數字化乳腺攝影、擴散加權成像、MRI動態增強聯合診斷乳腺腫瘤的臨床價值

羅 超,張郎杰

(丹江口市第一醫院醫學影像科，湖北 丹江口 442700)

乳腺惡性腫瘤發生于乳腺上皮組織，近年來其發病率呈明顯升高趨勢，嚴重威脅女性生命健康。因而如何科學有效地實現對乳腺惡性腫瘤的早期診斷，成為臨床醫師關注的主要問題[1]。數字化乳腺攝影(digital mammography，DM)技術操作簡便、定位準確，可檢測出體檢觸摸不到、發現不了的微小腫塊。與傳統X線攝影對比,DM技術的操作簡單,可快速成像,且圖像質量較好。DM尤其適用于乳腺疾病的早期診斷[2]。臨床實踐表明，DM成像結果與技師的操作能力、患者的有效溝通等因素均有關，對患者的體位設計合理有助于獲得最優化的影像診斷圖像[3]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)為臨床常規檢查乳腺疾病方法(體檢、DM、超聲)的重要影像學補充，當常規檢查評價困難、需進一步確診時可行MRI檢查。MRI有較高的敏感性，其對乳腺疾病診斷的特異性和檢出率較高，用于早期診斷乳腺疾病具有重要價值。其動態增強則可從血流動力學角度對病灶進行分析，不僅可獲取病灶部位、形態特征的影像學結果，還能通過繪制時間- 信號曲線對病灶的良惡性進行鑒別。全身擴散加權成像(diffusion- weighted imaging,DWI)技術近年來在乳腺疾病領域得到了一定的開展，操作中無需造影劑，對人體無輻射，安全性較好。DWI從細胞學、分子水平研究乳腺疾病的病變，有助于反映其微觀分子狀況。與傳統MRI比較，DWI在腫瘤的篩查和轉移灶檢出方面的敏感性更高。本研究主要分析DM、DWI、MRI動態增強對乳腺腫瘤聯合診斷的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2017年10月丹江口市第一醫院收治的81例乳腺腫瘤女性患者作為研究對象，年齡23～73歲，平均(48.5±3.5)歲。納入標準：女性；年齡不限；患者經乳腺穿刺活檢病理學檢查均符合2015版《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》:外科部分解讀[4]中關于乳腺腫瘤的診斷標準、疾病分期和分型。排除標準：合并乳腺以外的其他腫瘤；不能耐受或有本研究中影像學檢查的禁忌證。本研究經丹江口市第一醫院醫學倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。

1.2方法 入組患者均先后進行DM、DWI和MRI動態增強檢查。圖像處理完整后，選擇放射科2名臨床經驗豐富的影像學醫師閱片診斷，若意見不一致時與影像科主任討論后，給出最終的診斷結果。

1.2.1DM 采用GE Seno Essential數字化乳腺攝像機，自動選擇管電壓(25～35 kV、50～60 mAs)，自動濾波。常規取雙側乳房頭尾位及內外側斜位拍片，必要情況下需要加拍局部點片。

1.2.2DWI 選用德國西門子公司生產的1.5 T超導磁共振掃描儀進行DWI檢查，順磁性造影劑采用釓噴酸葡胺注射液。指導患者保持俯臥位，雙乳呈自然下垂，掃描序列：橫斷面T1_fl3d、T2_tirm矢狀位、T2_tirm軸位，擴散加權成像、動態增強掃描，總掃描時長22 min。

DWI圖像上感興趣區選擇病灶中心3個位置取平均值。重復時間/回波時間為7 200/100 ms，層厚、矩陣分別為4 mm、340×305，AVG為1，視野為67 cm×192 cm。按照公式In(S1/S2)/(b2-b1)計算表觀擴散系數，擴散敏感因子b值取400 s/mm2、800 s/mm2，In為自然對數。獲取圖像后輸入西門子sygno via工作站后處理軟件，生成400- 0、800- 0表觀擴散系數圖，感興趣區域選取病灶中央10 mm2范圍，注意避開出血、壞死區域。

