全身麻醉復合硬膜外阻滯的麻醉方式在老年結直腸癌行腹腔鏡手術患者中應用效果

占霖森，蘭允平，黃莉，王建，張云鋒

(浙江衢州市人民醫院麻醉科，324000)

結直腸癌屬于消化道惡性腫瘤的一種，具有較高的發病率[1]。手術是治療該病的常用方式，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術也逐漸在該病患者中得到廣泛應用，促使腹腔鏡直腸癌手術為治療該病較為常用的一種手術方式，并取得了一定的效果[2]。但該手術方式需取患者截石頭低位，對患者呼吸循環系統的影響較大，且麻醉監測難度較高、風險較高。因此，做好對該病患者麻醉干預的重視非常重要[3]。本研究以全身麻醉復合硬膜外阻滯的麻醉方式對老年結直腸癌行腹腔鏡手術患者進行干預，并對其應用效果進行了分析，探討該方式的麻醉效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月到2018年1月我院收治的老年結直腸癌患者88例?；颊呔懈骨荤R手術治療。按照隨機數字表法分組，對照組44例，其中男25例，女19例，年齡范圍41～72歲，年齡(51.3±5.3)歲；觀察組44例，其中男27例，女17例，42～75歲，年齡(52.5±5.3)歲。本研究經我院倫理委員會通過，兩組基本資料具有同質性(P>0.05)，可對比。

1.2 納入與排除標準[4-5]納入標準：(1)患者均經手術或常規結腸鏡活檢后病理確診；(2)患者均知情同意，自愿參與研究，簽署知情同意書；(3)患者均意識清醒，無精神疾病，可配合本次研究；(4)患者均對本次研究耐受。排除標準：(1)不愿參與研究者或中途退出研究者；(2)因伴有精神疾病或意識障礙不能配合研究者；(3)臨床資料不全者；(4)合并有脊柱疾病或凝血疾病者；(5)合并有嚴重腦血管疾病、消化道潰瘍疾病者；(6)對本次研究不耐受者。

1.3 方法 兩組患者均行腹腔鏡手術治療。

觀察組：采用全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉，具體方法為：于患者T11-T12椎間隙穿刺，并于硬膜外用藥，以2%利多卡因(上海禾豐制藥有限公司生產)3 mL為實驗量，5 min后追加5～8 mL 0.75%左布比卡因(江蘇奧賽康藥業股份有限公司生產)，麻醉平面控制在T6-12,待麻醉平面出現后，行全身麻醉有道，給予患者丙泊酚(河北一品制藥股份有限公司生產)1～2 mg/kg，羅庫溴銨(福安藥業集團慶余堂制藥有限公司生產)0.5～1.5 mg/kg、芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司)3～5 μg/kg靜脈注射治療，注射完畢后1～2 min，給予患者氣管插管處理；術中，每小時給予患者硬膜外追加用藥4～5 mL 0.75%左布比卡因，然后以微泵給予患者丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1靜脈輸注治療，并間斷注入芬太尼及維庫溴銨，以維持肌松及鎮痛效果。

對照組：行全身麻醉，即給予患者靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg，羅庫溴銨0.5～1.5 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg治療，注射完畢后1～2 min行氣管插管處理，以微泵給予患者丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1靜脈輸注治療，并間斷注入芬太尼及維庫溴銨，以維持肌松及鎮痛效果。

1.4 觀察指標 (1)兩組患者的鎮痛與肌松效果；(2)兩組患者不同時間點血流動力學變化情況，包括心率(HR)及平均動脈壓(MAP)，包括麻醉前、氣腹前10 min、氣腹后10 min、術后放氣后5 min；(3)對比兩組患者術后拔管時間及睜眼時間。

1.5 判定標準 優：肌松效果滿意，阻滯完善，無需其他輔助藥物；良：肌松較滿意，可見輕度不適感，需輔以其他藥物；差：肌松效果不滿意，可見明顯不適及疼痛感，需行其他麻醉輔助[6]。

1.6 統計學處理 采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據。計量資料的兩組比較，行成組t檢驗；重復觀測資料比較，行重復測量方差分析。其他計數資料(肌松鎮痛優良率等)行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛肌松效果比較 觀察組患者鎮痛肌松優良率為93.3%，明顯高于對照組的77.3%，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者鎮痛肌松效果比較[例(%)]

2.2 心率和血壓的比較 各指標組間、時間點比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者氣腹前10 min及氣腹后10 min比較，組間差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學變化情況比較

2.3 術后拔管時間及睜眼時間比較 觀察組患者術后拔管時間及睜眼時間均明顯短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后拔管時間及睜眼時間比較

