腹腔鏡手術(shù)治療老年上消化道穿孔的療效分析

王襄瑜　曾長(zhǎng)青　鄭羽　池良杰　許超　陳鴻源　夏浩沄　吳健生

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療老年上消化道穿孔的療效。 方法 回顧性分析2017年1月～ 2018年12月福建省立醫(yī)院收治的老年上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)患者70例，其中35例腹腔鏡手術(shù)者為腹腔鏡組，35例開放手術(shù)者為開放組，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中合并臟器損傷情況、術(shù)后首次下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥使用情況以及術(shù)后并發(fā)癥之間的差異。 結(jié)果 腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中合并臟器損傷方面與開放組均無明顯差異，而在術(shù)后首次下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)方面均顯著優(yōu)于開放組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后并發(fā)癥方面腹腔鏡組切口感染率（1例，2.86%）明顯低于開放組（7例，20.00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而其他并發(fā)癥包括肺部感染、腸梗阻、腹腔積液（感染）等方面，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于老年患者，不增加手術(shù)時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，療效好，應(yīng)優(yōu)先選擇。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;老年患者;上消化道穿孔;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R656? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）35-0062-03

Analysis of efficacy of laparoscopic surgery in elderly patients with upper gastrointestinal tract perforation

WANG Xiangyu? ?ZENG Changqing? ?ZHENG Yu? ?CHI Liangjie? ?XU Chao? ?CHEN Hongyuan? ?XIA Haoyun

WU Jiansheng

Gastrointestinal Surgery Department， Fujian Provincial Hospital， Shengli Clinical Medical College of Fujian Medical University， Fuzhou? ?350001， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy of laparoscopic surgery in elderly patients with upper gastrointestinal tract perforation. Methods Retrospective analysis of 70 elderly patients with upper gastrointestinal tract perforation repair treated in Fujian Provincial Hospital from January 2017 to December 2018 was conducted， among which 35 patients with laparoscopic surgery were included in the laparoscope group and 35 patients with open surgery were included in the open group. The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative visceral organ injury， postoperative first time of getting out of bed， recovery time of gastrointestinal function， hospital stay， using of analgesics and postoperative complications in the two groups were compared. Results There was no significant difference in the operation time， intraoperative blood loss and intraoperative visceral organ injury between the laparoscope group and the open group， whereas the postoperative first time of getting out of bed， recovery time of gastrointestinal function， hospital stay and using of analgesics in the laparoscope group were all better than those in the open group， with statistically significant differences（P<0.05）. In terms of postoperative complications， the infection rate of incision in the laparoscope group （1 patient， 2.86%） was significantly lower than that in the open group（7 patients， 20.00%）， with statistically significant differences（P<0.05）， whereas there was no statistically significant difference in other complications including pulmonary infection， intestinal obstruction， abdominal effusion（infection） between the two groups. Conclusion Laparoscopic upper gastrointestinal tract perforation repair applied in the elderly patients will not increase the operation time and perioperative complications， and has the advantages of small trauma， less postoperative pain， rapid recovery and good efficacy， which should be a priority.

[Key words] Laparoscope; Elderly patients; Upper gastrointestinal tract perforation; Complication

