原發性高血壓患者BPV的相關研究進展

張 健

天津市第二醫院內科 300141

基于目前的醫學發展水平和檢查手段，對于不能發現導致血壓升高的確切病因稱為原發性高血壓，也是高血壓疾病的主要類型，占總發病率的90%～95%。而高血壓病情持續進展會加劇血管內皮細胞組織損傷，導致多種靶器官功能及結構損害。據數據統計顯示，原發性高血壓全球發病率已超過25%，高血壓所引起的心腦血管病占心腦血管病總發病率的首位，是影響社會群體健康的全球化公共衛生問題[1]。因此，臨床需有效控制原發性高血壓患者血壓水平，最大限度降低高血壓所引起的靶器官損害。

通過24h動態監測血壓水平變化規律發現，正常人血壓變化呈長勺狀，即上午6～10時呈上升狀態，午后2～3時開始下降，4～6時再次上升，之后呈緩慢下降狀態，直至凌晨2～3時達到最低值，故臨床將此稱為勺型血壓。血壓的此種晝夜變化節律與機體活動變化相適應，對保護機體重要臟器、組織功能及結構具有重要作用。而原發性高血壓患者夜間血壓下降幅度高于日間血壓的10%仍可稱為勺形血壓，高于20%為深勺形，低于10%則為非勺形血壓；反之，如果患者夜間血壓超過白天血壓的10%，則為反勺形血壓。血壓發生的這種變異提示人體血壓的正常節律消失，此變異性無論增加或減小均會對人體自我調節造成不良影響，并導致相應器官的損害，與多種疾病的病理過程相關[2-3]。臨床需對致使BPV波動的影響因素進行干預，以保持其穩定狀態，不能局限于降低血壓，從而更好地改善患者預后。

1 影響因素

BPV是原發性高血壓臨床治療的研究熱點，經試驗證實，其與患者年齡、性別、生活習慣、疾病史、動脈血管結構、臨床治療持續情況等多方面相關。其中短時BPV變化與患者個體情緒變化、日常運動情況等相關，長時BPV的變化則與鹽攝入量、相關代謝性合并癥、吸煙史等多種因素相關。具體如下：(1)心理情緒：研究證明，長期、過量的心理反應(特別是負性情緒)是導致高血壓發生和發展、致使BPV波動的主要原因，恐懼等情緒會促使心臟輸出的血量增加，導致收縮壓升高；憤怒等情緒會誘發動脈外周阻力增加，從而導致舒張壓顯著升高；當原發性高血壓遭受應激性語言或緊張刺激，會致使顯著的波動性高血壓，從而導致BPV波動起伏[4]。(2)高血糖: 2型糖尿病與高血壓屬同源性疾病，兩者之間互相加重病理過程，且2型糖尿病所導致的胰島素抵抗還會引起自主神經功能紊亂，從而導致心腦血管功能結構的異常，促使BPV增加。(3)高血脂:高血壓、高血脂、高血糖三者在病理、病機中相互影響。研究發現，合并高血脂的原發性高血壓患者的 BPV 顯著高于無合并癥的原發性高血壓患者，證明脂代謝異常會影響自主神經功能，進而對BPV造成影響[5]。(4)鈉鹽攝入量：鈉鹽攝入量過高可顯著增加高血壓發病風險，并引起BPV波動，而鹽敏感性較高的原發性高血壓患者較不敏感患者心血管疾病猝死風險更高[6]。(5)吸煙：吸煙及被動吸煙均會對血管內皮組織結構及功能造成損害，并能使血管內皮細胞前列環素生成減少，從而使血管收縮，血小板聚集性增加，從而顯著增加原發性高血壓患者的短時收縮壓BPV，進而增加高血壓患者動脈粥樣硬化性疾病的風險[7]。(6)阻塞性睡眠綜合征：阻塞性睡眠綜合征是指在7h的睡眠時間內，發作次數達30次以上，每次發作時鼻口、氣流停止流通10s或以上時間，伴有血氧飽和度下降等的表現，臨床多表現為高調鼾聲等。而在睡眠呼吸暫停期間，肺動脈壓會隨著血氧飽和度的減低而收縮增高，從而致使高血壓患者收縮壓BPV增加，并加重右心負擔，嚴重者導致心力衰竭、腦梗死等嚴重疾病[8]。

2 靶器官損害

原發性高血壓發病至并發癥的發生是一個較為漫長的過程，期間血壓的持續升高或波動會對各器官功能造成不利的影響，這些被統稱為靶器官損害，臨床多表現為血管重構、腦供血不足、左室肥厚、腎組織功能損傷等，最終導致腦卒中、心律失常、心力衰竭、冠心病、腎衰竭等并發癥。余謙等人[9]經長期臨床觀察及實驗發現，與患者平均血壓變化規律相較，BPV可在更大程度上預測、決定高血壓對靶器官造成的損傷，是心血管事件預測的獨立因素。臨床可針對BPV與原發性高血壓靶器官損害的關系進行探討，以為臨床預防提供指導。

2.1 心臟 在正常生理環境下，血壓會對血管壁造成一定的剪切力，而BPV增加會使血管所遭受的剪切力變化，進而造成內皮細胞損傷及血管結構負擔改變，促使膽固醇等血管穿透性增加，導致血管壁發生脂質浸潤，加速動脈粥樣硬化的形成，加重左心室后負荷，導致心肌肥厚，繼之引起反復心衰發作和心腔擴大。

