改良四面二次注射加縫扎術治療直腸內脫垂的療效觀察

陳瑩璐 毛敏 鐘傳篪 徐月(通訊作者)

（重慶市中醫院肛腸科 重慶 400021）

自2007年采用四面二次注射加直腸黏膜間斷縱行縫扎術治療直腸內脫垂，取得較好療效。為了進一步提高治療效果，便于基層醫務人員掌握并推廣應用，將原有手術方式進行改良取得較好療效，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月—2017年12月重慶市中醫院收治的直腸內脫垂患者84例，隨機分為兩組各42例。觀察組男性20例，女性22例，年齡46～67歲，平均（55.46±2.51）歲，病程（6.80±2.19）年。對照組男性19例，女性23例，年齡46～70歲，平均（57.20±2.58）歲，病程（7.46±2.83）年。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）全部病例符合羅馬Ⅲ便秘診斷標準[2]。（2）術前排糞造影檢查提示：直腸黏膜內脫垂。患者表現有不同程度的排便障礙癥狀：排便梗阻感、排便費時費力、肛門墜脹感、排便不盡感、大便次數增多、需用瀉劑或灌腸輔助排便等。直腸指診：直腸黏膜松弛或有直腸腔擴大。肛門鏡檢查：直腸黏膜松弛堆積。排除結腸慢傳輸型便秘、便秘型腸易激綜合征者和嚴重心理疾病患者。

1.3 排除標準

（1）不符合納入標準者；（2）合并有其他影響便秘的嚴重病癥，如結腸慢傳輸型便秘等；（3）嚴重心理疾病患者；（4）患有心血管、肺、肝、腎等重要器官疾病及血液系統疾病者；（5）合并腸道感染性疾病，如潰瘍性結腸炎、克羅恩病者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組：麻醉起效后，采用右臥位，嚴格消毒，松弛肛門，將針分別刺進截石位3、6、9、12點松弛的直腸下段黏膜下層，點狀注射利多卡因1∶1稀釋后消痔靈，呈寬1.5～2cm柱狀區，分次進針達到高位，注射藥物形成腸壁上的四條柱狀注射區，每側注射藥物量為5～10ml。用組織鉗夾持在齒線上方1cm處截石位—3、9、12點直腸黏膜根部，再用彎鉗縱行夾住松弛的黏膜，用可吸收線對松弛黏膜進行連續縫扎。第二次注射方法在1周后進行，開始與第1次注射時相同，在4個位置上對直腸黏膜下層進行點狀注射利多卡因1∶1稀釋后消痔靈，形成腸壁上的四條柱狀注射區再在肛門后正中，距肛門2cm處進針，并在左手食指的引導下到達直腸后間隙高位注射利多卡因1∶1稀釋后消痔靈約10ml。術畢紗布外貼肛門。二次手術后均采用禁食3天、預防性抗感染治療、營養支持治療等常規術后治療。

1.4.2 對照組：采用TST治療。

1.5 觀察指標

（1）療效性指標觀測：顯效率、半年復發率、排糞造影等檢查結果；臨床癥狀及體征，如肛門墜脹、排便不盡感、排便困難等。（2）安全性指標（術中、術后的并發癥及不良反應等）觀察：手術時間、術中出血量、肛門失禁、肛周直腸間隙膿腫、發熱、肛門墜脹、尿潴留等。（3）衛生經濟學指標：醫療費用（住院診療費、藥品費、材料費）。

1.6 療效標準

顯效：排便正常，自覺癥狀消失，排糞造影示直腸黏膜內脫垂消失。有效：排便基本正常，排便2～3d一次，自覺癥狀明顯改善，排糞造影示術前術后直腸黏膜脫垂有明顯改善。無效：排便次數和自覺癥狀無明顯改善，排糞造影示術前術后直腸黏膜脫垂無明顯改善。

1.7 統計學方法

2.結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組42例，顯效30例，有效9例，總有效率 92.9%；對照組42例，顯效20例，有效15例，總有效率 83.3%。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組臨床療效優于對照組臨床療效，見表1。

表1 兩組術后療效比較 [n（%）]

2.2 兩組手術操作時間、術中出血量比較

治療組手術操作時間（兩次手術時間總和）為 （55.74±8.41）min，對照組手術操作時間為（57.19±3.26）min，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組術中出血量為（21.24±6.86）ml，對照組術中出血量為（33.97±9.52）ml，兩組比較有統計學意義（P＜0.05）。治療組住院費用為（5379.40±271.25）元，對照組住院費用為（11053.51±353.86）元。治療組與對照組比較手術操作時間無明顯差異。術中出血量治療組較對照組少。治療組較對照組住院費用便宜。其中治療組手術時間、出血量是兩次手術的總計，見表2。

表2 兩組手術時間、住院費用及出血量比較（±s）

表2 兩組手術時間、住院費用及出血量比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（ml） 住院費用（元）治療組 42 55.74±8.41 21.24±6.86 5379.40±271.25對照組 42 57.19±3.26 33.97±9.52 11053.51±353.86 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術后半年復發率比較

治療組術后半年復發率為9.52%，對照組術后半年復發率為16.67%，兩組比較有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后半年內復發情況比較 （例）

2.4 并發癥發生率比較

兩組均無肛門失禁、吻合口狹窄、直腸壁內及周圍膿腫等并發癥發生。

3.討論

直腸脫垂為肛腸科較為治療難度較大的疾病，國外發病率為0.4%～2.1%，國內的發病率為0.4%～1.9%，并且呈逐年上升趨勢[3]。直腸內脫垂的病因是多方面的，與解剖學因素、慢性腹壓增加、盆底軟組織缺陷以及其他因素如衰老、低雌激素、肥胖、嗜煙、手術史等也與脫垂有關。該病相當于中醫“脫肛”范疇，老年人氣血衰退，中氣不足，或婦女分娩用力耗氣，氣血虧損，以及慢性瀉痢，長期咳嗽均易致氣虛下陷，固攝失司，以致脫出。直腸內脫垂的手術方法分經腹和經肛門兩類。雖然采用經腹直腸固定術治療直腸脫垂后解剖糾正效果很好，但術后便秘增加1倍，提示手術操作本身可能存在影響直腸排空的因素。我科自2007年采用“四面二次注射加直腸黏膜間斷縱行縫扎術”這種中西醫結合的手術方式運用注射術通過藥物致炎作用使直腸黏膜與肌層間，直腸與周圍組織之間產生纖維化而粘連固定直腸黏膜和直腸，而且采用直腸黏膜間斷縫扎直接消除直腸黏膜的松弛過剩，恢復腸壁解剖結構，而且由于可吸收線的貫穿縫合，能使保留的黏膜與肌層粘連，能有效地鞏固遠期療效，加固了局部的支持結構。兩種術式配合使用產生協同作用，加強固定，增強了療效。為了進一步提高治療效果，便于基層醫務人員掌握并推廣應用，將原有手術方式進行改良。將直腸黏膜下的柱狀注射改為點狀注射呈柱狀排列，避免了硬化劑注射濃度過高而產生壞死或者感染，提高手術的安全性。黏膜的縱形縫扎改為連續縫合，使操作難度降低，加固黏膜的效果更佳。

綜上，對于直腸內脫垂的治療，改良四面二次注射加縫扎術是一種安全有效，操作簡便，價格低廉，既對患者醫源性損傷小，又有較好療效，便于廣大基層醫院運用的方法。