結腸鏡檢查致結腸穿孔的診治進展

周 航，楊幼林

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院消化內科，哈爾濱 150001)

隨著結腸鏡技術的不斷發展，結腸鏡的臨床應用越來越廣泛。結腸鏡是篩查結直腸癌最有效的工具，檢查過程中可切除部分局限在黏膜、黏膜下層甚至固有肌層的癌前息肉和結腸早癌，提高患者生活質量，減少醫療支出[1]。結腸鏡檢查屬于常規操作，術中可出現腹痛、腹瀉、惡心等并發癥，檢查結束后一般均可自行緩解；此外，還可導致結腸穿孔，是結腸鏡檢查最嚴重的并發癥。

結腸壁由黏膜層、黏膜下層、固有肌層和漿膜層構成。結腸穿孔指結腸壁全部組織結構的缺損[2]。結腸穿孔后，腸內容物進入腹腔，可引起腹膜炎、敗血癥，甚至導致患者死亡。全世界結腸穿孔的發生率較低，但隨著近年來結腸鏡檢查適應證的放寬，結腸鏡檢查人數增加，因此，結腸穿孔的實際發生量也相應上升。結腸穿孔是內鏡醫師面臨的嚴峻挑戰。Kim等[3]提出，超過24 h結腸穿孔的治療成本和治療難度均明顯升高，因此，結腸穿孔的早發現、早治療、結合患者實際情況制定治療方案對治療結腸穿孔十分重要[3- 5]。現就結腸鏡檢查致結腸穿孔的診斷和治療予以綜述。

1 結腸穿孔的發生

結腸鏡檢查導致結腸穿孔的原因主要有：①結腸鏡對結腸壁的直接壓力；②結腸過度充氣；③結腸鏡下組織活檢或息肉切除導致結腸組織的直接損傷[6]。按照損傷性質，可將結腸鏡所致結腸損傷分為機械性損傷、氣壓性損傷和熱損傷3種[5]。Reumkens等[7]的一項薈萃分析發現，近15年來，世界各地診斷性和治療性結腸鏡結腸穿孔的發生率保持在較低水平，約為0.5/1 000，但不能避免因統計不全面等因素的影響。美國胃腸病學會提出，結腸鏡檢查的穿孔率應低于1/500(篩查時低于1/1 000)[8]。歐洲胃腸鏡檢查學會提出，行結腸篩查的結腸穿孔穿孔應低于1/1 000[7]。大多數結腸穿孔發生在直腸乙狀結腸(53%)，其次是盲腸(24%)、升結腸(9%)、橫結腸(9%)、降結腸(5%)。與外科醫師或家庭醫師操作結腸鏡相比，胃腸科醫師操作結腸鏡的患者結腸穿孔發生率較低，且穿孔發生率可隨操作數量增加和經驗積累進一步降低[9]。內鏡醫師至少需要完成300例/年的結腸鏡操作才可保持操作的熟練度，降低因操作導致結腸穿孔的發生風險[7]。

女性(結腸長度更長、橫結腸活動度更大)、高齡(結腸壁變薄)、低白蛋白血癥、重癥監護病房患者、低體質指數、結腸憩室、腸梗阻、腹壁缺損、組織活檢或息肉切除術、子宮切除術后腹腔粘連等因素均可增加結腸鏡檢查過程中發生結腸穿孔的風險。腹痛是結腸鏡檢查過程發生結腸穿孔的危險信號，90%的腹痛與環形腸襻形成有關。形成環形腸襻時，結腸鏡對腸壁的牽拉增加，這種牽拉是穿孔的危險因素[1,9- 10]。內鏡醫師的經驗不足可導致發生結腸穿孔的風險升高。非胃腸病學專業內鏡醫師操作、內鏡中心開展結腸鏡檢查數量較少、全身麻醉均增加了患者發生結腸穿孔的風險。此外，在全身麻醉狀態下，患者發生的結腸穿孔不能及時反饋，導致繼續操作加重穿孔，并可增加定位穿孔位置的難度[11- 12]。

2 結腸穿孔的診斷

在結腸鏡檢查過程中，早期發現結腸穿孔對預防因其導致的致死性并發癥十分關鍵[9]。腹痛是結腸穿孔最主要的臨床表現，對結腸鏡操作后出現腹痛的患者應給予高度重視。結腸穿孔后，腸內容物流入腹腔導致腹腔內感染，應監測與感染相關的實驗室指標。此外，腹部CT、腹部X線和腹部超聲可發現腹腔內游離氣體及結腸壁缺損，有助于結腸穿孔的診斷。

2.1臨床表現 結腸穿孔的臨床表現存在較大的個體差異，與患者的穿孔大小、穿孔原因、穿孔部位、腹腔內污染程度以及患者的一般狀態有關。約75%的結腸穿孔患者可在發生穿孔24 h內出現臨床癥狀并確診，98%的結腸穿孔患者可在發生穿孔96 h內確診，但仍有6%的結腸穿孔患者在發生穿孔幾天后才出現相應癥狀，甚至無癥狀，給臨床確診帶來困難[2,13]。de′Angelis等[14]對兩個大型臨床研究的分析發現，腹痛是74%～95%結腸穿孔患者均出現的癥狀，其次依次為與腹膜炎相關的壓痛反跳痛(82.5%)、心動過速(62.5%)、白細胞增多(40%)、發熱(38%)、直腸出血(15%)、孤立性腹膜炎(6.6%)，僅少數患者無癥狀(5%)，此外，僅 1/55 結腸穿孔患者發生遲發腹壁氣腫和腹壁持續性壞死性感染。

