手法聯合鹽酸氨基葡萄糖治療膝骨關節炎臨床觀察

馬碧濤，褚立希，金立倫，滕蔚然，吳 敏

(1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院中醫科，上海 200092；2.上海中醫藥大學康復醫學院，上海 201203)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床常見病、多發病。根據調查研究，KOA在世界各國中廣泛發病，且其發病率逐年遞增[1]。國際骨關節炎研究協會對KOA的診斷有詳細指南[2]，歐洲風濕疾病聯盟在KOA的診斷、治療、預防等方面提出了合理化的建議和意見[3]。KOA對人類健康的威脅正在迅速增加，對其行之有效的預防和治療方法已成為醫學研究的重要問題。人體最重要的負重關節是雙膝關節，肥胖增加了膝關節的負擔，容易引起KOA，影響日常的生活功能。中醫治療KOA有獨特的理論體系和豐富的醫療手段，在臨床治療中，有中藥外敷、內服、手法整復、針灸、推拿、理療、綜合治療等，在改善局部微循環，降低骨內壓，消除滑膜炎等方面均有相關的文獻記載。推拿手法治療KOA痛苦小，不良反應小，患者容易接受，但沒有一個規范化的診療標準。課題組早期通過手法治療KOA，能改善KOA患者的步態[4]。本研究旨在評價手法治療KOA的臨床療效，基于紅外熱成像的客觀化評估方法探討手法作用機制，形成手法治療KOA的規范化診療方案。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照中華醫學會骨科學分會《骨關節炎診治指南(2007年版)》[5]擬定KOA診斷標準。①在1個月內有反復膝關節疼痛；②關節液(至少2次)清亮、黏稠，每毫升白細胞<2 000個；③中老年(≥40歲)患者；④X線片示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和骨贅形成；⑤晨僵≤3 min；⑥活動時有骨摩擦音。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷為KOA。

1.2 放射學診斷標準 采用放射學診斷標準K/L分級[6]。①0級：關節正常；②1級：有可疑骨質增生；③2級：有明顯骨質增生，無關節間隙狹窄；④3級：有明顯及多發的骨質增生，部分軟骨下骨硬化及骨磨損；⑤4級：嚴重骨質增生，關節間隙明顯狹窄，嚴重軟骨下骨硬化及骨磨損。

1.3 納入標準 ①符合KOA診斷標準；②年齡50～70歲；③符合X線分級的1～3級；④自愿加入研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①不符合KOA診斷標準；②X線分級為4級；③合并有骨質破壞、骨腫瘤、骨結核；④合并有心腦血管疾病、肝腎功能異常、血液系統疾??；⑤全身感染嚴重，精神病患者；⑥下肢有外科手術史；⑦年齡<50歲、或>70歲。

1.5 剔除標準 ①中途主動退出或失訪者；②未按照研究方案進行手法治療和自我按摩者；③臨床資料收集不全者；④病情進展K/L分級為4級的患者。

1.6 一般資料 40例來源于上海交通大學醫學院附屬新華醫院傷科門診及病房的KOA患者，采用隨機數字表法將其分為治療組和對照組各20例。因患者自身原因中途退出3例；其中治療組1例，對照組2例。治療組：男7例，女12例；年齡51～70歲，平均年齡(60.95±6.22)歲；病程4個月至10年，平均病程(28.00±34.64)個月；平均體質量指數(body mass index, BMI)為(25.25±2.31)kg/m2；K/L分級1級1例，2級10例，3級8例。對照組：男5例，女13例；年齡53～70歲，平均年齡(61.5±4.49)歲；病程4個月至10年，平均病程(29.89±35.89)個月；平均BMI為(24.74±2.42)kg/m2；K/L分級1級2例，2級9例，3級7例。兩組患者性別、年齡、病程、K/L分級比較，差異均無統計學意義(χ2=0.347，精確概率法P=0.728；年齡：t=-0.299，P=0.767；病程：Z=-0.322，P=0.748；BMI：t=0.655，P=0.617；K/L分級：Z=-0.374，精確概率法P=0.753)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊(每粒0.24 g，每盒24粒；山西中遠威藥業有限公司生產；國藥準字號：H20020306)，每日3次，每次2粒。

