不同位置切口在小切口白內障摘除治療白內障中的應用效果比較

姚 輝，徐兆宏，孫文濤，朱 萍

(1.渭南市第二醫院眼科,陜西 渭南 714000； 2.西安市第四醫院眼科,西安 710004； 3.海寧市人民醫院眼科,浙江 嘉興 314400)

白內障是臨床眼科常見病癥，且是世界首位致盲疾病[1]。該病癥主要因輻射、中毒、外傷、免疫及代謝異常、局部營養障礙、老化等原因誘發晶狀體功能代謝紊亂，使晶狀體蛋白質發生渾濁變性所致。白內障早期表現為視物模糊，但隨著病情發展，患者視力逐漸降低，最終可導致患者喪失視力，是臨床致盲的重要病癥因素[2]。白內障多發于40歲以上中老年人群，近年來隨著我國老齡化加劇，發病率不斷升高，嚴重威脅著人們的身心健康[3]。目前，臨床手術是主要治療方法，且隨著醫療技術發展，微創小切口技術被應用于臨床治療，并取得顯著療效。但術后視覺質量受到手術切口誘發的角膜散光影響，因此減少術后角膜散光，提高手術質量，成為臨床研究的熱點[4]。臨床中關于小切口白內障摘除術不同切口位置對角膜散光影響的報道較少，本研究主要探討不同位置切口在小切口白內障摘除治療白內障中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2017年7月渭南市第二醫院眼科收治的白內障患者154例(172只眼)為研究對象。對患者行裂隙燈顯微鏡檢查或散大瞳孔后行眼鏡檢查，結合視力檢查及晶狀體混濁形態，患者均符合《眼科診療常規》[5]中相關診斷標準。患者晶狀體核硬度使用Emery分級。按不同位置切口將納入患者進行分組，A組51例(57只眼)，Emery分級Ⅲ級28只眼、Ⅳ級27只眼、Ⅴ級2只眼；B組51例(56只眼)，Emery分級Ⅲ級27只眼、Ⅳ級28只眼、Ⅴ級1只眼；C組52例(59只眼)，Emery分級Ⅲ級29只眼、Ⅳ級28只眼、Ⅴ級2只眼。三組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經渭南市第二醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：晶狀體核Ⅱ～Ⅴ級；術后愿意接受隨訪并能按時隨訪者。排除標準：存在影響內膜穩定的病癥；合并其他嚴重眼部疾病、術后嚴重并發癥者、 眼局部長期用藥者等；術前3個月使用過對內膜穩定性影響的藥物；存在全身長期用藥史，存在代謝疾病、自身免疫性及結締組織疾病者。

表1 三組白內障患者一般資料比較

A組：切口位置于顳上方角鞏膜緣，B組：切口位置于顳上方鞏膜；C組：主切口于顳上方鞏膜、輔助切口對側180°角膜緣內；a為χ2值，余為F值

1.3方法 檢查方法：分別于術前、術后對患者眼壓、視力、TomeyⅣ角膜地形圖測量角膜散光度、電腦驗光及軸位等進行檢查。使用角膜地形圖角膜曲率聯合A超測量眼軸軸長，運用SRK- T公式計算人工晶狀體度數，預留-0.5 D。角膜散光定位方法：使用奧布卡因對C組患者表面麻醉后，于裂隙燈下，雙眼水平、頭部正位，手術切口位置使用ALCOM公司提供藍色記號筆標記。

