回腸造口并發皮膚黏膜分離的研究進展

張月芹

回腸造口是將回腸末端拉出腹壁做的用來排泄糞便的開口，其對降低術后吻合口瘺有一定效果，在臨床中被廣泛應用。受回腸造口排泄物量大且稀，具有很強的腐蝕性等因素影響，回腸造口術病人容易發生皮膚黏膜分離，進而導致造口周圍皮膚損傷，貼袋困難，不僅增加病人和家庭醫療費用，而且嚴重影響病人術后康復信心和生活質量[1]。為降低回腸造口皮膚黏膜分離發生率，使造口病人更好地適應造口生活，本研究對回腸造口皮膚黏膜分離的發生原因及護理措施綜述如下。

1 定義

皮膚黏膜分離是由腸造口黏膜與腹壁之間的縫合處皮膚愈合不良造成的開放性傷口，多發生于術后1～3周，是造口術后常見并發癥之一[2]。

2 分型

皮膚黏膜分離會形成大小不一、深淺不同的腔隙。為了更好地區分和描述，造口學家提出對其進行分型。Butler[3]按照分離的形狀和深淺將皮膚黏膜分離分為部分缺陷型或四周缺陷型、淺缺陷型和深缺陷型3類。Chandler等[4]按照分離累及范圍將皮膚黏膜分離分為累及淺表皮膚的淺表型分離、累及真皮層的中央型分離和累及脂肪層的深分離3類[5]。

3 發生原因

①造口缺血壞死：是皮膚黏膜分離的主要危險因素，其產生原因包括手術意外損傷或結扎供應腸造口的血管、提拉腸管時張力過大、扭曲壓迫腸管或縫合時誤傷腸系膜血管、腹壁開口過小或縫合過緊、腸系膜血栓形成及護理水平不足等。②腸造口周圍組織膿腫：較少見，一旦發生，會造成腸造口縫線脫落。故需將膿腫引流，進行傷口沖洗等。③腸造口縫合不當：包括腸造口縫合技術差，縫線縫合不牢固；使用吻合器縫合，造成傷口張力過大；病人對縫線敏感，導致縫線脫落。此外，皮膚及黏膜對合不良、錯位、中間脂肪過多等也可影響腸造口縫合效果[6]。④造口位置不當：造口結構差，位置不當，部分造口位于臍旁腰線皺褶處，周圍皮膚凹凸不平，在粘貼造口袋時，皮膚過度拉伸會導致縫線張力過大，造成皮膚黏膜分離。⑤營養狀況較差：營養不良和炎癥性腸病可導致傷口愈合困難。同時，老年人器官功能及代謝能力下降，牙齒疏松或缺失，活動減少，也可導致食物攝入不足，吸收不良[7]，生理營養物質儲備下降，機體易損性增加，抗應激能力下降，與呂衛華等[8]研究結果老年病人營養不良風險與衰弱呈正相關一致。⑥腹壓過高：病人術后咳嗽、咳痰可導致腹壓升高，使皮膚黏膜縫線處張力增大。⑦心理壓力較大：較大的心理壓力會降低機體抗感染能力,影響人體免疫系統功能，從而影響傷口愈合。⑧基礎疾病及藥物使用：長期使用降糖藥或化療藥可導致腸造口黏膜縫線處傷口愈合不良，皮膚與腸造口黏膜分離，并形成開放性傷口[9]。⑨術前腸道準備不充分：也是術后發生皮膚黏膜分離的危險因素。

4 危害

4.1 軀體和精神方面

皮膚黏膜分離后可能導致一系列不良反應，如造口回縮或狹窄、創面感染、急性腹膜炎等，以及隨之而來的不適感、挫敗感、羞恥感，有時甚至還會出現不同程度的疼痛感。其中，造口回縮或狹窄原因之一是皮膚黏膜分離愈合后形成瘢痕[10]，它會使病人擴肛時存在明顯“箍指感”，使病人出現腹脹、排便困難等自覺感受；創面感染原因是造口皮膚黏膜分離后，分離部位傷口影響造口袋底盤粘貼效果，造成糞便、黏液和其他滲出物漏出底盤邊緣，從而污染傷口和造口周圍皮膚；急性腹膜炎則是由于糞水從造口皮膚黏膜分離部位漏入腹腔引起。

