內鏡下硬化劑聯合組織膠治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效分析

張振林，李明明，謝文文

(太和縣人民醫院消化內科，安徽 太和 236600)

食管胃底靜脈曲張是肝硬化失代償期的常見癥狀，因肝硬化患者門靜脈壓力增加所致，隨著病情進展，食管胃底靜脈曲張破裂出血則成為消化系統危急重癥[1- 2]。對于失代償期肝硬化患者，食管胃底靜脈曲張破裂出血是導致患者死亡的一個重要因素，很多患者在短時間內會出現再出血，導致肝功能短時間內衰減，患者無法耐受與手術；另一方面，外科手術會給患者造成較大創傷，因此這類患者治療過程中面臨較高的風險。有資料報道，食管胃底靜脈曲張破裂出血進展快，出血量大，首次發病者病死率高達50.0%[3]。肝硬化患者每年新增食管胃底靜脈曲張率為5.0%，20.0%～30.0%的患者合并上消化道出血，發病人群呈上升趨勢[4]。而如何在短時間內控制出血，延緩病情進展是當前挽救患者生命安全的關鍵。內鏡技術是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的常用手段，包括內鏡下套扎、內鏡下硬化劑注射、內鏡下曲張靜脈栓塞等[5]。目前對內鏡下硬化劑聯合組織膠治療效果的報道較少，本研究主要分析內鏡下硬化劑聯合組織膠治療食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年3月太和縣人民醫院收治的84例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者為研究對象，按治療方法不同分為對照組和觀察組，各42例。對照組男28例、女14例，年齡40～72歲，平均(60±5)歲；病毒性肝硬化21例，不明原因肝硬化16例，酒精性肝硬化5例；肝功能Child- Pugh分級：A級11例，B級25例，C級6例；肝硬化病程3～11年，平均(6.75±0.65)年；門靜脈直徑0.65～1.70 cm，平均(1.15±0.13) cm。觀察組男30例、女12例，年齡40～73歲，平均(60±5)歲；病毒性肝硬化20例，不明原因肝硬化18例，酒精性肝硬化4例；肝功能Child- Pugh分級：A級10例，B級27例，C級5例；肝硬化病程3～12年，平均(6.81±0.66)年；門靜脈直徑0.62～1.73 cm，平均(1.14±0.12) cm。兩組患者性別、年齡等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經太和縣人民醫院醫學倫理委員會審批通過；患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①入組患者經臨床者癥狀、影像學技術等綜合檢查，與《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[6]中食管胃底靜脈曲張破裂出血診斷標準相符；②患者無內鏡檢查、治療禁忌證；③無門脈高壓介入、非選擇性β受體阻滯劑等治療患者；④患者精神狀態良好，認知清晰。排除標準：①合并心、肺、腎等重要臟器疾病者；②合并惡性腫瘤者；③伴肝性腦病者；④精神異常、認知障礙及無法自主溝通者；⑤中途退出研究者。

1.3治療方法 兩組患者入院后及時臥床休息，保持輕松、愉悅的情緒，予以質子泵抑制劑、奧曲肽用藥。對照組患者行內鏡下硬化劑注射治療，患者術前完善血常規、凝血功能等實驗室檢查，評估病情；予以持續心電監護、持續低流量吸氧，建立靜脈通道，及時補充血容量。取日本OLYMPUS CLV260型電子胃鏡檢查，觀察出血位置，記錄食管胃底靜脈曲張的數量、位置及程度，觀察胃、十二指腸有無其他病變；確定出血部位，注射針穿刺目標靜脈內，每點注射5～10 mL，總計注射30 mL。觀察組患者行內鏡下硬化劑聯合組織膠治療，患者先行內鏡下硬化劑注射，注射方法同對照組，隨后行組織膠注射，將內鏡插入底部，確定靶靜脈最佳注射部位，以聚桂醇- 組織膠- 空氣“三明治”法注射，先對靶靜脈快速注射聚桂醇1.2 mL，隨后快速推入組織膠1～2 mL(+空氣3 mL)，總量不得超過5 mL；拔針。兩組患者術后0.9%氯化鈉溶液沖洗注射針，觀察針孔部位有無出血。若存在大量出血，以8%去甲腎上腺素液噴灑止血；觀察組患者繼續出血，可于原注射部位附近再次注射組織膠1 mL。患者術后常規禁食、禁飲24 h，2周內進食流質飲食，保持輕松、平和的情緒，避免劇烈活動、咳嗽，保持大便通暢，予以常規抑酸、降低門脈壓等。

