陣發性心房纖顫冷凍球囊消融術1例

賈冬霞 彭君臣 劉思泰 侯良平 鄭 航 李 蘭 杜 燕

四川綿陽四〇四醫院，四川省綿陽市 621000

心房纖顫是常見的心律失常，是心房呈無序激動和無效收縮的房性節律，發病率高，目前我國已有房顫患者800～1 000萬[1],心房纖顫可以引起嚴重并發癥,如心力衰竭和動脈栓塞,導致患者殘疾或病死率增加。目前心房纖顫的治療包括藥物復律、控制心室率及抗凝治療。近年來，開展的射頻消融治療取得了一定進展，療效逐漸提高，已成為房顫治療的一個重要手段。目前冷凍球囊消融術成為治療心房纖顫的新技術，其安全性和有效性在臨床上也得到了證實，成功率更高，是一種安全有效的治療心房纖顫的手術方法。

1 病例資料

患者，男，45歲，主因“反復心悸10+月”于2018年6月19日收入院。入院前10+月患者無明顯誘因出現心悸，于外院行心電圖檢查提示心房纖顫，給予“倍他樂克、華法林”等藥物口服，患者復查心電圖檢查仍提示房顫，仍覺心悸明顯，后于我院門診就診，給予“胺碘酮”口服，口服1個月后患者覺心悸癥狀好轉，心電圖檢查提示恢復竇性心律，之后患者反復出現陣發性心悸，持續2～3d后好轉，現患者為進一步治療于我院就診。既往史：患者入院前10+月發現血壓升高，收縮壓最高達170mmHg(1mmHg=0.133kPa)，目前口服“雷米普利片”控制血壓，血壓控制可。入院時主要體征：T：36.5℃， P：74次/min， R：20次/min ，BP：124/70mmHg，神志清楚，精神可，全身淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心率74次/min，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。入院后檢查示：心臟彩超：LV 52mm、RV 22mm、LA 41mm、 RA 44mm、IAS 連續、IVS 8mm。肺靜脈CT示：雙肺未見確切異常。主動脈鈣化。雙肺靜脈充盈良好，未見充缺影。經食管超聲心電圖示：左、右心耳及其他各房室腔內未探及明確血栓；余各瓣膜形態結構及血流未見明顯異常；房間隔、室間隔連續完整，房、室水平未見分流。患者入院診斷：(1)心律失常 陣發性心房顫動；(2)高血壓病2級，很高危。患者入院后完善相關檢查，行有創心內電生理檢查及冷凍球囊消融術。手術簡要經過:患者取平臥位，常規消毒、鋪巾，局部麻醉，采用Seldinger法穿刺左、右股靜脈。分別置入10極電極于冠狀竇、4極電極于右室。穿刺房間隔成功后，送入心內標測電極至左上肺靜脈，標測肺靜脈電位后，充氣球囊，肺靜脈造影顯示：球囊封堵遠端肺靜脈顯影良好，無明顯回心血流影像，冷凍球囊消融180s，按上述方法消融左下肺靜脈180s，放置右心室起搏電極至上腔靜脈，在膈肌起搏模式下，送入心內標測電極至右上肺靜脈，標測肺靜脈電位后，充氣球囊，肺靜脈造影顯示：球囊封堵遠端肺靜脈顯影良好，無明顯回心血流影像，冷凍球囊消融180s，按上述方法消融右下肺靜脈180s。腔內心電圖提示心房顫動消失并恢復竇性心律。手術成功，撤出電極及鞘管，壓迫止血，局部加壓包扎，將患者安全送返ICU。術中患者出現一過性胸悶及頭昏，未予以特殊處理。術后處理措施:囑患者平臥，雙下肢制動6～8h，穿刺處沙袋壓迫2h，心電監護24h。術后給予華法林抗凝，預防血栓，琥珀酸美托洛爾片緩釋片控制心率。患者手術過程順利，術后順利出院。患者出院后未再出現心悸不適。

2 討論

心房顫動是臨床上常見的心律失常，房顫是心肌喪失了正常有規律的舒縮活動，代之以快速而不協調的微弱蠕動，致使心房失去了正常的有效收縮。發病率呈逐年上升，致殘、致死率高，給廣大人民群眾的健康帶來了極大的危害。房顫在全球范圍內造成了極大的醫療負擔。國內房顫的發生率與西方國家接近，估計大約有800萬以上的房顫患者，其數量仍在持續增加。其發病率呈逐年上升，致殘、致死率高，給廣大人民群眾的健康帶來了極大的危害。

目前房顫的傳統治療方法包括藥物治療、外科迷宮術及導管消融術等手段，抗心律失常藥物治療的進程緩慢、效果欠佳，有效率僅40%～60%[2]。射頻消融術成為治療房顫的一種手術治療措施，傳統的導管射頻消融術需要點對點消融，從而隔離肺靜脈達到消除房顫的目的。但此項操作復雜且耗時長。冷凍球囊技術最早于2005年在歐洲投入使用，在2010年獲得美國食品藥品監督管理局(FDA)的批準在北美投入使用。2013年冷凍球囊在我國獲得批準應用于臨床。冷凍球囊消融術通過使球囊接觸部位溫度驟降，破壞與其接觸的肺靜脈組織結構，從而達到肺靜脈隔離目的[3-4]。2015年我國最新房顫指南[5]建議經肺靜脈CBA可用于陣發性房顫肺靜脈消融(Ⅰ類建議)。冷凍球囊導管具有與傳統射頻消融導管所不同的消融能源和導管設計。球囊內液態的一氧化二氮汽化吸收大量的熱量，對于球囊解除的組織產生冷凍效應，影響細胞的代謝，電活動和組織的血液循環，最終導致細胞的死亡。而球囊形態也是專門為肺靜脈電隔離而設計，因此理論上一次消融就可以在肺靜脈前庭造成完整的環形損傷。肺靜脈電隔離即刻成功率可達97%～98%[6]。具有操作相對簡單、患者痛苦小、成功率高等特點[7]。國外已經有較多文獻對冷凍球囊消融治療心房顫動進行了報道，在療效不劣于傳統射頻消融的同時，還具有嚴重并發癥少、學習曲線短、手術時間短等優勢。國內阜外醫院馬堅等也分別在國內及國外期刊報道了冷凍球囊消融術在國內應用的相似的結論。如何利用冷凍球囊導管提高肺靜脈隔離的效率及持久性也成為了目前該領域的熱點。