4.2 社會經濟方面

皮膚黏膜分離帶來的并發癥不僅會消耗大量的人力、物力和財力，也嚴重影響病人原本就弱化的社會身份和社會功能，間接影響病人身心健康[5]。

5 預防措施

5.1 術前進行造口定位

術前造口定位是預防造口并發癥，提高病人生活質量的關鍵措施。造口定位通常于術前1 d或2 d進行。①造口位置：如無特殊情況，應選擇臍與右髂前上棘連線內1/3區域的腹直肌上，確保病人各體位都能看清并觸及造口；肥胖、腹部隆凸病人選擇右上腹距肋骨下緣至少5 cm處；身材瘦弱病人宜偏向內側；胸部下垂女性，選擇右下方腹部；有脊柱側彎病人選擇脊柱凸側且腹部較平坦，皺褶較少的位置；坐輪椅、上肢功能不全或穿戴義肢的病人需充分考慮術后造口使用的可操作性與方便性；同時有兩個腸造口時選擇左、右兩側各一，且兩個造口不在同一水平線上，以避免腰帶對造口產生壓迫[11]。②造口處皮膚：應健康且完好無損，無瘢痕、皺褶、皮膚凹陷和慢性皮膚病。

5.2 營養支持

病人處于營養不良狀態時，機體免疫力低，故病人應在術前和術后及時遵醫囑行腸外或腸內營養支持以提高機體免疫力，有效預防皮膚黏膜分離[12]。

5.3 術前充分的腸道準備

腸道清潔與否，直接影響腸道手術病人術后傷口愈合效果。護理人員應在術前協助病人做好腸道準備，對于急診手術來不及行腸道準備者，醫生可考慮術中沖洗。

5.4 健康教育

病人健康教育是造口手術前后護理的重要內容，有計劃且系統的健康教育既能提升病人造口自我管理能力，又可減少并發癥發生危險性，還可節約成本和提高病人生活質量[13]。

5.4.1 飲食指導

營養狀況不良會導致傷口愈合延遲，回腸造口排泄物稀、量大，營養丟失，回腸造口病人應注意加強營養，少食多餐，進食易消化、高熱量、高蛋白、高維生素食物；應多進食新鮮蔬菜、水果，多飲水(每天2 L或3 L)；應注意飲食衛生，避免腹瀉；嘗試新食物時，避免一次過量；避免進食令糞便氣味加重的產氣食物，如洋蔥、西蘭花、可樂、蘿卜、大蒜、卷心菜等[14]；有飲食限制的病人應堅持特殊飲食，如糖尿病病人應選擇糖尿病飲食，并注意監測血糖、尿糖變化。

5.4.2 生活指導

腹壓過高也會引起造口皮膚黏膜分離，應指導病人術后避免感冒、咳嗽、咳痰；避免負重等一切可引起腹壓增高的因素；出院時護理人員還應做好相關指導，告知不可用刺激性藥水清潔正常造口及周圍皮膚，避免其對造口產生不良刺激；鼓勵病人參加造口聯誼會，多與其他造口病人交流，鼓勵病友間相互支持，從而使造口病人逐漸適應社會，融入社會，體驗社會的關懷和支持[15]。

5.4.3 提高造口護理能力

早期腸造口病人自我護理能力調查顯示：大部分病人自我護理處于中等水平，其中，自我護理知識和自我護理技巧在各項自我護理內容中得分最低[16-17]。護理人員應根據病人及家屬年齡、性別、受教育程度和接受能力，告知其造口護理基本步驟，手把手教會病人及家屬使用造口尺測量造口的方法，裁剪造口底盤、粘貼造口袋的技巧及如何使用造口護理輔助用品；護理人員應耐心解答病人疑問，使他們盡快掌握造口護理步驟；在造口皮膚黏膜分離愈合過程中，皮膚瘢痕組織收縮可造成造口狹窄及回縮，護理人員應在病人術后早期密切觀察其造口回縮及狹窄情況，保持造口局部清潔，使用凸面底盤，教會病人擴肛時機及方法。擴肛時機：密切觀察排便情況，排便正常可不擴肛；觀察傷口愈合速度，肉芽組織無異常生長，可不擴肛。擴肛方法：術后1周用手指擴肛，將指套涂上液狀石蠟或凡士林，將小指慢慢插入造口腸腔，停留3～5 min，每日2次。隨著時間延長，逐步由小指過渡到食指。操作過程中注意動作輕柔，避免損傷腸管。

5.4.4 造口產品的使用

造口治療師或專業人員應根據病人造口及經濟條件等綜合判斷，指導病人選擇合適的造口產品。孫穎等[18]認為在回腸造口中指導病人使用康維德可塑型底盤，不僅能降低造口護理復雜性，使病人更快地學會獨立操作，而且能降低使用防漏膏的費用。馬璽燕等[19]提出將凸面底盤應用于回腸造口皮膚黏膜，可更好地避免由于皮膚黏膜分離引起的并發癥，減少換藥次數及病人費用，減輕醫護人員工作量。此外，護理人員還應指導病人合理存放造口產品，告知病人造口產品應儲存在干爽之處，避免陽光直射，嚴禁重物壓迫，不宜大批量購買并長時間存放，以免影響產品性能。

