天麻素聯合瑞芬太尼對宮頸癌根治術后腦代謝及認知功能的影響

肖 峰，張琳玲

（上海市松江區婦幼保健院麻醉科，上海 201620）

宮頸癌為婦科臨床常見惡性腫瘤，目前臨床治療以手術為主，同時輔以放射治療、化學治療(簡稱放、化療)，但術中麻醉用藥易誘發術后認知功能障礙（POCD)，主要表現為記憶功能受損、焦慮、精神錯亂、社交能力下降等[1]。如何降低POCD發病率成為近年來亟待解決的難題[2]。瑞芬太尼為常用超短效阿片類藥物，代謝快，但對認知功能有影響[3]。天麻素是中藥天麻中的主要活性成分，能改善多種誘因導致的認知功能損傷[2]。本研究中聯用兩藥治療宮頸癌根治術POCD，評價其對認知功能及腦代謝的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合第2版《實用婦產科學》[4]宮頸癌診斷標準；年齡不小于18歲；臨床資料完整，治療依從性高；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：嚴重的心、肝、腎等主要臟器病變；腎癌、肝癌等其他惡性腫瘤；結核、梅毒及艾滋病等傳染性疾病；神經意識障礙；長期服用阿片類藥物。

病例選擇與分組：選取醫院2016年3月至2017年5月擬行腹腔鏡下宮頸癌根治術患者87例，隨機分為對照組（43例）和觀察組（44例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

術前8 h禁食，入手術室后常規監測心率、血氧飽和度及血壓等指標，全身麻醉狀態下行宮頸癌根治術。麻醉前0.5 h肌肉注射鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H20013351，規格為每支5 mL ∶50 mg）0.2 mg／kg。對照組患者靜脈注射注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314，規格為每支 1 mg）2 μg ／kg、丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，生產批號為20160109，規格為每支 20 mL ∶200 mg） 1.5 mg／(kg·h)、注射用維庫溴銨（南京新百藥業有限公司，國藥準字H20067267，規格為每支 4 mg）0.1 mg ／kg（kg·h）進行麻醉誘導，然后給予氣管插管及機械通氣，參數設置為呼吸頻率 12～16次／分，呼吸比 1∶2，潮氣量 8～10 mg／kg，腹腔鏡 CO2氣腹壓 35 ～45 mmHg。麻醉維持階段給予注射用鹽酸瑞芬太尼 1 μg／（kg·h）、丙泊酚注射液 4 mg／（kg·h）和注射用維庫溴銨 0.1 mg／（kg·h）靜脈泵注。觀察組患者在此基礎上將天麻素注射液（上海現代哈森＜商丘＞藥業有限公司，國藥準字H20066464，規格為每支 2 mL ∶0.2 g）600 mg加入 0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每日1次，至術后120 h。

1.3 觀察指標及療效評價標準

由2名醫護人員統計患者睜眼、拔管及蘇醒時間。分別于術前（T0）、術后 6 h（T1），術后 24 h（T2），術后 72 h（T3）和術后120 h（T4）采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）[5]評估認知功能，包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間7個維度，共30題，回答正確得1分，回答錯誤或不知道得0分，總分0～30分。27～30分，正常；21～26分，輕度認知功能障礙；10～20分，中度認知功能障礙；0～9分，重度認知功能障礙。得分越高，患者狀態越好。采用Cobasb123型血氣分析儀測定頸靜脈球部氧飽和度（SjvO2）、頸靜脈球部氧分壓（PjvO2），采用TSAH-100型近紅外組織血氧參數無損檢測儀測定腦氧飽和度（rSO2），計算腦氧攝取率（CEO2）、動 - 頸靜脈血氧含量差值（AVDO2）。觀察治療期間不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2和表3。對照組患者術后發生頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制各1例，觀察組患者發生頭暈、惡心嘔吐各 1例。兩組患者不良反應發生率相當（6.98%比4.55% ，χ2＝0.237，P ＝ 0.626 ＞ 0.05）。

表2 兩組患者臨床指標比較（s，min）

表2 兩組患者臨床指標比較（s，min）

組別對照組（n＝43）觀察組（n＝44）t值P值睜眼時間25.18 ± 6.17 13.05 ± 3.68-11.167 0.000拔管時間46.12 ± 10.04 30.29 ± 8.27-8.035 0.000蘇醒時間96.26 ± 23.18 73.65 ± 20.14-4.860 0.000

3 討論

宮頸癌根治術對Ⅰ～Ⅱ期宮頸癌療效較理想，但手術和術前麻醉均會增加術后并發癥的發生率[5]。腹腔鏡手術是目前治療宮頸癌的首選方法，具有創傷小、術后恢復快的優勢，但術中采用的靜吸復合麻醉方式和麻醉藥物抑制了中樞膽堿能神經系統，從而下調了乙酰膽堿釋放量，致患者出現 POCD[2，6]。婦科腹腔鏡手術 POCD發生率為12.4% ～28.4%，常發生在術后1周內，尤其出現在術后6～12 h[2]。

