經導管主動脈瓣置入術后常見并發癥及處理措施

王 圣 黃乾海 陳現杰 程兆云

作者單位:451464阜外華中心血管病醫院河南省人民醫院心臟中心心外科（王圣 黃乾海 陳現杰程兆云）；河南大學河南省人民醫院 心外科（黃乾海 程兆云）

主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是最常見的成人心臟瓣膜疾病之一，指瓣膜鈣化、先天畸形、風濕性心臟病等導致主動脈瓣狹窄，65歲以上人群中，鈣化性主動脈瓣狹窄（calcific aortic stenosis，CAS）是主要類型。統計資料表明，每年我國主動脈瓣病變發病人數在20萬左右，且隨著我國逐漸步入老年社會，老年人口不斷增多，AS發病率呈增長趨勢［1］。AS主要表現為心絞痛、暈厥、多汗、心悸、呼吸困難及猝死等。臨床采用保守治療療效不甚理想，雖能減輕患者臨床癥狀，但不能恢復受損主動脈瓣功能，5年死亡率較高，嚴重威脅患者生命安全［2］。臨床具備手術適應證者應首選手術治療。瓣膜置換術為臨床常用治療AS術式，技術成熟，效果顯著，成功率超過98%［3］。但開放手術治療創傷大，易感染，部分老年患者無法耐受。經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）為治療AS新型術式，是將人工心臟瓣膜送入主動脈瓣區，替代主動脈瓣，恢復瓣膜功能。TAVI逐漸成為有外科手術禁忌證或外科高危患者的替代療法，可改善患者癥狀，治療效果明顯，但TAVI手術較難操作，且患者多為高齡患者，易合并其他疾病，術后并發癥發生率較高［4］。常見并發癥包括腎功能損害、低心排綜合征、低氧血癥、血液系統功能障礙、傳導阻滯、血管并發癥、腦血管事件及嚴重出血等。TAVI適應證的患者，主要為常規外科主動脈瓣置換術（SAVR）禁忌或者外科手術高風險的患者，多為高齡，術前合并癥多，體弱，且多臟器功能不全，STS評分及EURO SCORE較高，即使是TAVI手術，同樣風險性較高，并發癥發生率高，且一旦發生并發癥，病死率較高。本文主要介紹TAVI術后常見并發癥及相應防止措施，報道如下。

1.并發癥

TAVI相對于外科手術治療主動脈瓣病變具有創傷小，恢復快，無需體外循環，安全性高等優點，但由于治療對象多為高齡或病情危重患者，術后并發癥發生率依然較高，主要包括血管并發癥與出血、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、殘余瓣周漏、主動脈瓣反流、急性心臟或腎臟損傷、冠狀動脈阻塞及腦卒中等［5］。

2.并發癥發生機制

（1）AS患者年齡較高，術前腎功能不全，加之腎動脈缺氧缺血、大量使用造影劑、有效血循環減少等會引起術后腎功能急性損害等。研究發現，TAVI術后急性腎損傷發生率為5%～7%，增加了患者30 d死亡風險及術后死亡風險，并且住院時間及醫療費用均增加［6-7］。

（2）研究發現，TAVI術后主動脈瓣口擴大，血流動力學改善，且術前禁飲食、心室肥厚、長時間心力衰竭，術中失血、麻醉及心臟輸出降低等均可增加術后并發癥發生率［8-9］。主動脈瓣膜鈣化嚴重者術后瓣周漏程度相對較重。瓣膜鈣化嚴重者主動脈放入人工心臟瓣膜后仍有部分組織突入主動脈管腔，瓣膜支架無法與血管壁良好貼合，導致瓣周漏［10-11］。大多數的患者瓣周漏為輕微至輕度，且隨著時間延長可能減輕。輕中度瓣周漏對血流動力學影響較小，一般無須治療，中重度瓣周漏與患者的不良預后顯著相關，應采取及時的補救措施。Partern1研究隨訪5年發現，TAVI組和SAVI組中重度瓣周漏發生率分別為14%和1%（P＜0.000 1）；中重度瓣周漏與輕度瓣周漏5年死亡風險分別為72.4%和56.6%（P=0.003）。Pibarot等研究表明，TAVI術后30 d內中重度瓣周漏發生率為3.5%，1年內死亡率為9.3%，再住院率為14.2%；輕度的瓣周漏幾乎不影響患者預后，中度以上的瓣周漏可增加1年死亡風險及心力衰竭再住院率，隨著時間的延長，瓣周漏可減輕［12-13］。

