自動痔瘡套扎術治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者的有效性分析

殷 毅吳桂喜，王偉杰，張雙民

(1.北京市隆福醫院肛腸外科，北京 100010； 2.中國醫學科學院北京協和醫院基本外科，北京 100730)

痔瘡是臨床發生率較高的肛腸疾病，占肛腸疾病的52.2%，主要指直腸下端肛墊的病理性肥大，以局部墜脹、疼痛、瘙癢及便血等為主要臨床癥狀，嚴重時可出現失血性貧血[1- 2]。痔瘡在各年齡段人群均可發生，女性發生率高于男性，病灶呈多發性，病程長且反復發作，根據發生部位將痔瘡分為內痔、外痔、混合痔，其中混合痔屬于內痔和外痔混合體[3- 4]。Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者的病理、生理特征復雜，手術治療是Ⅲ～Ⅳ度混合痔的主要治療方法。因操作簡便、對患者創傷小、術后恢復快等優勢，自動痔瘡套扎術廣泛應用于Ⅲ～Ⅳ度混合痔的臨床治療，且治療效果良好[5]。本研究主要分析自動痔瘡套扎術治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2016年12月北京市隆福醫院肛腸外科收治的74例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者為研究對象，依據治療方法不同分為觀察組和對照組，各37例。觀察組男15例、女22例，年齡23～65歲，平均(42.2±3.2)歲；病程3個月至6年，平均(2.0±0.7)年；臨床分度：Ⅲ度24例，Ⅳ度 13例。對照組男14例、女23例，年齡22～65歲，平均(42.3±3.2)歲；病程4個月至6年，平均(2.1±0.7)年；臨床分度：Ⅲ度25例，Ⅳ度12例。兩組患者性別、年齡等臨床資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已通過北京市隆福醫院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①根據中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組制訂的《痔臨床診治指南(2006版)》[6]相關診斷標準進行診斷；②Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者；③年齡18～70歲；④無原發性癡呆及精神疾病者；⑤均接受隨訪，且依從性良好。排除標準：①合并嚴重感染或有相關手術禁忌證者；②妊娠期及哺乳期女性；③患者依從性差，無法配合完成隨訪者；④合并嚴重基礎性疾病及惡性腫瘤不能耐受手術者；⑤合并精神類疾病及神經系統疾病者。

1.3治療方法 兩組患者均采用局部麻醉，術野常規消毒鋪巾，并擴肛以充分暴露病灶及肛管，常規消毒肛管及直腸下端，且兩組患者的手術均由同一組醫師完成。觀察組手術步驟：使用彎鉗提起突出痔核組織，沿外痔痔核經肛緣皮膚作“V”形切口，并將切口延伸至齒線下0.5 cm處，結扎后切除外痔組織，并修剪切口邊緣皮瓣及皮贅，用可吸收線對肛管黏膜進行鎖邊縫合，縫合至肛緣間組織。將涂抹無菌液體石蠟的肛門鏡置于內痔部位，準確定位內痔解剖位置，經肛門鏡將自動套扎器(JF- Ⅱ型一次性肛腸套扎器，生產廠家：江陰市金鳳醫療器材有限公司)置入至內痔部位，連接負壓吸引器，保持槍頭與內痔黏膜的良好接觸，隨后啟動負壓吸引器，需控制負壓在-0.08～-0.10 Pa，吸引器將內痔組織充分吸入槍管后轉動釋放膠圈板輪，膠圈完全套扎內痔后關閉負壓吸引器，并將內痔組織從槍口中移出，剩余內痔組織均按以上方法清除，之后退出肛門鏡，術畢。對照組手術步驟：使用彎鉗提起突出痔核組織，沿外痔痔核經肛緣皮膚作“V”形切口，并將切口延伸至齒線上0.5～1.0 cm處，剝除周圍增生結締組織，彎鉗夾閉內痔核并縫扎，隨后切除痔核組織，修剪皮緣，局部止血治療。

兩組患者術后均禁食6 h，抗生素預防感染治療3 d，術后2 d內盡量避免患者排便(有便意時，服用復方地芬諾酯片)，以防吻合口張力升高導致術后出血。術后九華膏換藥至創面完全愈合，術后2 d患者排便時間盡量控制在2～3 min完成，術后3 d有排便困難患者可口服酚酞片以通便，大便后中藥坐浴治療。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效 密切注意術后患者臨床癥狀、體征變化情況，并據此對患者進行療效判定[7]。患者術后便血、痔核脫出癥狀消失，且痔核消失或萎縮，為治愈；患者術后臨床癥狀明顯好轉，痔核體積或數量較術前減少70%以上，為有效；患者術后癥狀無好轉，痔核無改善或加重，為無效。總有效率=(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4.2手術及術后指標 統計兩組患者手術時間、術中出血量、術后首次排便時間、住院時間及創面愈合時間。判斷創面愈合的標準為創面完全上皮化[8]。

1.4.3并發癥 統計兩組患者術后出血、創面水腫、皮贅形成、排尿障礙等并發癥發生情況。術后出血的判斷標準：患者術后大便時有鮮紅色滴血或有黑褐色淤血排出，甚至可見大量鮮血排出，出血量100 mL以上[9]。術后創面少量滲血或便后手紙略帶血漬，可視為正常現象。