手術儀器均使用德國目樂手術顯微鏡完成手術治療，術前使用復方托比卡氨眼液(參天制藥株式會社生產，批號：A14200221221)，使瞳孔散大7～8 mm，奧布卡因進行麻醉處理；應用3.0 mm一次性穿刺刀于切口位置：A組切口位置于顳上方角鞏膜緣，B組切口位置于顳上方鞏膜，注意切口制作時先將球結膜剪開，止血，于角鞏膜緣后1 mm處鞏膜；C組主切口于顳上方鞏膜、輔助切口對側180°角膜緣內做“一”字形隧道切口。前房內注入黏彈劑，使用撕囊鑷進行直徑6.0～6.5 mm中央連續環形撕囊，對切口使用5.5 mm擴口刀擴大，使內切口約6.0 mm、外切口約5.5 mm形態，側切口于主切口左側90°透明角膜位置。充分進行水分層及水分離后，將少許黏彈劑注入晶狀體前，沿撕囊口前膜邊緣下將黏彈劑針頭滑入晶狀體赤道部下方，黏彈劑注入同時，旋轉翹起晶狀體核，于晶狀體核植入晶狀體線環后，抬起晶狀體核并左右擺動，將一半晶狀體核選出囊袋外，由側切口使用特制chop劈核刀進入前房，沿晶狀體核中央使用chop劈核刀切開，借助劈核刀、晶狀體核、晶狀體環線三者反作用力及摩擦力，將晶狀體核沿隧道順式娩出，沿窄面將剩余核娩出。對殘余晶狀體皮質使用8號雙腔注吸針吸除，拋光前囊及后囊下，黏彈劑注入，于囊袋內植入人工晶體。對殘余黏彈劑充分注吸并對人工晶狀體旋轉，拋光囊膜，無需縫合，水密切口，術畢，并使用妥布霉素地塞米松軟膏包眼。

術后第1天換藥，使用常規普拉洛芬眼液、重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼液、妥布霉素地塞米松眼液滴眼，各藥物均每日4次，用藥1周后，均調整為每日3次，每隔一周減少1次，直至停止用藥。術中三組患者均無懸韌帶斷裂與后囊膜破裂。

1.4觀察指標 使用日本拓普康RM- 8800電腦驗光儀對三組患者術前與術后7 d、術后1個月、術后3個月裸眼視力進行檢查；觀察患者術前、術后不同時點間眼壓情況、手術源性角膜散光(surgically induced astigmatism，SIA)度變化及患者裸眼視力水平、眼壓及術后并發癥發生情況。手術源性散光計算方法使用Vector適量分析法[6]計算。

2 結 果

2.1三組患者術后各時點間裸眼視力比較 術后7 d三組患者視力水平比較差異無統計學意義(H=0.901，P=0.637)；C組52例患者術后1個月、3個月裸眼視力均明顯優于A、B兩組(H=34.098，P<0.001；H=34.098，P<0.001)。見表2。

2.2三組患者治療前后SIA變化比較 三組患者術后7 d、1個月、3個月SIA均較治療前呈下降趨勢，且C組下降速度最快，B組其次，三組組間、時點間比較差異有統計學意義(P<0.05)，組間·時點間交互作用比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 三組白內障患者治療后裸眼視力改善情況比較 (例)

A組：切口位置于顳上方角鞏膜緣，B組：切口位置于顳上方鞏膜；C組：主切口于顳上方鞏膜、輔助切口對側180°角膜緣內

組別例數術前術后7 d術后1個月術后3個月A組513.2±0.62.5±0.8a2.3±0.9a2.3±0.6B組513.3±0.52.4±0.9a2.3±1.0a2.1±0.8C組523.2±0.51.9±0.81.9±0.91.7±0.7 組間F=15.553 P<0.001 時點間F=80.624 P<0.001 組間·時點間F=1.842 P=0.089

SIA：手術源性角膜散光；A組：切口位置于顳上方角鞏膜緣，B組：切口位置于顳上方鞏膜；C組：主切口于顳上方鞏膜、輔助切口對側180°角膜緣內；a與C組比較，P<0.05

2.3三組患者治療前后眼壓水平比較 三組術后7 d、1個月、3個月眼壓水平在組間、時點間、組間·時點間交互作用比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

組別例數術前術后7 d術后1個月術后3個月A組5114.9±2.214.8±2.214.9±2.514.9±2.3B組5114.8±2.115.2±2.214.6±2.315.3±2.3C組5214.4±2.214.4±1.914.7±1.714.8±2.1 組間F=0.904 P=0.407 時點間F=0.951 P=0.416 組間·時點間F=0.715 P=0.637

1 mmHg=0.133 kPa；A組：切口位置于顳上方角鞏膜緣，B組：切口位置于顳上方鞏膜；C組：主切口于顳上方鞏膜、輔助切口對側180°角膜緣內

2.4三組患者并發癥發生情況比較 術后三組均未出現后囊膜破裂、懸韌帶斷裂等嚴重并發癥。三組患者治療后總并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.092，P=0.955)，見表5。

