屈光參差性弱視兒童黃斑厚度與視盤周圍視網膜神經纖維層厚度的相關性分析

夏哲人 周襄沅 陳豪 鄭穗聯

弱視是青少年單眼視覺損害的最常見疾病，發病率高達2%～4%，其主要病因包括斜視、屈光參差、形覺剝奪、屈光不正。在以往的弱視診斷及后續隨訪中，往往注重視力的變化，但隨著近年光學相干斷層成像技術（optical coherence tomography，OCT）的普及，弱視患者的黃斑厚度及視盤周圍視網膜神經纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度的研究已成為熱點。盡管目前在眼科其他領域已有關于黃斑厚度或視盤周圍RNFL厚度的相關性的研究[1-4]，但在弱視研究方面仍側重于單獨分析兩者，缺乏對其相關性的分析。本研究通過分析屈光參差性弱視兒童黃斑厚度與視盤周圍RNFL厚度的相關性，探討屈光參差性弱視兒童視網膜結構變化。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年7月至2016年2月在溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院眼科門診就診的未接受弱視治療的30例屈光參差性弱視兒童的弱視眼作為弱視組，男 15 例，女 15 例；年齡 4～14（7.43±0.48）歲。選取同期性別、年齡匹配的50名正視兒童右眼作為正常對照組，男 23 人，女 27 人；年齡 4～14（8.03±0.21）歲。兩組眼軸比較差異無統計學意義（P＞0.05），但兩組Logmar視力比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組眼軸和Logmar視力比較

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準 屈光參差性弱視定義：雙眼球鏡屈光度數相差1.50DS，或柱鏡屈光度數相差1.00DC，屈光度數較高眼形成的弱視。弱視入選兒童：一眼最佳矯正視力為正常；另一眼最佳矯正視力低于以下標準：4～5歲低于0.6，6～7歲低于0.7，7歲以上低于0.8，并且兩眼最佳矯正視力相差兩行及以上。正常對照組：雙眼均無屈光不正，最佳矯正視力正常。

1.2.2 排除標準 （1）有眼部手術史者；（2）有斜視、白內障、青光眼及視網膜病等疾病者。

1.3 檢查方法 所有患者均經過以下眼科檢查：包括視力（標準對數視力表）、眼外肌、裂隙燈、驗光、眼軸（IOL-master，德國蔡司公司）、散瞳眼底檢查、散瞳驗光、OCT檢查。OCT檢查采用海德堡Spectralis OCT（德國海德堡公司），由1位熟練的技術人員操作。囑咐患者將下巴及額頭分別固定于額托及頜托，首先在未散瞳狀態下對其黃斑區采用volume scan模式進行掃描。掃描區域為黃斑區6mm×6mm，一共49×512次掃描，儀器內置測量軟件獲取測量結果。掃描過程中確保掃描中心與中心凹位置重合。黃斑區分成3個同心圓，分別為1mm的中央區、1～3mm的內環區及3～6m的外環區（圖1，見插頁）。由于兒童配合的原因，為保證數據的可靠性，本研究只取了內環以內的區域進行分析。內環又被分為上方、下方、鼻側、顳側4個區域，從而將黃斑分為5個區域進行分析（圖2）。RNFL厚度掃描模式對受試者視網膜進行以視盤為中心，直徑為3.4mm的環形掃描，利用計算機自帶的分析軟件圖像分析系統獲取RNFL厚度值，包括4個部位參數及平均值，S、I、N、T、分別指上方、下方、鼻側、顳側（圖3，見插頁）。為了修正不同眼軸長度導致不同OCT放大所引起的誤差，采用Littmann公式[4-6]對RNFL厚度進行修正，修正后RNFL厚度=3.382×0.01306×（眼軸長度 -1.82）×未修正 RNFL厚度。

圖2 黃斑區分區示意圖（C1、S3、I3、N3、T3分別指中央區、上方、下方、鼻側、顳側）

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。采用Pearson相關分析兩組黃斑各區厚度與視盤周圍各區域RNFL厚度的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組黃斑各區厚度比較 兩組黃斑各區厚度比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

2.2 校正前兩組視盤周圍各區域RNFL厚度比較 校正前兩組視盤周圍各區域RNFL厚度比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

2.3 校正后兩組視盤周圍各區域RNFL厚度比較 校正后兩組視盤周圍各區域RNFL厚度比較差異均無統 計學意義（均P＞0.05），見表4。

表2 兩組黃斑各區厚度比較（μm）

表3 校正前兩組視盤周圍各區域RNFL厚度比較（μm）

表4 校正后兩組視盤周圍各區域RNFL厚度比較（μm）

2.4 正常對照組黃斑各區厚度與校正后視盤周圍各區域RNFL厚度的相關性分析 正常對照組黃斑各區厚度與校正后視盤周圍各區域RNFL厚度均無相關性（均P＞0.05），見表 5。

