益氣活血通腑配方顆粒對膿毒癥胃腸功能障礙患者腸道機械屏障的保護作用*

黃增峰 陳如康 方 春 林左豹

1 浙江省蒼南縣中醫院 浙江 蒼南 325800

2 溫州醫科大學附屬蒼南醫院 浙江 蒼南 325800

胃腸道是膿毒癥誘發多器官功能障礙綜合征（MODS）時最易受損的靶器官，同時胃腸功能障礙在膿毒癥發生發展中起到了重要作用，是膿毒癥的啟動器官[1-2]。近年來，筆者臨床應用益氣活血通腑配方顆粒治療膿毒癥胃腸功能障礙患者，取得較為滿意的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選擇2014年6月至2017年6月在本院重癥醫學科(ICU)住院的60例膿毒癥胃腸功能障礙患者，診斷標準參照2016年膿毒癥和膿毒性休克的國際共識定義[1]。隨機分為對照組和治療組，每組30例。治療組：男18例，女12例；平均年齡57.3±8.6歲；體重指數(BMI)21.6±1.6kg/m2；谷草轉氨酶(AST)36.9±10.5U/L；谷丙轉氨酶(ALT)39.6±11.4U/L；尿素氮4.8±1.5mmol/L；肌酐68.8±21.5mmol/L。對照組：男17例，女13例；平均年齡56.7±9.1歲；BMI 22.0±1.5kg/m2；AST 36.7±11.3U/L；ALT 39.2±12.3U/L；尿素氮4.9±1.6mmol/L；肌酐67.9±22.9mmol/L。兩組資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標準：納入標準：①符合膿毒癥診斷標準；②符合胃腸功能障礙診斷標準；③年齡18～80歲；④簽署知情同意書。排除標準：①不符合診斷標準者；②年齡＜18歲或＞80歲者；③妊娠期或哺乳期婦女；④胃腸道手術后及以胃腸道疾病為原發病者；⑤對中藥過敏或不能耐受者；⑥嚴重肝、腎功能不全者。⑦入組2周前使用糖皮質激素者。

2 治療方法

兩組均按照2012年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南，給予抗感染、早期液體復蘇、血管活性藥物、機械通氣和保護胃腸道黏膜等常規治療。治療組在對照組治療基礎上給予益氣活血通腑顆粒治療，由大黃、白術、茯苓、枳殼、赤芍、桃仁、厚樸各10g，三七3g，黨參15g，甘草6g組成，配方顆粒由廣東一方制藥有限公司生產，每日1劑分2包，早晚2次用溫水100ml充分溶解后口服或鼻飼。兩組均連續治療7d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標：①急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分。②胃腸功能障礙評分：按2015年《重修“95廬山會議”多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴重程度評分標準》[3]。③臨床癥狀改善情況：記錄兩組患者返流/嘔吐消失時間、每日排便次數、腸鳴音恢復時間和消化道出血控制時間。④檢測胃殘留量和腹腔內壓力，其中腹腔內壓力采用膀胱內測壓法。⑤檢測二胺氧化酶(DAO)和D-乳酸(D-lactic acid)。

3.2 療效標準：①顯效：腸功能障礙評分下降≥70%；②有效：30%≤腸功能障礙評分下降＜70%；③無效：腸功能障礙評分下降＜30%。

3.3 兩組治療前后APACHEⅡ及胃腸功能障礙評分比較：見表1。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ及胃腸功能障礙評分比較(-x±s,分)

3.4 兩組臨床癥狀的改善情況：見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀的改善情況（-x±s，n=30，d）

3.5 兩組患者治療前后的胃殘留量和腹腔內壓力比較：見表3。

3.6 兩組患者治療前后DAO和D-乳酸比較：見表4。

3.7 兩組患者臨床療效比較：見表5。

表3 兩組治療前后的胃殘留量和腹腔內壓力（-x±s）

表4 兩組治療前后DAO和D-乳酸比較(-x±s)

表5 兩組臨床療效比較

4 體會

膿毒癥發生時，腸道是最易受損的器官之一。胃腸道損傷主要表現為腸黏膜機械屏障受損、胃腸道缺血缺氧、再灌注損傷、胃腸微生態紊亂，造成胃腸屏障功能障礙，導致細菌和內毒素易位，刺激大量細胞因子、炎癥介質釋放，造成機體器官損傷，誘發MODS[4]。因此胃腸道保護是防治膿毒癥的重點，如何保護和及時修復胃腸道屏障功能又是研究的關鍵。研究表明，血清DAO和D-乳酸能較好地反映腸道黏膜損傷程度和通透性的變化[5]。人體內的DAO幾乎全部存在于小腸黏膜上皮細胞中，當黏膜組織受到損傷時，大量DAO就會進入血液循環，使血液中的DAO含量升高。D-乳酸是腸道固有細菌的代謝產物，人體其他組織幾乎不能產生D-乳酸，而且也不能代謝D-乳酸，所以血中的D-乳酸基本上來源于腸道，當腸道黏膜結構受到損傷時，血液中D-乳酸含量也會升高。本研究顯示，治療組血清DAO、D-乳酸水平下降程度較對照組明顯，表明益氣活血通腑配方顆粒在減輕腸道機械屏障損傷方面優于西藥對照組。

大量研究已證實中藥對腸道屏障有一定的保護作用[6]，本研究采用了益氣活血通腑顆粒治療膿毒癥胃腸功能障礙，方中大黃性寒味苦，具有通腑、泄熱、逐瘀等功效；現代藥理研究發現，大黃通過促進大腸蠕動，加快毒素排泄，縮小腸道細菌庫/內毒素池，維護胃腸屏障功能；防止腸源性細菌/內毒素易位，利膽、抑制胰酶分泌，有改善微循環、防止微血栓等作用，能夠有效保護危重病患者的胃腸道功能，從腸道機制方面，降低了SIRS／MODS的發生率。三七、桃仁、赤芍活血化瘀通絡，黨參、茯苓、白術、甘草健脾益氣、利水滲濕，增加祛濕化痰之力，厚樸、枳殼行散滯氣，以達氣行濕化痰消的目的。諸藥合用，可以蕩滌胃腸積滯，行氣活血，祛邪外出；促進腸道蠕動，保護腸屏障，改善腸道的缺血再灌注損傷，減少腸損傷帶來的腸源性內毒素血癥，下調炎性介質，保護靶器官。

5 參考文獻

[1]Singer M,Deutschman CS,Seymour CW,et al.The Third international consensus definitions for sepsis and septic shock(Sepsis-3)[J].JAMA,2016,315(8)：801-810.

[2]Yuki K,Murakami N.Sepsis pathophysiology and anesthetic consideration[J].Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets,2015,15（1）：57-69.

[3]中國中西醫結合學會急救醫學專業委員會.重修“95廬山會議”多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴重程度評分標準(2015)[J].中華危重病急救醫學,2016,28（2）：99-101.

[4]劉偉,王曉紅,楊曉軍,等.膿毒癥患者腸屏障功能損傷及其相關因素[J].中華醫學雜志,2016,96(44)：3568-3571．

[5]Wang L,Zhu HY,He JZ,et al.Effect of modified huanglian jiedu decoction purgation combined electroacupuncture in intervening gastrointestinal dysfunction of critically Ill patients undergoing abdominal surgery[J].Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi,2015,35(8)：966-970.

[6]張衛軍.中西醫結合治療嚴重膿毒癥患者胃腸功能障礙4O例觀察[J].浙江中醫雜志,2016,51(1)：62．