1.4觀察指標 ①比較兩組患者止血成功率：患者治療后72 h內無活動性出血；止血失敗：內鏡治療72 h內發生新鮮嘔血或血紅蛋白降低30 g/L以上。②統計兩組患者早期再出血率(出血控制72 h至6周)、遲發性再出血率(出血控制6周后出現出血)。③以B超檢查法，檢測兩組患者治療前及治療后24 h脾靜脈寬度、門靜脈寬度及食管靜脈曲張直徑；④兩組患者隨訪12個月，統計兩組患者再出血時間。⑤觀察兩組患者治療期間有無發熱、異位栓塞、臟器栓塞、注射部位潰瘍等并發癥發生率。

2 結 果

2.1兩組患者止血成功率比較 觀察組患者止血成功率為97.62%(41/42)，高于對照組的80.95%(34/42)(χ2=4.480，P=0.034)。

2.2兩組患者早期再出血率及遲發性再出血率比較 觀察組患者早期再出血率、遲發性再出血率均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組食管胃底靜脈曲張破裂出血患者早期再出血率及遲發性再出血率比較 [例(%)]

對照組：行內鏡下硬化劑注射治療；觀察組：行內鏡下硬化劑聯合組織膠治療

2.3兩組患者手術前后脾靜脈寬度、門靜脈寬度及食管靜脈曲張直徑比較 術前兩組脾靜脈寬度、門靜脈寬度及食管靜脈曲張直徑比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組脾靜脈寬度、門靜脈寬度及食管靜脈曲張直徑低于治療前，觀察組上述指標低于對照組(P<0.05)，兩組各指標組間、組間和時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，時點間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4兩組患者再次出血間隔時間比較 兩組患者術后隨訪12個月均未失訪，觀察組再次出血間隔時間(7.84±1.02)個月，大于對照組的(4.95±1.07)個月(t=12.670，P<0.001)。

2.5兩組患者術后并發癥發生率比較 兩組患者術后未出現過敏、臟器栓塞、肝腎功能惡化等情況，觀察組出現發熱1例，胃鏡下發生胃底注射部位潰瘍1例，總并發癥發生率為4.76%(2/42)；對照組患者出現發熱2例，胃鏡下發生胃底注射部位潰瘍2例，巨大潰瘍1例，總并發癥發生率為11.91%(5/42)；兩組總并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.623，P=0.430)。

3 討 論

食管胃底靜脈曲張是機體門靜脈壓力升高后常見的代償性反應，門靜脈高壓是多因素作用下造成門靜脈系統壓力升高的臨床綜合征[7- 8]。食管胃底靜脈曲張破裂出血主要是門靜脈高壓所致，當機體門靜脈壓力增加或其所屬分支血管壓力上升，門靜脈血流受阻越嚴重，則會形成側支循環，而側支循環無法緩解門靜脈高壓[9]。隨著門靜脈壓力不斷升高，導致食管胃底靜脈曲張，嚴重者甚至破裂出血。食管胃底靜脈曲張破裂出血病情危重，是致肝硬化患者死亡的主要原因，起病急，出血量大，預后差，臨床需在有限時間內采取有效方法控制出血，延緩病情進展[10]。

目前臨床治療食管胃底靜脈曲張破裂出血時，套扎、硬化劑及組織黏合劑是一線療法[11]。內鏡下硬化劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血時，通過在出血部位靜脈內注射硬化劑，對血管內皮功能產生一定損傷，在短時間內即可形成血栓，以此阻塞血管，預防出血[12- 13]；同時在注射硬化劑后，使曲張靜脈周圍纖維化，并壓迫靜脈血管，減少出血量；另外硬化劑注射可相應降低血管內壓力，迅速栓塞靜脈血管，阻斷血液流動，進而達到止血目的；硬化劑重復注射能緩解靜脈曲張狀態，減少致命性大出血[14]；在注射硬化劑后，機體可吸收硬化劑，無明顯不良反應，安全性高。但內鏡下硬化劑注射風險較高，因食管胃底靜脈曲張破裂出血病情危重，直徑較粗，出血速度快，局部不存在胃腔本身的壓迫止血作用，單純硬化劑無法對胃曲張靜脈血管產生閉塞作用，與組織膠相比出血控制效果較差[15]。