2.2實驗室檢查 臨床醫師可通過動態監測白細胞、血紅蛋白、尿素氮、降鈣素原、電解質等生化指標評估患者是否存在結腸穿孔，實驗室檢查不能確診結腸穿孔，但可作為結腸穿孔的診斷依據，并可及時反映患者病情變化[15]。結腸穿孔可引起腹腔嚴重感染，進一步導致敗血癥，故也可監測與敗血癥相關的生化指標，如血小板、乳酸、血糖。對病程超過24 h患者，也可行C反應蛋白檢查。C反應蛋白是應用最廣泛的歐洲監測感染和敗血癥的生化標志物[16]。此外，血清降鈣素原水平亦可在感染發生后4～12 h升高，其臨床應用僅次于C反應蛋白，亦可早期提示結腸穿孔的發生[17]。

2.3影像學檢查 腹部CT是診斷結腸穿孔最有價值的影像學檢查。若CT圖像出現結腸壁連續性中斷或腹腔游離氣體，可直接診斷結腸穿孔；若CT圖像出現結腸壁異常增厚、結腸壁周圍炎癥或膿腫，則提示存在結腸穿孔的可能性，其診斷結腸穿孔的準確率為82%～90%[18]。多排螺旋CT優于單螺旋CT或傳統CT，多排螺旋CT可快速提供大量圖像，尤其適用于無法長時間屏氣的患者，其診斷結腸穿孔的準確率為86%[19]。X線和腹部超聲檢查可作為病重且不能移動患者的首選，但診斷結腸穿孔的準確率較CT低，且其診斷準確率與醫師的操作水平密切相關，目前尚無關于腹部X線與腹部超聲診斷結腸穿孔準確率的比較[17]。對于妊娠女性和兒童等不能接受輻射檢查人群，可考慮行超聲檢查，但超聲檢查結果陰性并不能排除結腸穿孔的可能[19]。

3 結腸穿孔的治療

對確診結腸穿孔患者，應參考穿孔類型、腸道準備質量、結腸病理學特征及患者一般情況盡快制定治療方案。對根據原有病情需要手術、移植或免疫抑制治療的發生結腸穿孔的結腸疾病患者，建議手術治療[20]。

3.1保守治療 結腸穿孔的保守治療包括禁食、靜脈營養、抗生素以及血流動力學監測，必要時可行腹腔穿刺引流減壓。當結腸穿孔患者腸道準備理想、穿孔較小且自行封閉時，可考慮保守治療[14]。為了減少胃腸道分泌，可應用生長抑素[5- 6]。但保守治療早期病情好轉并不能排除手術的可能性[21]。若患者病情在保守治療24 h內逐漸改善，表明保守治療成功，但此期間仍應監測相關臨床和生化指標。若患者病情惡化，出現膿毒癥或腹膜炎，須立即手術，不應推遲。與直接手術治療結腸穿孔患者相比，先行保守治療再行手術治療結腸穿孔患者的并發癥發生率更高，住院時間更長[22]。結腸穿孔的保守治療成功率為33%～90%[20]。老年和低血壓患者死于結腸穿孔的風險更高，需引起臨床工作者的注意[23]。

3.2內鏡夾閉治療 近年來，結腸穿孔的內鏡夾閉治療的臨床應用不斷發展，已積累了大量的臨床經驗。與手術治療相比，內鏡夾閉治療具有創傷小、患者恢復快、花費少、節約醫療資源的特點。對于24 h 內發生的穿孔直徑<1 cm的結腸穿孔，因腹腔污染物較少，可考慮內鏡夾閉治療。歐洲胃腸內鏡學會建議，結腸穿孔發生在4 h內，且腸道內清潔，才可考慮內鏡夾閉治療[24]。結腸穿孔內鏡夾閉治療多使用鏡內小金屬夾夾閉穿孔部位結腸組織，治療成功率為69.2%～92.6%[25- 26]。現已開發出鏡頭外金屬夾，可一次夾閉2 cm以下的結腸穿孔。經驗豐富的醫師可用多個金屬夾成功夾閉3 cm的結腸穿孔，因此，穿孔過大并不是內鏡夾閉治療的絕對禁忌證。但使用多個金屬夾行內鏡夾閉治療的結腸穿孔較大患者的穿孔部位仍可能存在滲漏，術后仍需嚴密觀察[4,6]。行內鏡夾閉治療時，除參考穿孔大小和腸道準備情況外，還需注意穿孔診斷時間、合并癥、患者狀態、可用設備、操作者水平等條件。