2.1.1 治療組 采用褚立希的推拿手法[4]治療。①放松：患者仰臥位，醫生用法、拿法等手法，在股四頭肌和膝關節周圍軟組織施以放松手法。②點穴：點按內外膝眼、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里等穴位以及壓痛點，以患者感覺酸脹和可忍受為度。③拿髕骨。④活動膝關節。⑤患者改換俯臥位，、按、點壓大、小腿相關肌群和穴位。手法按摩每次20 min，每周3次。

2.1.2 對照組 采用自我按摩法。嚴格培訓后，讓患者以自身耐受的力量按摩。①放松：用手掌放松股四頭肌和髕骨周圍軟組織。②點按：輔導受試者認識穴位，以自身耐受度點按內外膝眼、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里等穴位?；颊咦孕性诩野茨?，每周3次，每次20 min。

2.1.3 療程及隨訪 治療組和對照組療程均為2周。停止治療后1個月隨訪1次。采用門診隨訪方式進行隨訪。發放患者日志，隨訪期結束后收回日志。同時建立隨訪小組，對未及時復診病例及時進行電話隨訪。

2.2 觀察指標

2.2.1 疼痛評價指標 采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)[10]評價膝關節疼痛程度。

2.2.2 膝關節炎癥狀和日常生活功能評價 采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)[11]評價膝關節炎癥狀和各項功能，內容涉及疼痛、關節僵硬和日常生活功能，共包括24個問題，總分96分。患者治療前后各評價1次。

2.2.3 膝關節功能評價 ①連續5次的坐立時間：記錄在無扶手的凳子上連續坐立5次的時間[12]，中間不要有長時間停頓。②15 m直線連續行走時間：患者在無外力和攙扶物的情況下，在平地上正常自由連續行走15 m所需要的時間[13]?；颊咧委熐昂蟾鳒y定1次。

2.2.4 膝關節區域體表和督脈的紅外熱成像溫度 按照文獻[14]的方法，測定膝關節區域體表和督脈的紅外熱成像溫度。正面以髕骨中點作橫向和縱向直線，髕骨中點縱向上下5 cm作一橫線，分為4個感興趣區域，分別命名為Z1、Z2、Z3、Z4；應用IRIS 5000醫用紅外熱成像儀(韓國美迪克公司，技術參數：溫度分辨率<0.1 ℃、空間分辨率為每度角1 mm、視覺角度為24°×22.5°)對受試者進行檢測，在采集到的紅外熱像網上，記錄Z1、Z2、Z3、Z4區域的平均溫差；Z為Z1、Z2、Z3、Z4的平均溫度。督脈以尾閭穴為起點，沿著脊柱正中到大椎穴為止，溫度記為D。兩組患者分別于治療前及治療結束后第2天檢測紅外熱成像溫度。

2.3 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[15]，基于WOMAC總分改善率制定療效判定標準。臨床控制：WOMAC總分改善率≥90%；顯效：60%≤WOMAC總分改善率<90%；有效：30%≤WOMAC總分改善率<60%；無效：WOMAC總分改善率<30%。WOMAC總分改善率=(治療前WOMAC總分-治療后WOMAC總分)/治療前WOMAC總分×100%。