1.2.3MRI動態增強 采用T1_fl3d_tra_dyna雙乳橫斷面動態增強掃描，使用釓噴酸葡胺注射液增強對比劑，注射劑量為0.1 mmol/kg,靜脈滴注速度為1 mL/s,于掃描30 s時開始注入造影劑。序列參數設置為：重復時間、回波時間、TA、視野分別為4.6 ms、1.7 ms、58.94 s、36 cm；矩陣、層厚、間隔、平均次數、帶寬分別為326×384、2 mm、1、350。平掃蒙片后注射對比劑連續無間斷掃描6次，時長420 s。獲取圖像后將其輸入sygno via工作站，感興趣區域選取在病灶中央10 mm2范圍，注意避開出血、壞死區域，用隨機軟件擬合出時間- 信號強度曲線。

1.3評價標準 參照乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system，BI- RADS)標準分級方法[5]進行腫瘤分級。4A級：腫瘤惡性風險較低，病灶惡性風險為2%～30%；4B級：腫瘤呈中度惡性可能，30%<病灶惡性風險≤60%；4C級：腫瘤更進一步懷疑為惡性，60%<是否為病灶惡性風險≤94%。4C級、5級判定為乳腺惡性腫瘤，4C級：腫瘤中高密度形態不規則、邊界存在腫塊，呈細小多形性鈣化、集簇性分布；片狀、段樣非腫塊樣強化，內部特征包括均勻、點簇狀、叢狀、網狀強化。5級：高度懷疑腫瘤為惡性，細胞呈腫塊樣強化，邊緣呈毛刺、芒狀或不規則狀，形態表現為葉形、不規則形兩種，內部顯示為環形強化、不均勻。三聯影像學診斷時有1項陽性者即診斷為惡性。

1.4觀察指標 統計對比DM、DWI、MRI動態增強聯合診斷結果與病理學檢查結果的差異。計算三聯影像學診斷結果的靈敏度、特異度、準確度。靈敏度=真陽性人數/(真陽性人數+假陰性人數)×100%；特異性=真陰性人數/(真陰性人數+假陽性人數)×100%；準確度=(真陽性人數+真陰性人數)/總人數×100%。

2 結 果

2.1病理學檢查及不同影像學檢查結果 病理學檢查結果顯示，81例乳腺腫瘤中，良性腫瘤42例；惡性腫瘤39例。DM檢查中，乳腺惡性腫瘤34例，良性腫瘤47例。DWI檢查中，乳腺惡性腫瘤35例，良性腫瘤46例。MRI檢查中，乳腺惡性腫瘤33例，良性腫瘤48例。三聯影像學檢查中，乳腺惡性腫瘤37例，良性腫瘤44例。見表1。1例乳腺惡性腫瘤典型病例的影像學征象，見圖1a～d；1例乳腺良性腫瘤典型病例的影像學征象，見圖2a～c。

表1 病理學檢查及不同影像學檢查結果 (例)

DM：數字化乳腺攝影；DWI：擴散加權成像；MRI：磁共振成像

乳腺浸潤性導管癌，BI- RADS 5類。1a：2D體層攝影片 右乳外上象限、腋尾葉區多發不規則腫塊，伴小簇分布多形性鈣化，并同側腋窩淋巴結重大；1b：3D體層攝影片 右乳暈外結節鈣化內外側斜位Im：25～27層面較清晰，范圍4.0 cm×2.5 cm；1c：MRI 右乳頭水平、右乳上份腺體層內多發局灶性、階段性強化表現。1d：DWI 高信號，增強后不均勻強化，時間- 信號強度曲線流出型，范圍2.7 cm×3.6 cm×2.3 cm

圖1 乳腺(右乳)惡性腫瘤影像學征象

乳腺(雙乳)腺病伴纖維腺瘤，BI- RADS 3～4b類。2a：DR鉬靶攝影片 右乳輕度囊性增生改變，可見中等量腺體型，彌散分布，呈小團片狀、片結狀陰影。2b：MRI 右乳腺體信號不均，見不規則片狀、結節狀稍長T1、T2信號。2c：DWI 呈稍高信號，增強掃描較均勻明顯強化，時間- 信號強度曲線呈平臺/流出型

圖2 乳腺(右乳)良性腫瘤影像學征象

2.2不同影像學檢查對良惡性腫瘤診斷的診斷價值比較 DM診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度、準確度分別為79.49%、92.86%、86.42%，DWI分別為82.05%、92.86%、87.65%，MRI分別為76.92%、92.86%、85.19%，三聯影像學檢查分別為92.31%、97.62%、95.06%。見表2。

表2 不同影像學檢查對良惡性腫瘤的診斷價值比較 (例)

