癌痛規(guī)范化病房創(chuàng)建活動(dòng)中臨床藥師作用探討

謝 晨，蔡周權(quán)

（四川省科學(xué)城醫(yī)院藥劑科，四川 綿陽(yáng) 621999）

癌性疼痛（簡(jiǎn)稱(chēng)癌痛）是指由癌癥本身及其相關(guān)性病變和治療過(guò)程中所產(chǎn)生的疼痛[1-2]。疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的臨床癥狀，約70%的患者未能接受規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療[1]。臨床藥師作為臨床治療團(tuán)隊(duì)的一員，參與癌痛治療已成為必然趨勢(shì)[3-4]。2017年，我院?jiǎn)?dòng)規(guī)范化癌痛治療病房建設(shè)項(xiàng)目，臨床藥師是重要成員。現(xiàn)主要從規(guī)范麻醉藥品管理、癌痛規(guī)范化治療、癌痛患者用藥教育3個(gè)方面開(kāi)展工作，探討臨床藥師在其中如何發(fā)揮重要作用，為癌痛患者提供更全面的藥學(xué)服務(wù)。

1 規(guī)范麻醉藥品管理

為了避免麻醉藥品濫用和流弊，保證臨床和科研的合理需求，必須對(duì)麻醉藥品實(shí)行嚴(yán)格管制[5-6]。調(diào)查結(jié)果顯示，我院對(duì)麻醉藥品管理要求很?chē)?yán)格且規(guī)范，但存在麻醉藥品醫(yī)療消耗量低、用藥結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)狀，主要體現(xiàn)在麻醉藥品品種及規(guī)格不齊全，部分醫(yī)務(wù)人員缺乏關(guān)于某品種的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，如其基本不使用甚至建議不配備嗎啡即釋片，且患者對(duì)藥物依賴(lài)性存在恐懼心理。為了改變這一現(xiàn)狀，除了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的麻醉藥品規(guī)范應(yīng)用培訓(xùn)外，臨床藥師還應(yīng)利用專(zhuān)業(yè)知識(shí)積極參與麻醉藥品的規(guī)范管理，通過(guò)信息化管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)掌握麻醉藥品種類(lèi)、規(guī)格及劑型以滿(mǎn)足臨床需求，麻醉藥品處方必須定期檢查，以保證患者的使用劑量符合《處方管理辦法》的規(guī)定；需監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)中麻醉藥品的流通過(guò)程，以確保遵守國(guó)家相關(guān)規(guī)章制度，有效監(jiān)測(cè)麻醉藥品使用情況。通過(guò)規(guī)范管理，注射液數(shù)量明顯減少，口服片劑用量大幅度增加，麻醉藥品種類(lèi)及使用更加合理。詳見(jiàn)圖1。

定期隨訪使用麻醉藥品的住院及門(mén)診患者是一種監(jiān)督麻醉藥品使用情況和流向的有效手段。目前對(duì)跨院或跨局域網(wǎng)麻醉藥品使用缺乏有效統(tǒng)計(jì)手段，僅有部分省區(qū)開(kāi)展了相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)建設(shè)[7-8]。

2 參與癌痛規(guī)范化治療

癌痛全面評(píng)估、個(gè)體差異性治療、合理用藥是癌痛規(guī)范化治療的主要工作內(nèi)容。臨床藥師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注合理用藥，做好藥物治療的癌痛評(píng)估，參與治療方案的制訂，在藥理學(xué)、藥物治療學(xué)、藥品不良反應(yīng)及相互作用等方面給治療團(tuán)隊(duì)提供專(zhuān)業(yè)建議。

創(chuàng)建初期調(diào)研分析了我院麻醉藥品使用情況，結(jié)果顯示，腫瘤科2016年全年嗎啡注射液和布桂嗪注射液用量很大，分別為731支（占全院的90%）和189支（占全院的25%），芬太尼透皮貼用量也較大，為330貼（占全院的60%），因癌痛患者絕大部分屬于慢性疼痛，按世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯鎮(zhèn)痛指南及2011版癌痛診療規(guī)范[4]規(guī)定，給藥方式首選口服，其次才考慮其他給藥方式。阿片類(lèi)藥物需滴定才能達(dá)到滿(mǎn)意的止痛效果，而部分醫(yī)師醫(yī)囑中無(wú)滴定標(biāo)注；出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)應(yīng)給予速效嗎啡片而非注射液，腫瘤科因無(wú)速效嗎啡片而未用；疼痛增加應(yīng)考慮第2天繼續(xù)按比例追加緩釋片劑量，長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)多于臨時(shí)醫(yī)囑，以減少醫(yī)師和護(hù)士工作量，提高患者依從性。

圖1 腫瘤科麻醉藥品使用情況統(tǒng)計(jì)直方圖

2016年，腫瘤科不合格醫(yī)囑中，處理爆發(fā)疼痛時(shí)首選注射液（26%）、更換癌痛用藥未滴定（24%）、未首選口服藥（17%）共占不合格醫(yī)囑總數(shù)的67%，這些不合格問(wèn)題主要體現(xiàn)在醫(yī)師對(duì)藥物認(rèn)識(shí)不清楚。