（3）傳導阻滯是TAVI術后最常見的并發癥。據估計，術后約13%的患者因出現嚴重的房室傳導阻滯而需要置入永久起搏器。研究指出，46%TAVI術所致傳導阻滯發生在于瓣膜置入過程中，左右瓣膜支架置入時對于心臟傳導系統的直接或間接壓迫，引起局部心肌缺血、水腫或壞死，導致房室傳導阻滯及束支傳導阻滯［14］。術后房室傳導阻滯及束支傳導阻滯多發生于術后72 h，術后1周發生率在50%左右，術后1個月內發生率在80%左右，部分患者發生于1個月后。TAVI術后心臟傳導系統異常最常見的是左束支傳導阻滯，不同的研究中其發生率差異較大，低至5%，高達65%，發生率與瓣膜類型密切相關統計顯示，Core Valve的左束支傳導阻滯發生率 （30%～60%）是Edwards Sapien（包括XT和Sapien 3）的3倍左右（6%～12%），術后起搏器置入率較Sapien更高。CHOICE研究中，Sapien XT術后30 d起搏器置入率為17%，而Core Valve起搏器置入率為37.6%。PRAGMATIC研究顯示，Sapien XT起搏器置入率為6%，Core Valve為22.5%。Core Valve瓣膜有更高的起搏器置入率 （28%vs.6%）［15-18］。

（4）TAVI術中出現冠狀動脈阻塞會嚴重危及患者生命，增加手術難度。發生率0.8%～3.5%［19］。自身瓣膜鈣化嚴重是發生冠狀動脈阻塞最常見的原因，人工瓣膜置入后，原瓣膜鈣化結節或瓣葉阻塞冠狀動脈開口所致。此外，主動脈竇部狹窄、冠狀動脈開口位置較低 （＜10 mm）等因素均易導致冠狀動脈阻塞并發癥的發生。

（5）出血與血管并發癥為TAVI術圍手術期常見并發癥，血管并發癥主要發生在非心尖途徑TAVI手術圍術期。TAVI術中深靜脈置管、放置造影鞘管、運送主動脈瓣瓣膜、置入起搏電極導線均需經血管操作，且高齡患者主動脈瓣膜鈣化嚴重，易出現血管穿孔、動脈夾層、穿刺部位血腫等并發癥［20］。術后皮下血腫與出血可能與過早活動、砂袋移位、臥位不當及包扎力度較小有關［16］。相關研究顯示，TAVI術圍手術期出血率達23%～77%［21］。發生嚴重出血可能是因為術后補液稀釋、手術操作失血、不顯性失血等，肝素及魚精蛋白的使用也可能導致失血。

（6）腦卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）大多與來自主動脈瓣的鈣化碎屑脫落或主動脈弓的動脈硬化斑塊脫落有關。由于行TAVI術者多為老年人，動脈易發生粥樣硬化，手術需使用復雜的導管及導絲，可能造成斑塊破裂，引起腦栓塞。研究發現，TAVI術后卒中發生率為4%～20%［22］。

3.防治措施

（1）腎臟功能損害:術前充分水化、術中減少不必要的造影、停用腎毒性藥物及術后嚴密監測腎功能變化，必要時可采取緊急透析治療，均能減少及預防急性腎損傷的發生。術后留置導尿管，手術當天記錄每小時尿量，第2天隔4 h開放1次導尿管；查看尿液顏色，每天檢查尿常規、腎功能；維持血壓正常，確保腎動脈正常灌注；采用水化療法減輕造影劑損傷腎臟，晶體為主要補液液體；手術當天液體出入量維持正平衡，逐漸趨于平衡；每天清潔消毒會陰或尿道口，避免尿路感染［23］。

（2）低心排綜合征:術后低心排血量綜合征的發生與術前禁飲食、心室肥厚、長時間心力衰竭、術中失血、麻醉及心臟無輸出等密切相關。術后應動態檢測患者血流動力學，包括肺血壓、動脈壓、心排血量、中心靜脈壓、體肺循環阻力及肺毛細血管楔壓等，血壓較低患者，予以靜滴多巴胺，以增強心肌收縮力、維持心功能；外周阻力較高患者，予以小劑量靜滴硝普鈉，以減輕心臟后負荷；糾正低心排綜合征關鍵在于術后早期補液，補液應先膠體后晶體，術后3 h內補液800 mL/h，根據患者尿量、血氣分析、外周動脈搏動、末梢皮膚溫度與顏色調整補液量［24］。補液時，密切觀察患者血壓、心率、尿量、中心靜脈壓變化，調整補液量與補液速度；術后監測患者體溫，體溫維持在36～37℃，降低心肌耗氧量，并注意患者保暖，促進周圍組織灌注，減少乳酸產生［25］。

（3）瓣周漏:瓣周漏作為TAVR常見并發癥，目前尚不能完全消除，但已有相應預防措施，比如選擇可回收瓣膜及具有裙邊設計的瓣膜均可減少瓣周漏。然而，術前多層螺旋CT、超聲心動圖等影像學結果，對主動脈瓣環尺寸及根部形態進行準確評估，置入位置高低合適、選擇合適尺寸的瓣膜仍是減少瓣周漏發生的關鍵。術后需密切監測瓣膜工作與反流情況，每天做超聲心動圖檢查，評價主動脈瓣關閉及心功能情況［26］；注意術后血壓、心率變化，聽診心音，探查是否存在雜音、心包積液、心音遙遠。

