發際線美容性再造的研究進展

陳弋華，劉立強

(中國醫學科學院整形外科醫院整形九科，北京 100144)

發際線是頭皮毛發生長的邊際線，根據位置可分為額區、顳區、鬢角區及耳后區。在額區根據縱深又可分為前部、后部和額簇。發際線區的毛發具有密度較低、毛囊單位平均毛發量較少及茸毛占比高等顯著區別于頭皮其他區域的獨特特點。發際線在不同年齡、種族、臉型及性別的人群中有顯著差異，對面部上1/3的輪廓形態、顏面部年輕化及性別認同等有著舉足輕重的影響。與高加索人群相比，東亞人群頭部毛發的發際線較平直、毛發直徑較大、毛發色澤深、毛發整體密度較低[1]。生理性和病理性原因導致的發際線缺損可給患者帶來巨大的生理和心理創傷，如何再造缺損的發際線并達到一定的美學效果是值得每一位整形外科醫師學習和思考的課題。目前，發際線的再造方法主要有頭皮前移術、毛發移植術及皮瓣移植術等。以上方法均能在一定程度上改善發際線形態或修復發際線缺損，但存在術后并發癥多、修復面積有限、手術操作復雜、治療周期長以及重建發際線外觀僵硬,缺乏自然過渡等局限性。毛囊細胞克隆和組織細胞培養等技術的進一步發展可為發際線的修復提供新的思路。現對發際線的美容性再造方法的最新進展予以綜述。

1 發際線的意義和解剖特點

1.1發際線的意義 發際線是頭皮毛發生長的邊緣，即頭發的邊際線。頭發是一種識別特征，其顏色、密度、質地和形態的變化不僅使個體之間產生差異，而且還傳達了種族、遺傳和自我認同等信息[2]。濃密的、健康的頭發與女性的陰柔美以及男性的陽剛之氣有關。發際線決定了上面部1/3的形態和面部整體輪廓，其形狀和高度可影響一個人面部年輕化的程度[3]。發際線對性別認同十分重要，面部的女性氣質主要來源于眉突、眉形以及發際線形狀和位置的相互作用。Hillairet de Boisferon等[4]將女性和男性的復合臉部呈現給3～4個月大的嬰兒，觀察到女性嬰兒對男性臉部的偏好，但去除發際線呈現相同的面部時，這種性別偏好也隨之消失。因燒傷、嚴重感染或腫瘤切除引起的發際線缺損可能給患者帶來巨大的精神壓力。由此可見，發際線對美學和心理學有重要意義。

1.2發際線的解剖結構 發際線根據位置可分為額區、顳區、鬢角區和耳后區。早期學者們的關注點大多集中在發際線的最前緣，即所謂的移行區。移行區的外側部看起來形狀不規則且輪廓不清，隨著向后部的延伸，逐漸呈現出較清晰的形狀和輪廓。移行區的不規則性對發際線的自然外觀起重要作用。移行區的不規則性又分為微觀不規則性和宏觀不規則性：微觀不規則性即仔細檢查正常發際線時，可以發現高密度的、小的、間斷的、三角形區域；宏觀不規則性即從遠處看正常的發際線，但其前緣的形態看起來并不是一條直線，有學者用“蝸牛軌跡”這一術語來描述這種外觀。有學者將這種宏觀不規則性歸因于沿發際線存在的1～3個“丘”或“突起”，其描述了存在于發際線正中位置的中央突起和中央突起兩側的側面突起或“側丘”，并認為這種側面突起或“側丘”最多存在兩個[5]。Shapiro[5]將發際線定義為將無毛的前額與毛發中心密度區域連接起來的2～3 cm寬的區域，并將其分為前部(0.5～1 cm)、后部和具有更高毛發密度的橢圓形額簇。

