南京市4家三甲醫(yī)院本地及外地門診患者就醫(yī)成本對比研究

王夢圓 陸雅文 黃曉光

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京，211166

門診作為醫(yī)院的重要服務(wù)窗口，具有患者流量大、隨機性強、就診高峰時間集中、就診環(huán)節(jié)多、反復(fù)排隊、多次等候等特點[1]，是醫(yī)患矛盾的高發(fā)區(qū)。隨著我國經(jīng)濟水平的不斷提高，居民的衛(wèi)生服務(wù)需求日益增多，但由于經(jīng)濟發(fā)展不均衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中于少數(shù)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)[2]，加之當前人口流動性較大，催生了較多異地就醫(yī)現(xiàn)象[3]。有研究表明，大醫(yī)院“看病貴”最為突出，“看病難”則體現(xiàn)在人滿為患導(dǎo)致的“三長一短”上(掛號時間長、候診時間長、交費買藥時間長、 診斷時間短)[4]。這兩大問題是現(xiàn)階段導(dǎo)致居民不滿意的重要原因，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必須攻克的難關(guān)。南京市作為江蘇省醫(yī)療資源最為豐富和醫(yī)療技術(shù)水平最為先進的城市，在滿足常住人口醫(yī)療服務(wù)需求的同時，也承擔了大量省內(nèi)各市及鄰省城市的外來就醫(yī)需求。因此，分析南京市本地和外地門診患者的就醫(yī)成本及就醫(yī)評價情況，對于進一步改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療資源配置具有重要的現(xiàn)實意義。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法，選取南京市域內(nèi)4家三甲醫(yī)院2017年3月門診患者為調(diào)查對象(年齡≥18歲)。樣本醫(yī)院具體為綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、專科醫(yī)院各1家。由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查員通過方便抽樣選取在取藥區(qū)等候的患者進行“一對一”現(xiàn)場問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷820份，回收有效問卷762份，問卷有效回收率為92.9%。

1.2 研究方法

在廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查問卷。問卷主要包括受試者基本特征(性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、家庭人均年收入等)、此次就診的基本情況(就診目的、等候時間、就診總費用等)、醫(yī)療服務(wù)滿意度評價(對就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、費用、就診便捷度的評價)。評價采用李克特(Likert)5點量表法[5]，每個項目的評價情況分為5個層次。以滿意度為例，分為“非常滿意”、“滿意”、“一般滿意”、“不滿意”、“非常不滿意”5級，得分分別為5分、4分、3分、2分和1分，“未涉及”則不予賦值。

從經(jīng)濟學(xué)角度來看，患者就醫(yī)行為是一種消費行為，消費行為中的成本是指消費者在獲取并享用產(chǎn)品或服務(wù)的過程中所需付出的全部代價[6-7]，因而患者就醫(yī)成本是指其在整個就醫(yī)過程中所需付出的全部代價。本研究調(diào)查門診患者就醫(yī)的直接成本和間接成本兩方面，直接成本主要包括直接醫(yī)療費用及診療時間；間接成本則著眼于整個就診流程中的等候時間，包括掛號等候時間、檢查等候時間、取藥等候時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析。患者基本特征采用描述性統(tǒng)計分析，本地及外地患者就醫(yī)時間、就醫(yī)費用比較分析采用Mann-Whitney U檢驗，滿意度評價差異分析采用獨立樣本t檢驗，人均年收入差異分析采用卡方檢驗，不同醫(yī)院患者就醫(yī)時間差異分析采用Kruskal-Wallis檢驗，不同醫(yī)院患者滿意度評價差異分析采用單因素方差分析和q檢驗(SNK法)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本地患者共588人(77.2%)，外地患者共174人(22.8%)。年齡方面， 本地患者大多為18-35歲(32.9%)及51-65歲(29.9%)，外地患者大多為18-35歲(34.1%)及36-50歲(32.4%)。受教育程度方面，本地患者大多為本/專科(43.5%)及中專/高中(30.2%)，外地患者大多為中專/高中(32.9%)、初中(27.2%)及本/專科(26.6%)。

2.2 就醫(yī)時間分析

2.2.1 本地及外地患者就醫(yī)時間分析。大多數(shù)門診患者的就診流程包括掛號、醫(yī)生看診、化驗檢查、取藥等環(huán)節(jié)，少數(shù)患者無需檢查或取藥，方便門診患者只有掛號和取藥2個環(huán)節(jié)。本研究就醫(yī)時間包括就診各環(huán)節(jié)的等候時間(掛號等候時間、候診時間、檢查等候時間和取藥等候時間)以及患者與醫(yī)生溝通的時間(即診療時間)。由表1可知，本地及外地患者在診療時間上存在差異，其中外地患者平均診療時間(9.8min)高于本地患者(7.8 min)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 本地及外地患者就醫(yī)等候時間及診療時間分析

注：*表示P<0.05，下同。

2.2.2 不同醫(yī)院患者就醫(yī)時間分析。由表2可知，4家醫(yī)院門診患者在候診時間、檢查等候時間及取

表2 不同醫(yī)院患者就醫(yī)等候時間及診療時間分析(min)

藥等候時間方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多重比較發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)院候診時間中位數(shù)為20.0min，顯著多于其余3家醫(yī)院，婦幼保健院為10.0min，顯著低于其余3家醫(yī)院；綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院等待檢查時間為同質(zhì)子集，中醫(yī)院和婦幼保健院為同質(zhì)子集，且前者等待檢查時間顯著少于后者；4家醫(yī)院等待取藥時間之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，按中位數(shù)由小到大排序依次為婦幼保健院、專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院和中醫(yī)院。