（4）冠狀動脈阻塞:TAVI術中引起的冠狀動脈阻塞常累及左主干開口，需及時進行處理。術者行TAVI治療前，需對患者主動脈根部解剖及瓣膜情況進行充分評估，早期預見潛在冠狀動脈閉塞風險［27］。對于高危患者，術中可預先在冠狀動脈內建立導絲軌道，若出現阻塞，可及時進行冠狀動脈內球囊擴張或支架置入進行補救。因此，TAVI的成功實施，既需要冠狀動脈介入技術的支持，也應具備急診冠狀動脈旁路移植術能力。

（5）低氧血癥與肺部感染:術后密切監測患者呼吸頻率、氧飽和度、雙肺呼吸音、血氣分析、胸部平片，予以持續吸氧、必要時采用無創通氣及呼吸機輔助呼吸；鼓勵患者咳痰、深呼吸，幫助患者拍背、翻身，術后當天適當進行床上活動，及早下地活動，加快血液循環，避免出現下肢深靜脈血栓［28］；若患者無法下地活動，應每天進行肢體按摩。因切口疼痛無法咳痰或活動的患者，可予以鎮痛藥物或自控式鎮痛泵鎮痛，有效減輕疼痛。術后常規給予患者氨溴索聯合異丙托溴銨霧化吸入治療，3次/d；術后查細菌培養并進行藥敏試驗，根據細菌培養與藥敏試驗結果進行抗感染治療［29］。

（6）血液系統功能障礙:術前與術后的長期阿司匹林及氯吡格雷抗凝治療雖然降低了栓塞并發癥的概率，但也對血液系統造成了影響［30］；TAVI術后需定期復查血常規、肝功能、血凝四項，觀察患者是否存在血尿、血痰、牙齦出血、消化道出血等癥狀；指導患者科學飲食，多食用高能量、高蛋白食品；叮囑患者定期清潔皮膚，保持床鋪整潔，幫助患者拍背或翻身的動作應輕柔，避免損傷出現皮下血腫；血色素降低者予以靜注去白紅細胞，血小板減少癥患者予以丙種球蛋白及靜注血小板治療，并需暫停服用抗凝藥物。

（7）傳導阻滯:對于所有TAVI患者，術后應監測心電圖變化至少3 d，而術前已有房室傳導阻滯或右束支阻滯、術后出現左束支阻滯的患者出現嚴重房室傳導阻滯的可能性明顯增加，需密切監測至少5 d。但這仍然不能確保絕對安全，因為某些患者可能在術后30 d甚至更晚才出現傳導阻滯。術后即刻及出現心率異常時需調節臨時起搏器設置:頻率60次/min，感知電壓約2.5 mV，使心率維持在60～100次/min。患者取舒適體位，經右股靜脈途徑放置臨時起搏電極導線者，右下肢制動，避免導線脫位，可拍胸X線片明確電極位置；定時探查導線外露長度，固定導線，每天更換穿刺處貼膜［31］。出現Ⅲ度房室傳導阻滯的患者，持續時間超過7 d或無好轉跡象，需安裝永久性置入起搏器，永久起搏器的置入能降低部分高風險患者猝死的風險［32］。

（8）血管并發癥:目前，出現血管并發癥的處理措施有:壓迫止血、抗凝藥物的應用、球囊壓塞、覆膜支架置入及外科手術探查修復等。主動脈瓣輸送過程中對血管造成的發展創傷，可用血管縫合裝置閉合動脈血管；術前應對血管路徑、主動脈根部和左心室結構行充分評估，合理選擇穿刺入路，使用帶軟頭的硬導絲，能有效地避免這一嚴重并發癥。術后患者取平臥位，確定沙袋擺放位置正確，定時查看穿刺部位是否存在滲血、足背動脈是否存在搏動［33］。術后經沙袋壓迫2 h后，撤除沙袋，聽診探查血管是否存在雜音。沙袋撤除4 h后，進行適當床上活動。對于嚴重出血者，應根據患者缺血量給予適量輸血，增加患者有效血容量至正常水平，術中也應減少肝素及魚精蛋白的使用［34］。

（9）腦血管事件:對存在高血壓、腦血管疾病危險因素患者TAVI術圍手術期應給予患者對癥鎮靜、抗血小板治療［35］。目前，用于減少TAVI所致腦血管事件的機械保護裝置已初步應用于臨床，如TriGuardTM肝素血栓濾網。腦血管事件致死致殘率極高，事件發生后的處理措施，對患者的治療預后效果較差，因此，對于腦血管事件的處理措施仍是預防為主。

4.小結

盡管TAVI技術在我國起步較晚，但經過早期艱難的探索，目前TAVI技術在我國已經進入高速發展時期；近年來，國內各大醫院相繼開展TAVI手術，為重癥主動脈瓣狹窄患者帶來了福音。但TAVI技術仍是一個新興技術，手術并發癥相對較多；TAVI術后并發癥以腎功能損害、低心排綜合征、低氧血癥、血液系統功能障礙、傳導阻滯、血管并發癥、腦血管事件、嚴重出血為主，只有充分地認識TAVI的并發癥，做到有效地預防和處理，才能減輕并發癥對患者的損害，保證患者順利康復出院。