瑞芬太尼在體內分布容積小、起效快、消除快，長期使用無蓄積，患者恢復自主呼吸快，能保證術后的蘇醒[7]，但可能會通過氧化應激及血流動力學等途徑誘發POCD[2]。天麻素具有抗癲癇、保護神經細胞、抗驚厥、鎮靜等功效，可促進心肌細胞能量代謝，有效治療腦卒中及周圍神經病變[8-9]。本研究結果顯示，觀察組患者睜眼、拔管及蘇醒的時間均明顯短于對照組（P＜0.05），這與馬俊[5]的研究結果一致，說明天麻素聯合瑞芬太尼能有效改善患者的臨床癥狀。認知功能可反映大腦的完整性，排除情緒和精神因素的影響，MMSE評分能有效檢測患者認知功能，可用于宮頸癌根治術后患者認知功能評估[9]。本研究結果顯示，手術和麻醉損傷患者認知功能，但2種方案最終均可使患者康復，而聯合治療方案效果更明顯。δ受體、κ受體和μ受體廣泛分布在中樞神經系統，瑞芬太尼通過影響3種受體而發揮保護腦的作用機制[10]。動物實驗結果顯示，天麻素可通過影響海馬區相關因子的mRNA表達水平，重塑腦外傷大鼠海馬區的神經系統，從而改善大鼠的認知功能[8]。天麻素可透過血腦屏障，平衡大腦皮質興奮與抑制過度現象，增加腦缺血區域的血流量，提高腦部對氧氣的利用率[11]，同時能降低外周血管阻力，改善機體微循環，提高血管擴張的順應性，提高腦神經細胞供血供氧狀態，從而維持腦細胞膜的功能性[8]。本研究結果顯示，手術和麻醉影響腦組織對氧的利用率，但T4時腦代謝指標與T0時差異無統計學意義（P＞0.05），提示2種麻醉藥物均可改善腦組織利用氧的狀態。觀察組患者T1、T2，T3時腦代謝指標的改善情況均明顯優于對照組（P＜0.05），說明聯合用藥方案改善效果突出。兩組患者不良反應發生率均較低且相當（P＞0.05），說明聯合治療方案與單獨使用瑞舒芬太尼的安全性無明顯差異，但具體原因需進一步深入研究。

表3 兩組患者不同時間點觀察指標比較（s）

表3 兩組患者不同時間點觀察指標比較（s）

注：與本組 T0比較， P ＜0.05。

組別T0T1 MMSE評分(分)SjvO2(%)T2T3T4T0T1T2T3T4對照組（n＝43）觀察組（n＝44）t值P值27.12 ±2.51 27.09 ±2.36-0.057 0.954 23.04 ±1.32 23.11 ±1.64 0.219 0.827 24.25 ±1.37 25.02 ±1.39 2.602 0.011 25.86 ±1.34 26.82 ±1.45 3.205 0.002 27.02 ±2.16 27.06 ±2.31 0.083 0.934 59.82 ±5.69 59.68 ±5.53-0.116 0.908 52.04 ±4.16 54.26 ±4.87 2.284 0.025 55.23 ±4.29 57.16 ±4.57 2.030 0.045 56.47 ±4.68 58.19 ±2.73 2.100 0.039 59.71 ±5.07 59.86 ±5.12 0.137 0.891組別 PjvO2(mmHg) rSO2(%)T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4對照組（n＝43）觀察組（n＝44）t值P值37.85 ±4.21 37.92 ±4.18 0.078 0.938 32.05 ±3.14 34.17 ±3.08 3.179 0.002 34.14 ±3.62 35.92 ±3.29 2.401 0.019 35.02 ±3.57 36.81 ±3.16 2.478 0.015 37.81 ±4.09 37.89 ±4.16 0.090 0.928 72.18 ±6.15 72.23 ±6.09 0.038 0.970 61.05 ±5.24 64.17 ±5.38 2.739 0.007 65.43 ±5.86 68.19 ±4.27 2.515 0.014 68.24 ±6.25 71.05 ±3.47 2.600 0.011 72.09 ±6.23 72.35 ±6.19 0.195 0.846組別 CEO2(%) AVDO2(mL ／L)T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4對照組（n＝43）觀察組（n＝44）t值P值35.37 ±3.69 35.32 ±3.57-0.064 0.949 35.17 ±3.28 35.23 ±3.39 0.084 0.933 48.13 ±4.18 44.02 ±4.02-4.675 0.000 43.18 ±4.82 40.27 ±3.96-3.080 0.003 39.87 ±3.27 37.26 ±3.15-3.792 0.000 43.02 ±4.15 43.06 ±4.21 0.045 0.965 51.96 ±4.05 49.21 ±3.97-3.198 0.002 48.21 ±4.03 46.06 ±4.17-2.445 0.017 46.37 ±4.11 44.23 ±4.02-2.455 0.016 43.11 ±3.87 43.17 ±3.65 0.074 0.941

綜上所述，天麻素注射液聯合瑞芬太尼可改善宮頸癌根治術后腦代謝和認知功能，改善預后，且不增加不良反應。