醫患關系中的患者賦權問題探究*——從患者角色的兩個維度說起

王天秀 焦 劍②

患者賦權雖然并不是一個新近出現的概念，但卻仍然是一個爭議頗多的概念。如在世界衛生組織2017年7月的簡報中，巴西衛生政策和規劃專家Frederico C. Guanais就特別強調患者賦權不僅對于醫患關系，乃至對于整個國家的醫療衛生體制改革都具有重大意義[1]。與此相反，也有學者提出不同的聲音，如彼得·于貝爾(Peter A.Ubel)在其最新的一部著作《生命的關鍵決定: 從醫生做主到患者賦權》中就明確指出，賦權運動只是在表面上改變了醫患之間的互動方式，卻無法使雙方共同做出更好的醫療決定[2]。從患者賦權本身的發展進程來看，它既是一個歷史概念，同時也是一個現時概念，概念本身只有與現實相結合并推動現實的發展才具有更持久的生命力。

1 患者的角色定位

1.1 作為價值共同創造者的患者

弗萊雷(Freire)[3]認為賦權可以被概念化為一種自由的實踐。基于此，賦權被廣泛應用于不同領域。賦權在醫療保健活動過程中也體現的愈發明顯，醫患關系作為人際關系的一種表現形式，當將賦權這一概念應用于患者體驗時，我們可以更好地理解賦權的內涵。患者賦權依賴于和諧的醫患關系，這種關系簡單說來，應當表現為患者愿意積極參與醫療保健活動，以及醫務人員能夠自覺自發地激活患者參與、配合與推動醫療保健活動順利進行的潛能。醫患雙方有著共同的價值目標，這種目標的實現，需要患者不僅僅是更多地參與到醫療保健活動中來，更應當努力與醫務人員一道來做出相關的醫療決策。當然，這不是患者或醫生單方面的行動，這需要形成一種合力，所以為實現這一共同的價值目標而需要醫患雙方付諸相應的行動就自然成為患者賦權的內在要求。

但是，究竟何為醫患雙方的價值目標？醫患雙方又如何摒棄各自為政的潛在利益沖突從而實現價值共同創造的理想結果？ 波特(Porter)[4]認為賦權具有多維性(multidimensionality)，在不同的醫療保健環境中應當對不同的價值(諸如健康效果、安全、質量、成本、公平、創新等)提出不同的關注。而以患者為中心的價值觀逐漸成為多種價值的粘合劑，能夠將這些不同的價值定義結合在一起。價值共創(value co-creation)并不是一個新奇的概念，它是美國密歇根商學院管理學教授普哈拉(C.K.Prahalad)等在2004年所提出的企業未來競爭力的提升將依賴于一種全新價值創造方法的理論。該理論一改傳統的將企業作為價值創造者，用戶只是價值消費者的觀念，提出用戶不再是消極的價值購買者，而已經轉變為價值的積極參與者與創造者。本質上來講，在醫療保健領域中它依賴于這樣一種假設，即醫患之間的關系并不是單純地將醫生視為唯一的價值創造者，而患者僅僅是醫療保健服務的消費者；恰恰相反，醫患雙方完全有可能通過共同努力來創造一個對雙方都有利的獨特價值，這是一種共享的價值創造。基于這些考慮，學者們越來越關注醫療保健服務系統中的價值共同創造。患者參與醫療保健活動一直被認為是非常重要的，因為患者參與具有改善醫療衛生服務質量，提高治療效率，增加健康福祉并節省醫療資源等一系列好處。從這個角度來看，患者參與能夠與醫療保健活動中的價值多維性相吻合。價值共創本身也會給醫務人員帶來收獲：通過患者的參與，醫務人員有機會從患者處學習如何提高醫療保健服務水平，并且通過促成和收集患者對醫療保健服務的意見和建議來實現以患者為中心的治療理念的全部潛力，從而更進一步地鼓勵患者參與。

但根據這些觀點并不能因此而認為價值共創是醫患關系中所固有的，要實現這種價值共創需要一個賦權過程，以提高對患者參與醫療保健活動而可能產生的積極影響的認識，從而協助醫患雙方建立高效的合作伙伴關系。