有學者認為，內鏡夾閉治療結腸穿孔的4個基本條件是：①穿孔<1 cm；②胃腸道盡可能清潔；③操作由內鏡專家執行；④患者狀態穩定，實驗室檢查未提示惡化，并有經驗豐富外科醫師協助，時刻關注患者病情變化[2]。

3.3手術治療 單純膈下游離氣體不能作為結腸穿孔急診手術的指征[22]。符合下列任一手術指征的結腸穿孔患者應首選手術治療：①結腸穿孔較大，尤其合并感染或腸道不清潔，有較多腸內容物流入腹腔者；②患有需手術治療的原發病者，如結腸癌患者(病理提示)；③非手術治療失敗的患者；④應用免疫抑制劑的患者[20,27]。為了降低結腸穿孔患者的病死率，臨床醫師需慎重評估手術適應證，根據患者病情制定個體化方案，選擇適當的手術方式。

3.3.1開腹手術 結腸鏡檢查后24 h內確診結腸穿孔的腹腔污染較輕，一般采用結腸修補術或腸切除一期吻合術[27]。若術后無結腸腔過度狹窄風險，可行結腸穿孔部位楔形切除[23]。若穿孔過大，且存在穿孔部位周圍組織失活或相鄰結腸系膜撕脫，則應考慮切除部分腸管。一般情況下，結腸穿孔后24 h 內手術患者選擇創傷較小手術的機會更大，如一期縫合術和楔形切除術；而穿孔24 h后確診患者合并廣泛腹腔感染的可能性較大，且患者狀態往往較差，行結腸造口手術，分期閉合的可能性更大[20- 21]。

3.3.2腹腔鏡治療 腹腔鏡操作的學習周期較長，對技術和設備的要求較高，因此，往往在大型醫療中心開展[28]。與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有術中出血量小、手術創面小、并發癥發生率低、恢復時間短等優勢。腹腔鏡治療的適應證包括：①患者可耐受全麻；②患者生命體征和血流動力學平穩；③有腹部或腹部外傷史，具有白細胞升高、腹部壓痛、肌緊張等腹部探查手術指征；④存在不能解釋的其他腹部體征與腹痛；⑤患者無腹腔鏡禁忌證。

結腸穿孔合并酸中毒患者，應在術前、術中、術后糾正酸中毒，以防止術中二氧化碳吸收加重酸中毒[29]。腸道準備情況和炎癥水平是決定腹腔鏡手術安全的最重要因素[30]。同時，外科醫師的經驗和技能水平也是限制腹腔鏡適用性和可行性的關鍵因素。當出現腹腔鏡無法完成手術、穿孔面積過大、腹腔內嚴重污染、存在結腸腫瘤或患者血流動力學不穩定等情況時，可將腹腔鏡手術轉為開腹手術[4]。

3.3.3腹腔引流 放置腹腔引流管可減輕患者腹腔感染和組織粘連，可應用于保守治療或內鏡治療。有些較小的結腸穿孔可不需手術而自行閉合，且此類保守治療后仍需手術治療患者的遠期存活率也較高[31]。術后放置腹腔引流管可早期發現腹腔感染、術后出血及修補處的再次滲漏[32]。但尚無手術成功后放置腹腔引流管指征的相關報道，具體臨床應用依賴于外科醫師對術中情況及患者一般狀態的判斷[11,23,33]。

3.4抗生素的應用 臨床常采用短期抗生素(3～5 d)治療控制內鏡夾閉治療結腸穿孔患者的感染。大腸腸道菌群主要由革蘭陰性菌和厭氧菌組成，以大腸桿菌最常見。頭孢菌素聯合甲硝唑或氟喹諾酮類聯合甲硝唑是控制結腸穿孔患者感染的首選方案。應用抗生素的同時，還需對患者血液或腹腔引流液進行微生物培養，并根據培養結果及時調整用藥。當患者腹膜炎體征消失時，腹腔感染一般不會復發，可考慮停藥[17]。對存在持續感染跡象的患者，應繼續抗生素治療，并在抗生素治療5～7 d后復查CT，以判斷是否存在腹膜炎或腹腔膿腫。對存在腹腔內感染患者的抗生素使用期限目前尚無統一標準。Sawyer等[34]的一項前瞻性試驗表明，抗生素足量應用4 d與生化指標恢復正常后停用抗生素患者的預后相似，故應縮短抗生素治療效果較好患者的抗生素治療時間。

4 小 結

結腸穿孔是結腸鏡檢查最嚴重的并發癥，發生率較低，但由于近年來結腸鏡檢查的日益普及，每年結腸鏡致結腸穿孔的發生總量仍較大，故應重視具有危險因素患者的結腸鏡操作，并及時、早期發現結腸穿孔，從而改善患者預后。結腸穿孔的臨床診斷應結合患者臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查綜合分析。目前結腸穿孔的治療方法主要包括保守治療、內鏡夾閉治療和手術治療。目前，尚缺乏權威、全面的關于結腸穿孔診斷和治療的指導，必要時需要臨床醫師根據經驗做出抉擇。結腸穿孔的診斷和治療仍需進一步的研究，以完善相關診療標準，從而早期發現和治療結腸穿孔。