1.4.4復發率 兩組患者隨訪1年，統計疾病復發情況。復發判斷標準：肛門狹窄以及出現肛門失禁現象，出現痔瘡相關臨床癥狀[10]。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為97.30%(36/37)，對照組為83.78%(31/37)，觀察組臨床療效優于對照組(Z=4.285，P=0.031)，見表1。

表1 兩組Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者臨床療效比較 (例)

對照組：外剝內扎術治療；觀察組：自動痔瘡套扎術治療

2.2兩組患者手術及術后指標比較 觀察組手術時間、術后首次排便時間、住院時間及創面愈合時間短于較對照組(P<0.01)，兩組患者術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

組別例數手術時間(min)術中出血量(mL)術后首次排便時間(h)住院時間(d)創面愈合時間(d)對照組3733.7±3.795.9±6.163.3±2.510.0±1.312.9±2.4觀察組3725.1±3.294.2±6.151.4±2.46.8±1.28.7±2.1t值10.7911.18021.26710.5488.012P值<0.0010.242<0.001<0.001<0.001

對照組：外剝內扎術治療；觀察組：自動痔瘡套扎術治療

2.3兩組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組術后創面水腫1例，總并發癥發生率為2.70%(1/37)；對照組出血2例，創面水腫3例，皮贅形式1例，排尿障礙1例，總并發癥發生率為18.92%(7/37)，觀察組術后總并發癥發生率低于對照組(χ2=5.045，P=0.025)。

2.4兩組患者復發情況比較 兩組患者術后均隨訪1年，隨訪期間無失訪患者，觀察組復發1例，復發率為2.70%(1/37)，對照組復發2例，復發率為5.41%(2/37)，兩組復發率比較差異無統計學意義(χ2=0.347，P=0.556)。

3 討 論

痔瘡又稱痔，屬于臨床多發的肛腸疾病，目前其病因病機尚未明確，肛墊學說是當前被多數學者認可的臨床主流觀點，即痔由肛墊出現病理性肥大移位，或肛周皮下血管血流瘀滯誘發的團塊[11- 12]。痔瘡可分為 Ⅰ～Ⅳ 度，其中 Ⅲ～Ⅳ 度病情較為嚴重，偶有便血現象，排便、負重、咳嗽或勞累時可見痔脫出現象，需要手還納，甚至無法還納或還納后依舊脫出，混合痔同時具有內痔、外痔的特點，保守治療無法獲得理想的效果，一般給予外科手術治療[13]。在痔瘡的外科治療中，治療原則已由既往的“逢痔必治”逐漸轉變為僅治療臨床癥狀明顯的內痔，治療的目的也逐漸由消除痔核向消除痔瘡癥狀轉變；在手術方法上，傳統手術多為在解剖學基礎上徹底切除痔瘡組織，目前多為利用外科技術對脫垂的肛墊進行復位，并最大限度地保留患者齒線上肛墊組織的完整性，減少精細控便能力損傷對患者造成的不良影響[14]。

外剝內扎術是臨床治療混合痔的經典術式，沿患者外痔根部皮膚“V”形切開至齒線處，剝離曲張靜脈，并鉗夾內痔，縫扎后切除痔核，該術式具有手術操作簡單、術后復發率低的優勢，但術后疼痛嚴重、術后恢復慢、并發癥發生率高，故臨床應用受限[15]。自動痔瘡套扎術以傳統膠圈套扎術為基礎，根據“肛墊下移學術”進行技術改良，對混合痔治療的應用價值顯著，尤其是中重度混合痔患者[16]。自動痔瘡套扎術治療混合痔的原理是利用負壓技術將痔上黏膜組織及痔核吸入槍管中，并利用膠圈套扎痔根部，通過膠圈的彈性回縮力阻斷痔動脈血供，使痔核萎縮；此術式對患者局部組織的創傷小，術中最大限度地保留了患者肛墊結構的完整性，術后患者精細控便能力良好，排便功能恢復時間短，并發癥發生率低。

Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者齒線周圍的神經血管組織已有損傷，故手術操作中應盡量避免進一步破壞齒線，有利于患者術后正常排便功能的恢復，保留齒線還可減少手術操作對患者局部創面的影響，創面損傷程度輕，術后愈合時間短[17- 18]。本研究中，觀察組手術時間、住院時間及術后恢復情況均少于對照組，且觀察組總并發癥發生率低于對照組，與莫波等[19]和詹敏等[20]的研究結果一致。莫波等[19]研究顯示，觀察組患者切口水腫、尿潴留及肛門疼痛的發生率均低于對照組，兩組術后出血發生率比較差異無統計學意義，可能與操作方法有關。詹敏等[20]研究表明，自動痔瘡套扎術具有理想的遠期療效，以上兩項研究均證實自動痔瘡套扎術對治療重度痔瘡及混合痔的應用優勢，且臨床安全性較高，可降低患者術后并發癥發生風險和術后復發率。本研究中兩組患者隨訪1年，兩組復發率比較差異無統計學意義，說明自動痔瘡套扎術也具備外剝內扎術的治療優勢，術后患者預后良好。

綜上所述，自動痔瘡套扎術治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者的有效性良好，患者術后恢復較快，且術后并發癥發生率和復發風險均較低，預后理想。