麥科爾·肯尼迪(McColl Kennedy)等[5]將價值共同創造定義為“……通過客戶服務網絡中合作者的互動來實現資源整合所帶來的效益”，簡單來說，醫患價值共創的實現可以大致分為：被動服從型、適度調整型與全面合作型三種類型。這些類型的特點在于隨著患者參與水平的提高而改變患者賦權的強度。(1)被動服從型的特點在于患者參與醫療保健活動的有限性。在這種類型中，醫務人員對醫療服務活動的設計和實施過程始終保持著極強的控制，而且要求患者務必遵守對其所采取的醫療決定。雖然這種類型下的醫務人員也會鼓勵和支持患者遵循健康的生活方式以應對與健康有關的疾病，但這些仍意味著醫務人員無論在主觀意愿上還是在客觀條件上，都無需參與旨在使患者能夠自主做出健康決定的患者支持計劃。結果就表現為，患者在價值共創活動中的唯一貢獻就在于對診療的無條件依從。(2)適度調整型與被動服從型有相似之處，但為了保護和促進患者健康的目的，它表現出適當放寬患者參與醫療保健活動的范圍。事實上，在這種類型中，患者是被鼓勵去認識與處理他們的健康狀況，以便更好地使他們的日常行為適應與疾病的出現相關的、不斷變化的生活環境。在這種情況下，醫務人員充當實現患者參與醫療保健活動的推動者和催化劑，從而促使他們參與到價值共同創造的過程中來。盡管如此，醫患雙方的共同決策無論在范圍上還是程度上都仍然有限。(3)全面合作型主要涉及醫患之間治療同盟的建立。事實上，患者一直有意愿參與醫療保健服務活動，并期望與醫務人員合作以有效地應對疾病。因為這樣患者可以更好地了解和掌控價值創造過程，從而實現對特定疾病所采取的特定醫療行為做出合理適當的醫患共同決策。顯然，在這種類型下，患者需要具備足夠的與醫療健康相關的知識、技能和態度。通過這種方式，可以增強患者的自我效能(self-efficacy)和他們作為價值共同創造者的意愿。對于醫務人員來講，除了為患者的福祉做出貢獻之外，還應當傾聽患者心聲，鼓勵患者參與，以提高治療活動的及時性、有效性以及治療水平的提高。這種類型的價值共創并不意味著患者可以完全擺脫對醫學專業知識的依賴，它要表明的是患者能夠與醫務人員共同規劃、共同設計、共同實施相應的醫療保健活動，并從中找到醫患雙方力量天平的平衡點，這代表著的是一種醫患之間全面的、長期的合作伙伴關系的建立。

綜合考慮這些因素，醫患之間的雙向活動關系可以用來將不同類型的價值共創與患者賦權聯系起來。為了參與價值共同創造，患者需要培養足夠的知識、技能和態度，這些都是在醫療保健服務系統中正常運作所必需的。患者賦權允許支持和激活患者參與的潛在能力，以及使他們做出承諾并參與到醫療保健活動中。反過來，患者參與價值共創活動也為患者賦權的自我滋養(self-nourishing)[6]形成一種良性循環鋪平了道路。患者作為價值共同創造者的表現越多，他們的自我效能感知就越強，從而為改善醫療保健服務系統的適當運作而付出切實行動的意愿就越高。從這個角度來看，患者賦權和價值共同創造可以被理解為是一對雙胞胎，它們共同促進了向以患者為中心的治療理念的實現。

1.2 作為服務共同生產者的患者

20世紀70年代末V.Ostrom與E.Ostrom[7]提出，用戶在公共服務的生產與使用等方面發揮著至關重要的作用。隨后夏普(Sharp)[8]認為，公共服務始終是提供者和用戶的聯合產品。近些年，公共管理領域服務聯合生產(service co-production)概念的提出更是將這一認識系統化和理論化。如美國學者阿爾文·托夫勒[9]就將公共服務的用戶認定為生產消費者(prosumer)，也就是說用戶既是公共服務的消費者，同時也是共同生產者。在醫療保健領域，這些認識也吸引了對醫療保健管理和公共衛生感興趣的學者越來越多的關注，它被作為旨在改善醫療服務系統整體功能的一種創新。

本質上來講，隨著對醫患關系的認識不斷深入，醫療保健服務系統的運作也隨之發生轉變。這種轉變旨在減輕患者的心理依賴和信息不對稱的狀況。以患者為中心和患者賦權都是近些年在醫療保健環境中反復出現的概念。實際上，無論提出何種醫患模式，都應當將患者視為主體，而不僅僅是醫療保健活動的對象。從這個角度來看，以患者為中心，患者賦權和醫療服務的共同生產三者之間自然緊密地交織在一起，它們都是旨在提高醫療保健服務質量，讓患者參與保護和促進他們的健康狀況并使他們參與價值共創的一個良性過程。