6 護理對策

6.1 心理護理

造口病人由于排便方式及身體形象改變，容易產生焦慮、抑郁、恐懼、自卑等情緒[20]。尤其是發生造口并發癥的病人，焦慮情緒增加，嚴重影響其對造口生活的適應[21]。護理人員需對造口病人實施有效的心理干預，使病人正確認識造口并真正接受造口，以促進其身心健康，重建其對生活的信心[22]。

6.2 科學評估

科學評估包括局部評估與全身評估。局部評估：包括評估腸造口顏色、大小、高度、有無脫垂及排泄物特點；評估皮膚黏膜分離范圍、分離創面基底是否存在壞死組織、紅色肉芽組織、潛行及分離的深度、大小及滲液情況。局部評估過程中，通常采用時鐘位置對傷口記錄進行描述，頭部和足部分別為12點方向和6點方向，兩邊分別為3點方向和9點方向[23]。全身評估：發生皮膚黏膜分離病人，除需進行局部評估外，還應對心理狀況、營養狀況、用藥情況及自我護理能力等方面進行評估。

6.3 有效干預

6.3.1 傳統干預方法

禁食，腹瀉病人需口服止瀉藥物控制排便；采用過氧化氫對造口局部沖洗或采用0.5%碘伏棉球對造口周圍進行擦洗，再以生理鹽水沖洗；清潔完畢貼袋。

6.3.2 新型干預方法

梁明娟等[24]提出采用濕性愈合理論處理傷口，具體步驟為：用生理鹽水棉球或棉簽徹底清洗傷口、拭干；用棉簽探查皮膚黏膜分離深度，若傷口較表淺，只需在皮膚外涂一層薄薄的造口粉，將多余粉末掃到造口根部，然后涂抹3遍皮膚保護膜，若傷口較深，則需清除造口周圍壞死組織，并使用20 mL或30 mL注射器，連接輸液頭皮針皮管后抽取生理鹽水徹底沖洗分離腔隙，必要時也可選用甲硝唑溶液沖洗；用無菌紗布吸干殘留水分，選用條狀藻酸鹽敷料填充腔隙，使其與傷口滲出物水合后形成凝膠，維持傷口濕潤，促進肉芽生長和傷口愈合，如發生傷口感染，則選用銀離子敷料填充[25]；根據腸黏膜皮膚分離處形狀，將3M透明敷貼修剪成弧形開口，貼于藻酸鹽敷料上；在造口周圍皮膚涂抹3遍皮膚保護膜，適當裁剪造口底盤，貼上造口袋，佩戴專用造口腰帶；根據造口滲液情況1 d或2 d更換1次敷料和造口底盤[26]。此外，孟寶親等[27]對29例回腸造口術后造口皮膚黏膜分離病人治療與護理后還提出采用藻酸鹽敷料(或銀離子藻酸鹽敷料)+凡士林油紗條+皮膚保護膜+防漏膏+兩件式造口產品處理皮膚黏膜分離的方法。樊冬霞等[28]對38例腸造口并發不同程度皮膚黏膜分離病人采用濕性愈合方法，結果顯示傷口愈合率為94.47%。

7 延續護理

包括病人的造口護理指導、日常生活護理等內容，同時應重視病人及其家屬的心理護理[29]。黃玉嬋等[30]選取永久性腸造口直腸癌病人128例進行研究，結果發現采用延續護理的病人腸造口并發癥總發生率低于對照組(P<0.01)，劉芳騰等[31]對腸造口并發癥護理研究進展進行綜述，認為延續護理在出院后直結腸癌永久性腸造口病人中的應用效果極為理想。

8 小結

皮膚黏膜分離是回腸造口術后最常見并發癥，通常在術后早期發生。濕性愈合理論的提出及新型敷料的使用為促進造口皮膚黏膜分離傷口的及早愈合提供了有利條件。同時，針對造口皮膚黏膜分離原因進行早期干預和正確護理也可降低病人身心痛苦和經濟負擔，提高病人生活質量。為減少回腸造口并發皮膚黏膜分離現象，造口治療師及造口專科護士應加強造口護理相關知識學習，合理選擇新型敷料，密切關注病人造口情況，為造口病人提供全面的健康指導和必要的延續護理，使病人更好、更快地適應造口生活，提高其自我護理能力，盡早回歸社會。