3 討論

結直腸癌屬于消化道惡性腫瘤的一種，其發生率較高，約占據了胃腸道腫瘤的第2位[7]。其多發生于直腸及直腸與乙狀結腸的交界部為，約占60%[8]。該病患者多以年齡大于40歲的中老年人為主，且男性發生率明顯高于女性[9]。發病初期患者通常無明顯臨床癥狀，但隨著病情的發展及腫塊的增大，受重力侵蝕的影響，腸黏膜極易受腫塊異物性刺激而促使分泌物增多，導致排便時可見部分黏液排出；且隨著腫塊的增大、分泌物的增加，患者排氣或突然咳嗽時也可見黏液自肛門流出，部分患者甚至還可見明顯的直腸刺激癥狀，排便次數明顯增多，糞便性質改變，嚴重威脅患者健康及生活質量[10-11]。手術是臨床上治療該病的常用方式，近些年來，隨著微創技術的發展及腹腔鏡技術的不斷改進，結直腸癌腹腔鏡手術逐漸得到廣泛應用，該手術方式因具有手術創傷小、術后恢復快、并發癥少等特點而逐漸獲得認可[12-13]。

人工二氧化碳氣腹為腹腔鏡手術過程中非常重要的一個環節，但氣腹極易對病患的呼吸循環情況造成不良影響，且易增加患者的不適感[14]。隨著腹內壓的升高，腹腔內臟器逐漸受壓，從而可促使下腔靜脈及臟器中的血回流至中心靜脈，促使患者回心血流量及心臟前負荷、心輸出量等增加，進而極易導致患者血壓明顯升高。而在患者腹腔內壓力超過20 mm Hg時，患者下腔靜脈及臟器中的血回流則明顯減少，患者血壓水平在可出現明顯下降現象。腹內壓的升高也可在一定程度上促使胸腔內壓力上升，導致平均氣道壓力升高、左室每搏輸出量降低。且二氧化碳氣腹的建立還可增加周圍血管阻力；且二氧化碳氣腹的建立還可促使兒茶酚胺、血管加壓素等系統處理興奮狀態，進而極易造成外周血管阻力明顯上升[15]。加之老年人血管壁硬化，其壓力感受器反應相對較差，a-腎上腺素受體在應激反應時活性明顯升高，從而極易引發血壓上升現象。有研究顯示術中血壓升高極易引發術后心血管系統并發癥，對患者預后的影響極大[16]。因此，為確?；颊邍g期安全、改善患者預后，給予患者結直腸癌腹腔鏡手術治療時需合理的選擇麻醉方式。

以往，臨床上通常將全身麻醉作為結直腸癌腹腔鏡手術的常用麻醉方式，但單純的全身麻醉通常只能對大腦皮層、邊緣系統、下丘腦針對大腦皮層反射效應等進行抑制，難以完全有效的將手術區域的破壞性刺激向交感神經中樞的傳遞徹底阻斷，從而極易因交感腎上腺髓質體系興奮而導致患者出現心率增快、血壓升高等現象[17]。且單純全身麻醉還具有用藥量大、代謝過程緩慢、蘇醒時間長等不足之處，而蘇醒時間的延長還可能會對老年患者的康復造成不利影響。因此，臨床上仍需探究更加安全、合理的麻醉方式[18-19]。硬膜外阻滯麻醉為目前臨床上較為常用的一種麻醉方式，其在阻斷破壞性刺激傳入交感神經中樞、抑制應激反應發生方面可發揮積極作用，且可阻滯交感傳出神經，可發揮良好的麻醉效果[20-22]。但由于老年患者的重要臟器儲備能力下降，且代償功能相對較差，臟器對藥物的轉化率及消除率也相對較低，故而，一旦出現阻滯不全現象，還需需及時輔以靜脈用藥，以盡可能的提高麻醉的安全性。另外，由于老年患者機體各項功能下降，其血管活性物質產生量也相應的減少，進而極易對其血液流變學的穩定性造成影響，促使其循環代償能力降低。而將全身麻醉與硬膜外阻滯麻醉聯合應用于該類患者的手術治療中，則可在一定程度上促使患者血管擴張，并可降低外周阻力，有利于改善患者血壓及心率情況；且全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉還可在一定程度上對交感神經的沖動傳導進行阻斷，從而可阻滯疼痛傳入途徑，有利于減輕疼痛刺激的傳入，減輕患者不適感[20]；且兩種麻醉方式聯合使用還可有效的對氣腹產生的應激反應及循環改變進行調控，對維持患者血流動力學穩定，促進患者術后恢復有重要幫助，故而更適合老年腹腔鏡結直腸癌手術患者使用。

本研究結果顯示，觀察組患者鎮痛肌松優良率為93.3%，明顯高于對照組的77.3%，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者麻醉前及術后放氣后5 min，對比HR及MAP差異無統計學意義(P>0.05)，但氣腹前10 min及氣腹后10 min比較，組間差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者術后拔管時間及睜眼時間均明顯短于對照組(P<0.05)；表明采用全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉方式對老年結直腸癌腹腔鏡手術患者進行麻醉可顯著提高麻醉效果，減少應激反應。