想要創建自然發際線需要綜合考慮額部邊界和緊隨其后的區域、額顳角、顳部發際線及其各組成部分的細節。不同年齡、種族、臉型和性別的人的發際線也不盡相同[6]。許多國家和地區的學者和研究人員對此進行了詳細的研究。Lee等[1]通過對高加索人和東亞人群的毛發進行研究發現：典型的東亞男性頭顱較短，發際線相對平直，毛發的顏色較深且與皮膚顏色對比度更高，毛發直徑長(東亞人和高加索人中分別為100 μm和70 μm)，毛發密度相對高加索男性更低，平均每個毛囊單位所含的毛發數較少。Bao等[7]通過對1 000名18～25歲健康中國男性青年進行研究發現，前發際區呈矩形的最多，占48.7%，其次為中央有凸起的矩形(27.9%)，中央有凸起的圓形和圓形較少；中線的平均高度為(6.78±0.75) cm；頭皮各解剖部位的毛發和毛囊單位密度有顯著差異；前發際區平均毛發密度較低，且分布不均勻，毛發密度從中間到外側逐漸降低，顳區的毛發密度最低；各區毛囊單位的毛發數存在顯著差異，顳前區和前發際區平均每個毛囊單位所含的毛發數相對較少，在前發際區和顳區，毛囊以單發毛囊單位為主，前發際區中茸毛占8.59%。女性的發際線較男性的復雜，發際線的中線通常高5～7 cm[3]，形狀大多是圓形[8]。Nusbaum和Fuentefria[9]研究發現，81%的女性具有“寡婦峰”。Lee等[1]研究發現，在東亞女性中，圓形發際線占27%、M形發際線占28%、長方形發際線占27%，鐘形和三角形分別占10%和3%。Jung等[10]研究發現，絕大部分女性的發際線有側丘存在，這些側丘較男性的更大、更靠外側，并且發生頻率更高。在女性發際線中，宏觀和微觀不規則性均不明顯[2]。由于額顳部的衰退，男性發際線通常更高，呈長方形或M形，具有以上形態發際線的婦女可能看起來過于男性化和更加衰老。因此，雖然大部分女性脫發患者保留了發際線，但有些患者確實需要額部或顳部修復。此外，越來越多的女性由于先天性高發際、牽引性脫發或先前進行過面部整容手術而希望通過再造手術改善發際線的形態。

2 發際線再造

2.1頭皮前移手術 在歷史上，矯正高發際的手術稱為頭皮前移術，也有外科醫師稱之為發際線降低術或前額縮減術，主要應用于自覺發際線過高和額頭過寬大的求美者。在頭皮前移術中，首先要做一個不規則的毛發形狀的切口，將頭皮自帽狀腱膜平面向后方解剖到頸嵴部，這種技術可有效地推進頭皮2 cm[11]，頭皮松弛度好的患者可推進5 cm[12]。該手術立即見效，患者一般耐受性良好，但存在脫發、瘢痕增寬以及麻木等并發癥，對于頭皮松弛度非常小的求美者常需要兩階段甚至更多次的手術。此外，雖然頭皮前移術能夠降低前額高度，但不能減小寬度，也不能矯正深的額顳部凹陷[10]。

2.2毛發移植 毛發移植是提取患者自體供區的一個或多個毛囊植入毛發稀少或缺損受區的手術方法。1984年，Headington[13]首先提出毛囊單位的概念。1987 年，Limmer[14]首次在顯微鏡下分離出毛囊單位。后人在此基礎上不斷改良手術方法和工具，目前毛囊單位頭皮條切取技術(follicular unit transplantation，FUT)和毛囊單位提取技術(follicular unit extraction，FUE)是現代毛發移植的主要技術手段[15]。FUT通過切取供區(如后枕部)頭皮條，而后在光學設備輔助下分離得到單個毛囊單位移植體，最終將毛囊單位移植體移植到毛發缺損區。FUT較為簡便，易于掌握，但耗時較長，需要有經驗的操作團隊完成大量分離毛囊單位的工作。FUE通過環鉆切取供區真皮層中單個毛囊單位并取出，而后直接或經進一步分離后移植至受區。FUE的優點是創傷較小，不需縫合，術后愈合較快[16]，但有毛囊單位獲取有限，耗時較長，對操作者要求較高，若不慎損傷毛囊，移植毛發存活率低等局限[17]。Gho和Neumann[18]運用縱向部分毛囊單位提取術，相對增加了供區頭發數量。2016年，Lee等[1]根據東亞人群毛發密度相對較低、直徑較粗、毛發色澤與膚色差異大等特點，為東方人發際線術前設計、手術方案和操作要點提出了建議和指南，該研究特別提到，東亞人從表皮到真皮乳頭層毛囊的平均距離(5.5 mm)較高加索人(4.5 mm)長，在毛囊單位提取或皮條切取術收獲供體時有更高橫斷毛囊的風險。

毛發移植對男性禿發和除皺手術造成的發際線缺損是一種較好的選擇[19-21]，但也存在以下局限性：①對于面積較大的發際線缺損，供區可取發條相對有限，受區接受毛發移植后毛發密度不足，一次毛發移植不能達到理想的毛發密度，需多次毛發移植[18]。②對于發際線缺損處為燒傷或其他病因導致的瘢痕者，由于瘢痕組織質硬、血運差，毛發移植操作較為困難，移植后毛發存活率低[22-23]。③毛發移植術重建的發際線外觀過于僵硬和平直，缺少自然發際線流暢的弧度和側丘等細節。④供區平均每個毛囊單位所含毛發數較多(枕部為1.89根/毛囊單位，頭頂部為1.84根/毛囊單位，而顳前區和前發際為1.16根/毛囊單位和1.18根/毛囊單位[7])，毛發較粗硬，即使采用單發毛囊單位移植，也難于還原前發際線區茸毛過渡到裸露皮膚的自然形態。