2.3 醫(yī)療費用分析

2.3.1 直接醫(yī)療費用及人均年收入差異分析。本研究調(diào)查了本地及外地患者當次直接醫(yī)療費用，外地患者的就醫(yī)總費用中位數(shù)高于本地患者，見表3。經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.69,P<0.05)。

表3 本地及外地醫(yī)療費用差異分析(元)

2.3.2 家庭人均年收入差異分析。按照“家庭人均年收入=家庭年收入/供養(yǎng)人口數(shù)”公式計算，門診患者人均年收入大都集中在10000-30000元，而本地患者在30000元以上區(qū)間占比較外地患者多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=22.54,P<0.001)。見表4。

表4 本地及外地人均年收入差異比較

2.4 滿意度得分差異分析

本地患者和外地患者在就醫(yī)便捷度方面的滿意度得分無顯著差異(t=-0.64,P=0.53)，而在服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)藥費用方面的滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，對不同醫(yī)院患者滿意度得分進行分析，結(jié)果表明差異也存在于服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境及醫(yī)藥費用3個方面。SNK多重比較發(fā)現(xiàn)，服務(wù)態(tài)度方面，綜合醫(yī)院、中醫(yī)院和婦幼保健院為同質(zhì)子集，顯著低于專科醫(yī)院得分；就醫(yī)環(huán)境方面，綜合醫(yī)院和婦幼保健院為同質(zhì)子集，顯著低于中醫(yī)院，且專科醫(yī)院得分最高，顯著高于其余3家醫(yī)院；醫(yī)藥費用方面，專科醫(yī)院的滿意度也顯著高于其他3家醫(yī)院；總體滿意度方面，綜合醫(yī)院和婦幼保健院為同質(zhì)子集，得分顯著低于專科醫(yī)院。見表5、表6。

表5 本地與外地患者滿意度差異分析

表6 不同醫(yī)院門診患者滿意度分析

3 討論

3.1 候診時間占就醫(yī)等候總時間比重較高

國內(nèi)外研究表明，候診時間是評價患者滿意度的主要指標之一，對總體滿意度影響很大[8-9]。本研究對本地及外地門診患者候診時間進行分析，結(jié)果表明候診時間中位數(shù)為15min，低于肖鑫、許欣悅等對北京市三級醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果[10-11]。但就構(gòu)成比來看，無論是本地還是外地患者，候診時間占就醫(yī)等候總時間的比率均高于其他環(huán)節(jié)等候時間，與周靜等的研究結(jié)果一致[12]。候診時間超過預(yù)期時，患者會產(chǎn)生焦慮煩躁、情緒低落和恐懼等負性情緒[13]，甚至造成不必要的糾紛。因此，醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化預(yù)約掛號服務(wù)，平衡各時間段服務(wù)人次，提高候診環(huán)境的舒適度[14]，同時增加導(dǎo)醫(yī)崗位或流動導(dǎo)醫(yī)人員，協(xié)助患者盡快完成各項就醫(yī)流程，從而減少患者不滿。患者就醫(yī)時間分析結(jié)果顯示，各醫(yī)院在掛號等候時間和診療時間方面無顯著性差異，而在候診時間、檢查等候時間及取藥等候時間方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，中醫(yī)院在上述3個方面均高于其余3家醫(yī)院，這可能與中醫(yī)院診療特點有關(guān)，也提示中醫(yī)院應(yīng)進一步加強就醫(yī)流程管理工作。

3.2 外地患者門診醫(yī)療費用高于本地患者

在直接醫(yī)療費用方面，外地患者門診醫(yī)療費用高于本地患者，可能由于一般情況下病情較重的患者會選擇跨區(qū)域就醫(yī)[15]，且外地患者通常需支出更高的交通、食宿等直接非醫(yī)療費用，因此醫(yī)療費用負擔較本地患者來說更重。跨區(qū)域醫(yī)療現(xiàn)象大多發(fā)生于疑難重癥患者，因此可構(gòu)建區(qū)域?qū)？漆t(yī)療中心來滿足一個區(qū)域內(nèi)居民的疑難危重病癥的診斷與治療[16]，減少非醫(yī)療費用，縮短等候時間。另外，緩解外地患者就醫(yī)負擔的關(guān)鍵措施之一是完善異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺，簡化異地就醫(yī)備案及結(jié)算手續(xù)，盡快實現(xiàn)省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

3.3 外地患者就醫(yī)評價普遍優(yōu)于本地患者

外地患者對服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)藥費用及總體滿意度的評分均高于本地患者，體現(xiàn)出外地患者在異地就醫(yī)過程中所接受服務(wù)的滿意程度較本地患者高。值得注意的是，外地患者人均年收入水平整體低于本地患者，但其對醫(yī)療費用的滿意度評價卻高于本地患者。究其原因，外地患者選擇異地就醫(yī)通常是由于當?shù)蒯t(yī)院的診療水平不高所致，因此對于轉(zhuǎn)入的醫(yī)療水平更高的綜合醫(yī)院的醫(yī)藥費用預(yù)期通常較高，實際費用與期望費用的差值相對較小，因而對費用的不滿意程度也相對較低。此外，在不同醫(yī)院門診患者滿意度評價方面，專科醫(yī)院服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)藥費用和總體滿意度均有較高得分，具體原因有待進一步研究。