上消化道穿孔是臨床常見的急腹癥之一，大部分病因是上消化道潰瘍，如今對(duì)其診斷并不困難[1]，而老年患者為特殊的一類病患人群，其對(duì)疼痛的感知遲鈍、腹肌薄弱、防御功能減退，且多存在心肺基礎(chǔ)疾病，其病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。手術(shù)治療對(duì)于上消化道穿孔療效確切，目前，腹腔鏡下進(jìn)行上消化道穿孔修補(bǔ)已經(jīng)普及[3]，而老年患者方面的報(bào)道較少。本研究通過回顧性分析我院收治的35例腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)老年患者的病例資料，對(duì)比同期35例老年患者開放穿孔修補(bǔ)術(shù)，評(píng)估腹腔鏡應(yīng)用于老年消化道穿孔患者的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月期間福建省立醫(yī)院收治的腹腔鏡上消化道穿孔術(shù)老年患者35例及同期收治的開放消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)老年患者35例為研究對(duì)象。所有患者術(shù)前均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查（立位腹平片、腹部CT或腹部彩超）及診斷性腹腔穿刺確診。其中腹腔鏡組，男30例，女5例，年齡60～83歲，平均（68.91±6.18）歲，包括胃穿孔3例，十二指腸球部穿孔32例，穿孔時(shí)間2～45 h，中位時(shí)間27 h;開放組35例，其中男28例，女7例，年齡63～81歲，平均（70.69±5.48）歲，包括胃穿孔6例，十二指腸球部穿孔29例，穿孔時(shí)間3～40 h，中位時(shí)間28 h。術(shù)前合并癥包括糖尿病、心肺基礎(chǔ)疾病、感染性休克等，腹腔鏡組7例，開放組9例。兩組臨床資料相比差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

所有患者均在氣管插管全麻下完成手術(shù)。腹腔鏡組：臍下穿孔建立氣腹（10～13 mmHg）后置觀察孔，進(jìn)腹腔鏡探查，根據(jù)腹腔膿液顏色、膿苔聚集位置初步判斷穿孔位置后置操作孔;吸除腹腔內(nèi)膿液，找到穿孔部位，沿縱軸橫向縫合修補(bǔ)，對(duì)疑癌者修補(bǔ)前需取潰邊組織送檢病理;生理鹽水沖洗腹腔至清亮，大網(wǎng)膜組織覆蓋固定于穿孔修補(bǔ)處，常規(guī)放置腹腔引流。開放組：取上腹正中切口，置切口保護(hù)圈，吸除腹腔內(nèi)膿液，找到穿孔部位，修補(bǔ)方法大致同腹腔鏡組。兩組術(shù)后均禁食、胃腸減壓、抗感染及抗?jié)冎委煛?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、合并臟器損傷情況，術(shù)后觀察指標(biāo)包括：術(shù)后首次下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況比較

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間60～230 min，中位時(shí)間115 min，術(shù)中出血量5～100 mL，中位出血量28 mL，術(shù)中合并臟器損傷3例，其中脾臟損傷1例、小腸漿膜損傷1例、胃漿膜損傷1例;開放組手術(shù)時(shí)間60～250 min，中位時(shí)間110 min，術(shù)中出血量5～100 mL，中位出血量36 mL，術(shù)中合并臟器損傷5例，其中脾臟損傷2例、肝臟損傷1例、胃漿膜損傷2例。兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

患者均順利恢復(fù)出院，無死亡病例，活檢病例術(shù)后病理回報(bào)均無腫瘤性病變。腹腔鏡組首次下床時(shí)間9～120 h，中位時(shí)間36 h，開放組16～130 h，中位時(shí)間57 h;胃腸功能恢復(fù)時(shí)間腹腔鏡組8～50 h，中位時(shí)間27 h，開放組20～72 h，中位時(shí)間47 h;住院時(shí)間腹腔鏡組7～21 d，中位時(shí)間12 d，開放組7～23 d，中位時(shí)間15 d;術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用腹腔鏡組0～10 次，中位次數(shù)3次，開放組0～14 次，中位次數(shù)6次;兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后并發(fā)癥方面，腹腔鏡組切口感染1例，明顯低于開放組7例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;肺部感染腹腔鏡組5例、開放組8例，腸梗阻腹腔鏡組6例、開放組7例，腹腔積液（感染）腹腔鏡組4例、開放組3例，其他并發(fā)癥包括腹腔鏡組心肌梗死1例、腦梗死1例，開放組心肌梗死2例、下肢深靜脈血栓1例，均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，兩組對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 討論