2.3皮瓣移植 皮瓣是指自帶血液供應的一塊皮膚和皮下組織，因其制備和使用過程中部分與本體相連，相連部分被稱為“蒂”，相對被轉移的部分被稱為“瓣”。根據取材部位與修復受區的距離可分為局部皮瓣和遠位皮瓣(或帶蒂皮瓣)。根據皮瓣血液循環方式又可分為任意型皮瓣和軸形皮瓣。頭皮的皮瓣移植是目前治療瘢痕性禿發的首選方法[24]。在發際線再造手術中根據是否使用皮膚軟組織擴張器一期手術擴張頭皮可分為非擴張皮瓣轉移修復和擴張皮瓣轉移修復兩大類。

1975年，Juri[25]采用旋轉顳淺血管頂支為蒂的顳枕部返流型非擴張皮瓣修復頭頂部毛發缺損，該手術能夠即刻修復毛發缺損，但返流型皮瓣血運較差，部分皮瓣遠端出現壞死。由于頭皮部分皮膚與帽狀腱膜連接緊密，在顳枕部切取較大面積頭皮瓣后，供區切口難于直接縫合，勉強縫合后易出現切口愈合延遲、裂開及瘢痕增生等并發癥。此外，將顳枕部皮瓣旋轉近180°修復頭頂部缺損，術后受區的毛發方向無法與自然毛發方向保持一致，達不到美容性修復的要求。Ridgway和Pribaz[26]應用旋轉轉移的顳區頭皮皮瓣和耳后頭皮皮瓣對除皺術后發際線缺損進行修復發現，非擴張的局部皮瓣修復發際線缺損存在以下局限：①可直接修復的缺損面積有限；②術后毛發生長方向較難與正常毛發生長方向相同；③旋轉皮瓣會產生貓耳朵畸形。

皮膚軟組織擴張技術是將皮膚軟組織擴張器置入皮膚軟組織或肌肉組織下，定期向擴張囊內注射0.9%NaCl注射液使擴張器體積增加，因皮膚軟組織深部結構增大而對皮膚產生張力，使皮膚逐漸延展擴張，使用擴張得到的“額外”皮膚和軟組織進行組織修復和器官再造的一種方法[27]。擴張皮瓣轉移修復法相對游離皮膚移植以及非擴張皮瓣轉移修復法有著十分明顯的優勢，其為再造受區提供更為相近的皮膚色澤、良好彈性以及延展性的同時最小化供區組織的損傷。擴張皮瓣轉移修復法的缺點和局限性也較為明顯，該修復法至少需要二期手術完成，期間要經歷較長的擴張注水過程，組織擴張器相關并發癥如感染、擴張器外露、置入失敗(包括擴張器破裂等)、皮瓣缺血壞死等的發生率較高。組織擴張技術應用于發際線再造時可利用一部分擴張新增的帶毛發的頭皮修復病損，剩余部分修復供區，供區切口可做到無張力縫合，降低了切口裂開、愈合不良及瘢痕增生等供區并發癥的發生率。此外，延遲擴張皮瓣的血供也更加可靠。故此，擴張皮瓣轉移修復法適用于頭皮組織的修復重建[28-29]。Fan和Yang[30]應用擴張的頭皮組織修復燒傷后瘢痕性禿發。該研究認為，如供區頭皮毛發與受區原有毛發平行，只需將供區頭皮皮瓣進行推進；如供區頭皮毛發與受區原有毛發成一定角度，則需將供區頭皮皮瓣旋轉同樣的角度進行修復[30]。Yang等[31]采用帶顳淺血管蒂的顳枕部擴張皮瓣修復鬢角部缺損，取得了良好效果。

皮瓣轉移修復頭皮及發際線的方法存在以下局限：首先，各法均局限于發際線毛發的修復，燒傷或腫瘤等病損常常導致整個發際線及發際線外側區皮膚的整體缺失，單純攜帶毛發的皮瓣轉移不能同時修復發際線前無毛發部分皮膚的缺失。其次，以上手術切口均位于再造的發際線處，瘢痕較為明顯。此外，大部分皮瓣轉移形成的新發際線的毛發分布、密度及毛囊單位結構等與自然發際線有較大差別，難以達到美學再造的要求。

3 結 語

發際線具有重要的美學和心理學意義。創建自然發際線需要綜合考慮發際線各組成部分的細節，不同年齡、種族、臉型和性別的人的發際線也不盡相同。現有的發際線再造主要有頭皮前移手術、毛發移植及皮瓣移植等方法，毛囊單位移植可以為患者提供非常自然的發際線外觀。毛囊細胞克隆技術和組織細胞培養技術的進一步發展可能有助于整形外科醫師擺脫供區不足、術后供區并發癥和手術操作繁瑣等的困擾。但對于大面積的瘢痕性發際線缺損，要想獲得自然美觀的治療效果，還需探索新的手術方法。