表5 正常對照組黃斑各區厚度與校正后視盤周圍各區域RNFL厚度的相關性（r值）

2.5 弱視組黃斑各區厚度與校正后視盤周圍各區域RNFL厚度的相關性分析 弱視組上方RNFL厚度與黃斑中央區厚度呈負相關（P＜0.05），下方和鼻側RNFL厚度與上方、下方、鼻側、顳側黃斑厚度均呈正相關（均P＜0.05），顳側RNFL厚度與鼻側、顳側黃斑厚度均呈負相關（均P＜0.05），其余各區均無相關性（均P＞0.05），見表6。

表6 弱視組黃斑各區厚度與校正后視盤周圍各區域RNFL厚度的相關性（r值）

3 討論

目前在弱視機制的研究中，已證實弱視的中樞機制是視皮層眼優勢柱的轉移和外側膝狀體神經元及突觸結構的退行性改變，然而弱視的外周機制探討即視網膜結構及功能異常，尚存在較大爭議。本研究發現弱視組視盤周圍各區域RNFL厚度與正常對照組比較差異均無統計學意義，這與Kee等[7]和Huynh等[8]研究結果一致。有研究報道屈光參差性弱視眼RNFL厚度比對側厚[9-11]，認為這可能與出生后視覺刺激的缺乏抑制神經節細胞的凋亡減少有關；然而屈光參差性弱視由于雙眼屈光狀態不同，弱視組與正常對照組眼軸長度容易出現不一致。但上述研究并未根據眼軸對RNFL厚度進行校正，由于OCT系統放大率的原因導致測量誤差，從而影響了最終結論的可信性。因此本研究利用公式對結果進行修正，使結論更具科學性。本研究兩組黃斑各區厚度比較差異均無統計學意義，與Huynh等[8]和Dickmann等[12]研究相一致，但也有部分研究發現黃斑中央區厚度有增厚[13-14]。在不同研究中，研究對象的種族、屈光狀態，采用的OCT的分辨率，對照組采用正常眼還是對側眼均不盡相同，因此目前關于弱視眼黃斑厚度的變化仍需更多高水平的研究予以明確。

由于目前關于弱視眼中黃斑厚度與視盤周圍RNFL厚度是否發生變化尚未有統一的定論，本研究進一步分析兩者相關性，從另外角度探討屈光參差性弱視兒童視網膜結構變化。本研究發現弱視組上方、下方、鼻側、顳側RNFL厚度均與部分黃斑區厚度存在相關性，而正常對照組黃斑各區厚度與校正后視盤周圍各區域RNFL厚度均無相關性。這或許提示弱視兒童視網膜結構可能存在異常重構，從而引起兩者相應的變化。Provis等[15]認為人眼中心凹形成并不是通過細胞凋亡，而是由于神經節和內核層細胞胞體相對于中心區側方移位的結果。這種移位開始于胚胎晚期，并持續到嬰兒早期的幾年。而弱視眼由于各種因素阻礙了該進程，這或許能部分解釋上述結果。然而具體在弱視眼如何發生怎樣的異常重構，仍有待于進一步動物模型驗證。目前在眼科其他領域對兩者的相關性研究中，Choi等[16]在青光眼患者的OCT研究中利用線性判別函數法進行RNFL厚度及黃斑區節細胞-內網狀層的相關性分析從而提高了診斷的精確度。而本研究已初步證明了在弱視患兒中存在類似的相關性，接下來若能進一步擴大樣本量，增加隨訪時間，或許可以在弱視診斷治療中得到實際應用。

目前海德堡Spectralis OCT在兒童眼病領域如弱視、近視均有廣泛的臨床與科研應用[4，17]。Wolf-Schnurrbusch等[18]研究發現其可重復性優于其余幾種常見的OCT。海德堡Spectralis OCT內置了一個視盤周圍RNFL厚度的成人數據庫以幫助判斷所測值是否在正常范圍內。本研究利用海德堡Spectralis OCT的內置軟件進行相應部位的測量，然后利用SPSS統計軟件對所測量數據進行分析，并未使用該數據庫的評價功能。因此該數據庫適用的人群年齡與本文研究對象年齡不同對本研究評價的準確性和科學性并無影響。

綜上所述，本研究通過OCT分析屈光參差性弱視兒童黃斑厚度和視盤周圍RNFL厚度，發現弱視組和正常對照組兩者比較差異均無統計學意義，但弱視組兩者存在相關性，提示屈光參差性弱視兒童視網膜可能存在異常重構。分析兩者相關性或許能應用于弱視的診治。