急性上消化道穿孔是臨床上常見的外科急腹癥之一，患者起病急、病情重、進(jìn)展快，穿孔后具有強(qiáng)烈刺激性的消化液和食物溢入腹腔，可引起化學(xué)性腹膜炎，致腹部刀絞般劇烈疼痛，加之大量消化液丟失于腹腔，患者可出現(xiàn)臉色蒼白、冷汗乏力、四肢冰冷、脈搏加快等癥狀，后繼發(fā)感染導(dǎo)致細(xì)菌性腹膜炎，出現(xiàn)嚴(yán)重感染，病情變化快，部分患者可出現(xiàn)休克癥狀[4，5]。急性穿孔多見于胃及十二指腸潰瘍穿孔，而后者的發(fā)病率要高于前者。該病多發(fā)生于青年人群，具有季節(jié)性，冬季發(fā)生者最多，飲食不合理，食用大量肉類、油炸食品或暴飲暴食，以及情緒變化、睡眠無規(guī)律等均可增加上消化道穿孔的發(fā)生率[6]。而近年來，60歲以上老年人上消化道穿孔的發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢(shì)。因老年人抵抗力低、基礎(chǔ)疾病多，病情往往進(jìn)展快、預(yù)后差[7，8]，及時(shí)的診斷與治療尤為重要，又因老年人敏感性低，診斷常較青年人困難。

腹腔鏡作為目前微創(chuàng)外科主要的手術(shù)途徑，其具有探查全面、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用于急腹癥同樣具有較好的治療效果而逐漸被認(rèn)可[9-11]。然而有別于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)過程中持續(xù)氣腹壓力以及全程器械操作而非手觸操作，其應(yīng)用于老年患者目前仍存在爭(zhēng)議[12，13]。目前部分研究顯示，腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于老年人是安全有效的[14-17]，其具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）探查全面，對(duì)于術(shù)前無法明確診斷的老年急腹癥患者，腹腔鏡探查既是診斷方法，也是治療手段，可避免誤診及漏診;（2）切口小，切口感染率低;（3）操作范圍廣，上至膈下、下至盆底，腹腔鏡下均可進(jìn)行操作，穿孔修補(bǔ)后對(duì)脾窩、肝腎隱窩、腸袢間、盆腔等位置可使用大量溫生理鹽水進(jìn)行沖洗，阻斷腹腔感染的吸收，并于直視下放置引流管，保證術(shù)后確切引流，減少術(shù)后腹腔膿腫、腸粘連的發(fā)生。本研究中，腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中臟器損傷方面與開放組無明顯差異，同時(shí)術(shù)后肺部感染、腸梗阻、腹腔積液（感染）等并發(fā)癥方面同樣與開放組無明顯差異，說明腹腔鏡應(yīng)用于老年患者上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)是安全的;而術(shù)后首次下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)以及切口感染方面，腹腔鏡組明顯優(yōu)于開放組，說明其療效優(yōu)于開放組。同時(shí)，我們對(duì)上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)有以下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）為避免將后壁組織縫合，可在進(jìn)針后由穿孔處出針，再縫合至潰瘍對(duì)側(cè);（2）潰瘍組織水腫，容易被切割，因此可選用2-0可吸收線進(jìn)行縫合，縫合邊距離穿孔至少0.5 cm，甚至1 cm以上，先收緊縫線再進(jìn)行打結(jié)，打結(jié)均勻力度適中;（3）通常橫向8字縫合一針即可，效果不佳者可橫向加縫;（4）重視腹腔沖洗，若感染嚴(yán)重，于修補(bǔ)前可進(jìn)行適當(dāng)腹腔沖洗，以阻斷炎性物質(zhì)吸收;（5）充分放置引流，避開重要臟器及腸襻間，術(shù)后無引流盡早拔除。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)具有痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 應(yīng)用于老年患者同樣具有良好的治療效果及安全性，在臨床上可優(yōu)先選擇。

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（收稿日期：2019-10-09）