼等老年人福利政策、入住公辦養老機構等方面，已經開展了老年人能力評估的有益實踐。例如，上海市通過整合民政、衛生健康、人力資源社會保障、財政等部門的保障資源，在需求側建立了基本養老公共服務需求評估制度，出臺了《上海市老年照護統一需求評估標準（試行）》；北京市于2019年出臺了《北京老年人能力綜合評估實施辦法（試行）》，統籌民政、衛生健康、人力資源社會保障、醫療保障、退伍軍人事務、財政、殘聯等部門資源；浙江、廣東、天津等地也開展了老年人能力需求評估。建議在已開展養老服務評估工作的基礎上，結合醫養結合試點、老年人健康體檢和長期護理保險試點等工作，整合民政、衛生健康、醫療保障、財政等相關部門的保障資源，在需求側建立基本養老服務需求評估制度，針對老年人的身體狀況、經濟狀況、居住狀況、生活環境、疾病狀況以及老年人家屬和照護者情況進行綜合、動態化評估。評估結果不僅可用于分層分類提供養老服務、補貼發放、輔具配備、家庭適老化改造、長期護理保險、家庭照護者培訓等，也可用于精準配置養老相關資源，共享養老、醫療、保險等信息，輔助政府未來決策，促進社會保險、社會福利、社會救助等社會保障制度和各項養老政策的有序銜接。

（四）制訂養老服務質量評定標準，促進養老服務質量提升

美國、英國、澳大利亞等國均制定了養老服務質量標準，并隨著實際情況不斷完善改進，從注重服務質量逐漸轉向注重服務質量，關注老年人尊嚴、選擇和獨立自主，持續提高養老服務質量和水平。我國積極推進養老服務標準化建設，已發布《養老服務標準體系建設指南》、《養老機構服務質量基本規范》（GB/T35796-2017）、《社區老年人日間照料中心服務基本要求》（GB/T 33168-2016）和《養老機構等級劃分與評定》（GB/T 37276-2018）這些國家標準，并將自2019年7月開始在全國范圍內開展養老機構的等級評定，部分城市如北京、天津、廣州等地已開展了養老機構星級評定，并與運營補貼相掛鉤，蘇州等地也已對養老機構和社區居家養老服務組織開展等級評定工作。建議貫徹和落實《養老機構等級劃分與評定》標準，在養老機構提交對照自評報告的基礎上，通過明察暗訪相結合的方式對養老機構進行定期抽查和隨機抽查，實施“雙隨機、一公開”監管，督促養老機構按照相關標準規范切實提高養老服務質量，并將等級評定結果與各項補貼優惠政策相掛鉤。同時，伴隨著“十三五”期間各地積極開展中央財政或省級財政支持的居家和社區養老服務改革試點工作的契機，可適時研究社區居家養老服務等級劃分與評定標準，或形成統一的養老服務質量評定標準，統籌機構養老和社區居家養老服務。對于依托養老服務行業信用體系建設，應建立集養老服務機構、養老服務從業人員和服務老年人于一體的養老信用管理體系，保障老年人合法權益。

（五）開展服務老年人滿意度測評、注重老年人的權益保護

為應對養老機構不時出現的虐待老年人事件，加強老年人的權益保護，美國、英國和澳大利亞等國不斷完善和改進養老服務監管的方式和途徑，從定期或事先通知檢查轉變為突擊檢查，每一至三年對所有養老機構實現全部巡查。同時通過專職和兼職質量評估員的通力合作，完成為期三天左右的現場監督檢查。在現場檢查過程中，高度重視服務老年人的滿意度和投訴情況。澳大利亞要求每次檢查均須對10%的入住老年人進行訪談，并在檢查結束后公布服務質量用戶體驗報告。

黨的十九大報告中把堅持以人民為中心作為新時代堅持和發展中國特色社會主義的重要內容，明確堅持在發展中保障和改善民生，使人民獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續。在養老服務質量監管中，服務老年人滿意度和老年人權益保護亟需受到重視。部分地方已在關注養老服務滿意度方面進行了探索，如山東省出臺了《養老服務顧客滿意度測評》（DB37/T 3093 2018），提出居家、社區和機構養老服務滿意度測評指標；《北京市養老機構運營補貼管理辦法》明確規定，從2019年起如果養老機構服務對象年度滿意度低于85%，取消養老機構當年的運營補貼獲取資格；江蘇省質量技術監督局從2015年開始每年開展城市養老服務公眾滿意度測評并公布各城市滿意度排名。建議在養老服務監管中逐步納入養老服務滿意度相關指標，探索開展機構養老和社區居家養老的服務對象和家屬進行滿意度測評，并與相關的補貼政策掛鉤。

（六）建立養老服務信息公開制度，推進養老服務信用體系建設

為方便公眾及時查詢和了解養老服務機構的基本情況，美國、英國和澳大利亞等國均在政府收集的養老服務數據和現場檢查數據的基礎上，公開可供公眾具體選擇的養老服務相關信息，主要包括養老服務機構的地址、電話、距離、服務種類、是否可用、是否享受政府資助、質量評估的指標、評估等級、上次檢查時間和歷史處罰情況等。澳大利亞還為老年人建立了專門的老年服務網站，提供老年人需求評估、老年服務查詢和老年服務投訴的渠道。

我國注重養老服務信息化建設工作，民政部聯合多個部門開展的養老院服務質量建設專項行動中，通過全國養老院業務管理系統每年采集并更新全國3萬多家養老機構的基本信息和質量數據。同時，各地積極探索建立社區居家養老服務信息平臺，例如，上海等地通過官方網站公布養老機構和社區居家養老服務提供商的基本信息，通過老年人需求評估和養老服務信息公開促進養老服務供需對接。建議統一機構養老和社區、居家養老服務登記管理，利用“互聯網+養老”等方式通過官方渠道公布養老服務機構的基本信息和服務情況，并將養老服務信息公開逐步從機構養老服務拓展到社區、居家養老服務。并結合養老服務行業信用體系建設推進情況，適時公布養老服務機構的信用等級和處罰情況，通過社會輿論和大眾監督不斷提升養老服務質量。