表2 兩組食管胃底靜脈曲張破裂出血患者手術前后脾靜脈寬度、門靜脈寬度及食管靜脈曲張直徑比較

組別例數脾靜脈寬度術前術后門靜脈寬度術前術后食管靜脈曲張直徑術前術后對照組420.84±0.210.75±0.131.55±0.251.48±0.200.78±0.130.72±0.12觀察組420.86±0.200.64±0.121.58±0.241.32±0.180.80±0.120.65±0.11 組間F=5.163 P=0.002F=4.952 P=0.004F=6.941 P=0.002 時點間F=0.964 P=0.428F=0.812 P=0.316F=0.841 P=0.328 組間·時點間F=6.984 P=0.001F=8.496 P<0.001F=7.214 P=0.001

對照組：行內鏡下硬化劑注射治療；觀察組：行內鏡下硬化劑聯合組織膠治療

組織膠注射對食管胃底靜脈曲張破裂出血具較高的控制作用，因胃底腔內空腔含有氣體，曲張靜脈直徑較粗，局部難以對胃腔出血產生壓迫止血作用[16]；組織膠注射后可迅速堵塞血管腔，對血液循環及流動速度產生壓迫作用，阻斷血流，起到迅速止血的作用[17]。組織膠主要成分為氰基丙烯酸鹽，與血液接觸后幾秒內即可發生聚合反應，形成固體，并于固體黏合劑表面形成一層保護膜，完全隔離黏合劑與血管，以此對血管起到閉塞作用[18]。但組織膠作為異物進入人體，術后容易出現局部黏膜壞死、排膠出血、臟器栓塞等并發癥。

內鏡下硬化劑聯合組織膠治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，在注射硬化劑栓塞出血部位時，聯合組織膠可使曲張靜脈注射部位增粗、發白，并迅速于出血部位形成固體，堵塞穿刺部位，避免發生穿刺部位再出血現象。本研究結果顯示，觀察組止血成功率高于對照組，早期再出血率、遲發性再出血率均低于對照組，平均再出血時間短于對照組(P<0.05)。提示與單獨硬化劑注射相比，內鏡下硬化劑聯合組織膠聯合治療可提高食管胃底靜脈曲張破裂出血止血成功率，與榮維[19]報道中止血成功率類似；同時可減少患者術后早期及遲發性再出血事件，增加臨床療效。

食管胃底靜脈曲張出血的主要原因是門靜脈壓力升高后所產生的代償性反應，具體表現為脾靜脈、門靜脈不斷擴張，食管靜脈曲張嚴重。本研究結果顯示，觀察組術后脾靜脈寬度、門靜脈寬度及食管靜脈曲張直徑小于對照組(P<0.05)，說明內鏡下硬化劑聯合組織膠治療食管胃底靜脈曲張破裂出血能夠相應降低門靜脈壓力，改善臨床癥狀，獲得理想效果。組織膠注射治療時，多見出血、發熱、異位栓塞等并發癥，同時在采取碘油注射時容易發生碘過敏現象；本研究中，兩組患者術后未出現過敏、臟器栓塞、肝腎功能惡化等情況，兩組總并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

內鏡下硬化劑聯合組織膠治療食管胃底靜脈曲張破裂出血具有顯著療效，但兩種技術操作復雜，對術者及助手操作技術要求高；在選擇注射的靶靜脈及注射點時需準確選擇；控制組織膠注射的量及速度，快速均勻推入，注射結束后無需滯針，以免因拔針困難導致出血；術者注射硬化劑時，應嚴格掌握進針的角度及深度，以免誘發大出血或造成食管穿孔現象[20]；于靜脈內和(或)靜脈旁注射硬化劑，每點注射量在1～3 mL，最大劑量不得超過40 mL；組織膠注射劑量尚無統一規定，一般根據食管胃底靜脈球的體積確定注射劑量，最佳劑量為一次性完全閉塞曲張靜脈，以此降低再發性大出血發生率，提高患者治療效果。

綜上所述，內鏡下硬化劑聯合組織膠治療食管胃底靜脈曲張破裂出血可獲得理想的治療效果，提高患者術后止血成功率，降低術后早期及遲發性再出血發生率。