DM：數字化乳腺攝影；DWI：擴散加權成像；MRI：磁共振成像

3 討 論

乳腺腫瘤是婦科常見疾病類型，由于乳腺并不是維持人體生命活動的重要器官，故原位癌并不致命。但由于乳腺細胞癌變后喪失了正常細胞特性，細胞之間連接松散，極易脫落而隨血液或淋巴液播散全身形成轉移，危及患者生命。據國家癌癥中心發布的乳腺腫瘤數據顯示：全國腫瘤登記地區乳腺惡性腫瘤發病率居女性惡性腫瘤第1位，發病率為42.55/10萬，已成為當前社會重大的公共衛生問題[6]。鑒于此，加強乳腺腫瘤早期診斷的診斷對患者的治療及預后具有重要作用。

本研究為了提高不同經驗水平影像學醫師對乳腺良惡性性質判斷的一致性，參照美國放射學會制訂的BI- RADS進行腫瘤分級，其中4C、5級表達病灶具有明顯傾向惡性的可能性，視為惡性腫瘤[7]。DM作為現階段乳腺疾病篩查中的首選方法，主要是利用軟X線對乳腺組織進行投照，膠片感光后經過顯影、定影等程序進行成像，能細致顯示鈣化及結構扭曲，但對于致密型腺體惡性腫瘤檢出率較低[8]。MRI檢查是乳腺疾病臨床診斷中的常見方法，以“無創、雙側乳腺同時成像、任意三維成像”等優勢在疾病鑒別中具有突出作用，是一種具有理想效果的軟組織對比度技術，操作中不受腺體密度影響，獲取的圖像中軟組織、空間分辨率高，多層面、多方位掃描中對中心、多灶性病變的敏感性較高，故對于分析腫瘤病變組織學特征較為理想[9- 10]。MRI動態掃描檢查可進一步反映腫瘤病變組織血流灌注情況，閱片者能夠根據病灶形態分布及強化方式，實現乳腺病灶良惡性的有效判別，且增強后病灶強化特征可反映血供情況，在乳腺疾病的診斷及預后評估中具有重要價值[11- 12]。管燕等[13]對B超、X線及MRI檢查用于乳腺疾病的診斷效果進行對比分析，結果發現與乳腺B超相比，無放射性損傷診斷準確性高，且通過觀察乳腺形態學特征，能夠精確地反映病變周圍變化。但乳腺MRI動態增強掃描也具有局限性，如對鈣化不敏感等，特異性較低。DWI是形態學信息和MRI功能學信息結合的一種信息監測方案，能夠顯示活體水分子活動自由度，操作中可避免呼吸、血流灌注等因素的影響[14- 15]。研究表明，對乳腺腫瘤患者進行診斷時，結合腫瘤病變組織形態、時間- 信號強度等綜合判斷，可提升對乳腺腫瘤的診斷精確性[16- 18]。

本研究中，將DM、DWI、MRI動態增強檢查聯合用于對乳腺腫瘤的臨床診斷。與病理學檢查結果相比，三聯影像學檢查診斷效能最佳，可見將臨床幾種影像學檢查手段聯合有助于實現乳腺腫瘤的良惡性鑒別，保證診斷的準確性，這與馮奇科等[19]研究結果一致。其研究選取33例經手術病理證實的乳腺癌患者作為研究對象，均進行全數字化乳腺攝影聯合乳腺MRI動態增強檢查，結果顯示：25例乳腺癌病灶全數字化乳腺攝影診斷與病理結果相符,準確度為75.76%；30例乳腺癌病灶乳腺MRI動態增強診斷與病理結果相符,準確度為90.91%；兩種方法聯合運用檢出乳腺癌32例,準確度96.97%。張敏等[20]研究報道，MRI動態增強有助于鑒別乳腺導管原位癌和乳腺腺病,聯合DWI能夠提高診斷效能，診斷靈敏度和特異度分別為79.8%、81.8%。提示在無乳腺穿刺活組織病理檢查條件的情況下，三聯影像學檢查可作為乳腺疾病進一步明確診斷的首選無創檢查。

綜上所述，DM、DWI、MRI動態增強聯合診斷乳腺腫瘤的價值高，可提高診斷效能。但本研究也存在一定的不足，如樣本選取時間短、樣本選取不典型、樣本量少等，且未開展長期追蹤，未來研究中仍需進一步探討。