針對(duì)上述問(wèn)題，2017年2月，臨床藥師進(jìn)行了針對(duì)性的藥物知識(shí)培訓(xùn)，重點(diǎn)介紹了WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則、癌痛診療藥物規(guī)范及麻醉藥品使用規(guī)范，針對(duì)調(diào)研分析過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了交流；并由科室主任組織對(duì)今后的使用要求和管理機(jī)制進(jìn)行了說(shuō)明。為了進(jìn)一步了解臨床用藥，臨床藥師可參加醫(yī)師查房及組織藥學(xué)查房；同時(shí)，必須堅(jiān)持參與患者癌痛評(píng)估及制訂治療方案；及時(shí)掌握不良反應(yīng)處理情況、調(diào)整治療方案等；進(jìn)一步需要臨床藥師具備過(guò)硬的知識(shí)和判斷識(shí)別潛在的藥學(xué)問(wèn)題，及時(shí)向醫(yī)師提供藥學(xué)見(jiàn)解，特別需要第一時(shí)間反饋患者的藥物反應(yīng)；治療過(guò)程中如碰到疑難病例或特殊病例，應(yīng)針對(duì)性地分析藥物效應(yīng)學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物相互作用、配伍禁忌等，書(shū)寫(xiě)藥歷；為促進(jìn)癌痛用藥進(jìn)一步規(guī)范化，臨床藥師每月抽查并點(diǎn)評(píng)腫瘤科住院醫(yī)囑癌痛用藥情況；重點(diǎn)關(guān)注藥品使用的規(guī)范性及合理性，發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)囑必須及時(shí)干預(yù)，同時(shí)把點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)師及其科室。

2017年3月后，我院腫瘤科嗎啡注射液等注射劑的用量明顯減少，并維持在很低的使用量（見(jiàn)圖2）；緩釋劑型使用量占癌痛治療藥品80%的合理范圍，說(shuō)明通過(guò)用藥培訓(xùn)和交流，新型鎮(zhèn)痛藥品較高的生物利用度和穩(wěn)定性得到了醫(yī)師和患者的認(rèn)可。隨機(jī)抽查，合理用藥醫(yī)囑明顯增多（見(jiàn)圖3），充分說(shuō)明臨床藥師在藥物使用及治療方案制訂過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。

圖2 2017年我院腫瘤科麻醉藥品使用情況

圖3 2017年我院腫瘤科醫(yī)囑分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 用藥教育

用藥教育在許多國(guó)家是臨床藥師工作的考核指標(biāo)之一。GAGNON等[5]的研究表明，接受臨床用藥教育后，患者疼痛評(píng)分平均降低0.5分，不良反應(yīng)發(fā)生率降低50%，疼痛治療滿(mǎn)意度明顯上升，甚至可使疼痛評(píng)分平均降低1分[5]。癌痛患者相比于普通疾病患者治療過(guò)程中需面對(duì)各種并發(fā)癥和極大的心理壓力，難免會(huì)產(chǎn)生負(fù)面情緒，并對(duì)藥物產(chǎn)生過(guò)于依賴(lài)或排斥心理，癌痛患者的用藥教育就顯得非常重要。如何做好癌痛患者的用藥教育？首先，藥師要加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，熟練掌握藥物相關(guān)知識(shí)，特別是腫瘤科常用藥的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，如麻醉藥品的藥物成分、適應(yīng)證、合理的用法用量、臨床可用的最大劑量、可能的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施、藥物禁忌等。其次，要做到熱情、積極、主動(dòng)地同患者交流；學(xué)會(huì)通過(guò)日常查房了解情況，面對(duì)不同性格和文化層次的患者要采取不同的交流方式；碰到急躁、排斥心理強(qiáng)的患者要做好記錄，及時(shí)與醫(yī)師、護(hù)士交流，保證用藥教育相關(guān)內(nèi)容一致，避免患者過(guò)度解讀造成誤解。另外，還要及時(shí)處理患者用藥期間的不良反應(yīng)，針對(duì)首次就診并已確定化療方案的患者，臨床藥師應(yīng)告知化療可能發(fā)生的不良反應(yīng)，應(yīng)采取哪些措施避免或降低，讓患者有心理準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)要立即告知醫(yī)師或臨床藥師對(duì)癥治療。同時(shí)藥師要關(guān)注一些延遲發(fā)生的不良反應(yīng)，化療后的患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)下降，要做好使用升白細(xì)胞的藥物準(zhǔn)備，最好書(shū)面告知患者用法、用量、注意事項(xiàng)等，特別是針對(duì)依從性較差的患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)不按時(shí)服藥的可能后果，特殊情況可告知家屬，讓其督促患者按時(shí)、按量服藥。藥物教育加強(qiáng)了藥師和患者之間的溝通，能更好地發(fā)揮藥學(xué)專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，可提高患者用藥依從性，保證用藥安全、有效。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，為讓越來(lái)越多的癌痛患者得到規(guī)范化治療，創(chuàng)建更多規(guī)范化病房是有效的解決舉措，并讓示范病房起到示范作用。臨床藥師是癌痛治療團(tuán)隊(duì)中的重要成員，關(guān)系到全院癌痛患者麻醉藥品的規(guī)范使用，在創(chuàng)建癌痛規(guī)范化示范病房的活動(dòng)中，必須發(fā)揮其重要作用；同時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員和臨床藥師目標(biāo)一致，都是為了保障癌痛臨床治療過(guò)程中用藥合理，規(guī)范化管理麻醉藥品。臨床藥師積極參與癌痛規(guī)范化病房創(chuàng)建，不僅能給癌痛治療團(tuán)隊(duì)在藥理學(xué)、藥物治療學(xué)等方面提供專(zhuān)業(yè)建議，讓社會(huì)認(rèn)可臨床藥師的工作及充分發(fā)揮其專(zhuān)業(yè)作用；同時(shí)，創(chuàng)建活動(dòng)中的相關(guān)方法及成果可被其他專(zhuān)業(yè)臨床藥師借鑒，相互促進(jìn)，共同成長(zhǎng)。