3 結果

3.1 兩組治療前后VAS評分比較 兩組治療前VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；與治療前比較，兩組治療后VAS評分均顯著降低(P<0.05)；治療組治療前后VAS評分差值顯著大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組治療前后WOMAC評分比較 兩組治療前WOMAC的疼痛、僵硬、生活功能評分和總分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；與治療前比較，兩組治療后WOMAC疼痛、僵硬、生活功能評分和總分顯著降低(P<0.05)；其中，治療組治療前后WOMAC總分和僵硬評分差值顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后WOMAC評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.3 兩組治療前后膝關節功能比較 兩組治療前連續5次坐立時間、15 m直線連續行走時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；與治療前比較，兩組治療后連續5次坐立時間、15 m直線連續行走時間均顯著降低(P<0.05)；治療組治療后連續5次坐立時間、15 m直線連續行走時間降低值顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后膝關節功能比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.4 兩組治療前后膝關節區域溫度和督脈區域溫度比較 兩組治療前膝關節區域溫度、督脈區域溫度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后膝關節區域溫度顯著降低(P<0.05)，督脈區域溫度顯著升高(P<0.05)；治療組治療后膝關節區域溫度降低值和督脈區域溫度升高值顯著大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后膝關節區域和督脈區域溫度比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.5 兩組基于WOMAC總分的臨床療效比較 兩組基于WOMAC總分的臨床療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效明顯優于對照組。見表5。

表5 兩組基于WOMAC總分的臨床療效比較

3.6 安全性檢查及不良反應觀察 兩組患者治療過程中未見明顯的不良反應。兩組治療前后血常規、尿常規、肝功能、腎功能及心電圖均未見異常。

4 討論

KOA的中西醫治療方法較多，西醫主要采取非甾體消炎止痛藥、營養軟骨藥物、玻璃酸鈉關節腔注射、手術治療等治療方法[16]。非甾體消炎止痛藥治療骨關節炎療效較好，但不良反應較大，易引起消化道癥狀和骨壞死[17-19]。目前，采用營養軟骨藥物治療KOA療效顯著[20]。氨基葡萄糖是一種營養軟骨的藥物，目前已在骨關節炎患者中常規使用[21]，需要維持口服3個月以上才能持續改善骨關節炎的慢性疼痛。中醫主要有中藥內服、外用，針刺，推拿等治療方法。

KOA患者最主要的癥狀是疼痛。本研究結果顯示，手法治療聯合鹽酸氨基葡萄糖能顯著減輕疼痛(P<0.05)，優于自我按摩聯合鹽酸氨基葡萄糖的治療方案(P<0.05)。此外，兩種治療方法均能改善KOA患者僵硬癥狀和日常生活功能，但治療組改善程度優于對照組(P<0.05)，提示專業推拿手法能舒筋通絡、活血消腫，其理筋、增加關節活動度的作用明顯優于自我按摩。研究認為，15 m直線連續行走時間的測試對膝關節功能具有較高的評估作用[22]，而連續5次坐立時間測試作為生物力學工具用來測定膝關節功能，具有較好的實用性、操作性[23]。本研究表明，手法治療減少連續5次坐立時間、15 m直線連續行走時間的作用優于自我按摩組(P<0.05)，提示手法治療能明顯改善患者的起居活動、行走能力。通過紅外熱成像技術監測兩組患者膝關節區域和督脈區域的體表溫度，發現兩組均能降低膝關節區域溫度(P<0.05)，增加督脈區域溫度(P<0.05)，且治療組治療后膝關節區域溫度降低值和督脈區域溫度升高值顯著大于對照組(P<0.05),提示手法聯合鹽酸氨基葡萄糖能減輕膝關節炎性反應，從而降低膝關節區域熱量，同時能扶正助陽補腎，體現為督脈區域熱量增加。VAS和WOMAC被廣泛應用于骨關節炎的療效評估，具有很好的評價效能[24-26]。本研究結果顯示，基于WOMAC總分判定臨床療效，手法治療療效明顯優于自我按摩(P<0.05)。

本研究采用紅外熱成像技術，并采用VAS評分、WOMAC評分、15 m直線連續行走時間、連續5次坐立時間等指標，對KOA患者治療前后患膝的溫度，患膝的疼痛、僵硬癥狀和功能進行評價，結果提示在口服鹽酸氨基葡萄糖的基礎上，手法治療KOA的療效明顯優于患者自我按摩。紅外熱成像技術在KOA臨床療效判定中的意義尚需大樣本臨床數據支撐。