表5 三組白內障患者術后并發癥發生率比較 [例(%)]

A組：切口位置于顳上方角鞏膜緣；B組：切口位置于顳上方鞏膜；C組：主切口于顳上方鞏膜、輔助切口對側180°角膜緣內

3 討 論

白內障是臨床眼科致盲的主要病癥，有關研究顯示，該病癥致盲率高達50%[7]。白內障主要由代謝異常、外傷、遺傳及老化等因素造成晶狀體代謝紊亂，誘發晶狀體蛋白質渾濁所致。白內障可分為先天性與后天性白內障，其中先天性白內障又分外生性與內生性兩類，外生性即指胎兒或母體因全身性病變損傷晶狀體所致，內生性則與胎兒發育存在相關性；后天性白內障即指出生后因多種因素導致晶狀體渾濁所致。該病癥多發于中老年群體，主要病癥為視力進行性衰退、眩光感、晶狀體渾濁等，可造成患者視力殘疾，對患者日常生活造成嚴重影響，白內障患者生活質量一般低于正常人[8]。臨床中治療白內障以手術治療為主，目前臨床中白內障治療的主要術式為超聲乳化吸出+人工晶體植入術，但該術式仍存在一定的局限性；對于部分高齡患者的過熟期白內障或黑核白內障，因晶狀體角膜內皮細胞功能不良、囊膜變性及懸韌帶松弛等導致術后并發癥發生率較高，特別是對于術中處理晶狀體核，手術難度極高[9]。臨床大量報道指出，無縫小切口白內障摘除術更適合治療黑核或過熟期白內障[10- 11]。有研究顯示，白內障超聲乳化術雖具有視力恢復快、組織損傷小等優點，但術中操作要求較高，若超聲乳化能量、流量設定、負壓控制等稍有不慎，對角膜內皮細胞極易造成損傷，嚴重影響手術療效[12]。隨著醫療技術的發展，制造人工晶體水平及醫療器械的不斷改善，臨床中越來越多的學者認可小切口白內障摘除術。

白內障手術治療是臨床公認最有效的治療方法，但術后最終散光是其多發并發癥，主要因手術源性散光與術前散光所致[13- 14]。小切口白內障摘除術因具有不縫線、手術規范操作、手術時間短等優點可一定程度上控制減少角膜散光，但術后散光仍然存在[15- 16]。對此，有研究指出，通過設計手術切口的不同，可減少手術源性散光，矯正術前散光，提高術后患者裸視視力[17]。小切口白內障摘除術因手術切口形態、長度的縮小，使其對角膜散光的影響降低，而手術切口方向、位置則是造成角膜散光的重要因素[18- 19]。手術切口遠離角膜屈光中心，可降低對角膜形態的影響。國外學者指出，角鞏膜緣切口具有良好的彈性，手術操作對角膜圓頂記憶結構不造成破壞，且手術切口隧道距離瞳孔區較遠，可避免因手術切口隧道過長出現不規則散光[20]。

本研究結果顯示，三組SIA均較治療前呈下降趨勢，且C組下降速度最快(P<0.05)，提示角鞏膜緣最大角膜屈光度子午線方位手術切口可減少SIA；三組患者裸眼視力對比，C組52例患者術后1、3個月裸眼視力均明顯優于A、B兩組(P<0.05)，提示C組運用切口位置對術后遠期患者裸眼視力恢復較好，同時指出SIA一定程度上影響患者裸眼視力。也有學者研究指出，小切口白內障摘除術中，切口位于最大屈光經線上角鞏膜緣可有效減少散光，再輔以對側180°角膜緣內一穿透性切口，可更好的矯正術前散光[21]。本研究結果還顯示，各組間眼壓水平比較差異無統計學意義，三組患者治療后總并發癥發生率比較差異無統計學意義，且未出現后囊膜破裂、懸韌帶斷裂等嚴重并發癥。

綜上所述，對白內障患者應用小切口白內障摘除術治療中，采用角膜地形圖對患者散光軸位進行測量，手術切口位于角鞏膜緣最大角膜屈光子午線位，再輔以對側角膜緣穿透性切口，對控制術后手術源性散光及減少術前角膜散光等效果良好，且安全性高。