2.2 腦 高血壓是促進腦動脈粥樣硬化發生發展的重要危險因素，而非杓型原發性高血壓患者BPV波動較大，晝夜血壓節律調節功能等失調，致使患者腦血管處于長期高血壓沖擊狀態下，致使腦血循環降低，導致腦供血不足及腦小動脈痙攣，持續性發展則會導致動脈粥樣硬化，在遭受情緒波動、過度運動等刺激后極易引發急性腦梗死等。同時，晚間血壓下降較低或不下降，會顯著增加腦梗死發生風險，且多發于睡眠時間，從而延誤疾病治療時機，造成腦組織、神經細胞等持續性損傷；而晚間血壓過度下降及晨起血壓過度刺激極易造成腦出血，致殘率高[10]。

2.3 腎臟 原發性高血壓腎損害主要與腎小動脈硬化有關，而較大的BPV會加劇動脈粥樣硬化的形成，加速腎損害。此外，研究發現BPV增大與24h尿微量蛋白升高具有密切相關性，夜間血壓不降低或增加，則腎小球的灌注量也隨之增加，從而損傷相關內皮細胞，增加微量白蛋白分泌，進而導致腎功能的損害[11]。

3 治療方法

治療原發性高血壓的主要目標是最大限度地降低心腦血管并發癥發生與死亡的總體危險，故臨床不僅需要控制平均血壓水平，還需盡量穩定BPV，從而延緩高血壓發展速度，有效減輕高血壓對靶器官的損害，降低血管不良事件發生率。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，臨床多采取兩種方式綜合進行干預，達到長期平穩有效地控制血壓的目的。

3.1 非藥物治療 非藥物治療主要指生活方式的干預，健康的生活方式對任何高血壓患者都是有效的治療方法，臨床可針對引起血壓及BPV波動的危險因素，采取相關干預措施，如減輕精神壓力、保持心理平衡，控制鈉鹽攝入量，不吸煙，不過量飲酒等，從而減少血壓及BPV波動。同時持續進行體育鍛煉在改善糖代謝、降低血壓、改善睡眠治療中均具有顯著作用，對高血壓等多種代謝性疾病、慢性疾病均可產生重要的治療作用。研究證明，高血壓患者每天持續進行30min左右的體力活動可大大降低心腦血管疾病發生風險[12]。

3.2 藥物治療 常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑5類，以及由以上藥物所組成的復方制劑，此幾類藥物均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持治療。而無論原發性高血壓患者的BPV降低或增大均與靶器官的損害相關，臨床需在保障有效控制血壓的同時盡量選擇平穩、長效的藥物，達到安全、合理用藥的目的。故抗原發性高血壓藥物治療應遵守以下原則：(1)盡可能選擇長效制劑。長效制劑可通過每天1次給藥即可維持至少24h的降壓作用，從而有效控制晨峰與夜間血壓，避免BPV波動導致的晚間血壓過度下降及晨起血壓的過度刺激，進而更有效預防心腦血管并發癥。(2)小劑量用藥。降壓藥物多需長期或終身服用，這會增加耐藥性，影響藥物的療效；同時小劑量用藥更能提高藥物安全性及患者耐受性，促使治療效果更加平穩。(3)聯合用藥。目的是增加降壓效果又不增加不良反應，事實上2級以上高血壓患者為了能夠有效控制血壓多需聯合用藥，以通過不同作用機制增強降壓效果。(4)個體化。根據患者長期承受能力、耐受性，以及患者個體間的BPV情況不同選擇不同的治療方案，從而選擇適合患者的降壓藥物及治療方案，促使臨床治療更符合患者需求，增強抗血壓治療效果[13-14]。

3.3 中醫理療 我國傳統醫學認為人體是個有機整體，各臟腑之間在生理上相互促進、相互協調，各疾病的發生與臟腑功能失調相關。在中醫中無高血壓病名，根據其致病機制及臨床表現多歸屬于“眩暈”“中風”等疾病范疇，并將其分為陰虛陽亢型、淤血內阻型、心腎不交型、陰陽兩虛型、肝風內動型等，臨床可結合中醫辨證及現代先進理論，在西醫治療基礎上通過口服中藥及針灸、按摩等理療方式進行調治，以通過調和臟腑功能消除致病之因，促使治療內外平衡，維持穩定、長效、有效的治療效果，進而改善并保護各臟腑器官，減少并減輕BPV導致的靶器官損害[15]。鄭毅敏等人[16]在60例原發性高血壓患者常規治療基礎上進行針刺治療，30d后患者血壓水平及BPV均顯著改善，進一步證明中醫在維持BPV穩定、抗原發性高血壓治療中的重要作用。

綜上所述，BPV與原發性高血壓靶器官損傷具有密切相關性，可獨立于平均血壓水平進行高血壓心血管并發癥的預測，且有效控制BPV在增強降壓效果、降低高血壓導致的靶器官損害、改善患者預后中具有重要意義。臨床可根據不同患者個體的BPV特點采取相應的預防干預措施及治療方案，以實現BPV的真正價值。