因此為了讓患者參與醫療保健服務的共同生產，醫務人員應當放棄傳統的生物醫學模式，這種模式所主導下的醫療活動仍然是由醫務人員控制并將治療重點單純放在疾病本身的治療上。對于患者來講，他們應當在醫療保健活動中發揮自身的影響，從健康的知識、資源和技能的獲得等方面為形成更加適合、有效的醫療衛生活動發揮更大作用。當然，這種醫患雙方的共同付出，僅僅有意愿是不夠的，為了實現醫患雙方既能共同獲益，又能關注到醫患彼此的特定健康需求，醫務人員應當努力賦予患者以權力并與患者一道實現醫療保健服務的共同生產。

從患者參與的廣度與深度層面來看醫療保健服務的共同生產，可以分為以下三種類型。第一種類型旨在讓公眾參與到醫療保健服務的規劃中來，以提高公眾對醫學不斷發展變化的響應能力。在這種情況下，醫療保健服務的共同生產廣泛關注的是潛在人群的參與。我們稱這種類型為公眾共同生產型服務，它具有最廣泛的公眾參與度，但是，它通常不允許公眾參與到醫療保健服務的提供過程，這仍然依賴于傳統的提供者，即包括醫務人員、醫療組織機構在內的整個醫療衛生體系。與公眾共同生產型服務相比，第二種類型我們稱之為群體共同生產型服務，它具有更高的參與度，受益患者群體的范圍相對更為具體。實際上，群體共同生產型服務主要致力于為擁有共同健康需求的不同患者群體提供支持，使他們能夠更好地參與醫療保健活動，既可以擴大所提供醫療保健服務的范圍，同時也可以提高其有效性。第三種類型是個體間共同生產型服務，它需要在作為單獨的個體之間，即患者和醫務人員之間建立直接的共同合作關系，它意在強調患者在價值共同創造過程中的獨特作用，使他們成為醫療保健服務設計和實施的積極合作伙伴。因此，與公眾和群體共同生產型服務相比，這種個體間共同生產型服務涉及程度更深，但范圍更窄。

總之，醫療保健服務的共同生產依賴于以下假設，即醫療保健活動目標的順利實現，不僅僅依賴于醫務人員的專業知識以及他們正確診斷患者相關健康狀況的能力。同時還必須重視患者參與自我健康狀況管理的能力提升，以及患者對整個醫療保健服務體系的自信的提升，這被認為是患者更有效和適當地獲得醫療保健服務的基本指標。從這個角度來看，醫療場景中的醫患雙方以各自專長共同參與治療。一方面，醫務人員以其專業知識和技能及時地為患者提供健康治療，滿足患者的健康需求；另一方面，患者通過敘述與其自身疾病經歷相關的信息，以及更積極地參與到醫療保健活動中來與醫務人員共同應對疾病。因此，醫療場景并非僅僅由醫務人員所主導，相反，它應當被理解為一種通力合作的伙伴關系的應用，一個醫患雙方共同規劃、共同設計和共同提供醫療保健活動的以人為本的健康治療場所。

2 醫患關系的基石:患者賦權

傳統的醫療保健服務提供與生物醫學模式相呼應，該模式僅僅在有限的程度和范圍上與患者共同生產醫療保健服務，并將醫療服務提供者視為醫療場景中的主要價值創造者[10]。堅持傳統的醫療保健服務提供方式，患者賦權就會被忽視，而將注意力集中在疾病以及醫療專業人員的治療能力上。實際上在某些情況下，即使醫務人員保持對醫療決策的控制，患者也應當能夠參與其中。這種情況下，賦權過程旨在提高患者遵守醫務人員臨床處置決策的能力，并恪守治療要求，從而成為積極的共同價值和服務的提供者。也就是說，根據醫務人員的專業建議，患者可以充當自己健康狀況的自我照顧者，培養相應技能和能力以應對他們的相關健康問題。與此同時，醫務人員也應當為患者參與醫療保健活動提供足夠的支持與鼓勵。如前所述，所有這些都涉及特定醫療保健服務的聯合生產。事實上，只有當醫患雙方共同規劃、共同設計、共同參與醫療保健活動，建立旨在保護和促進患者身心福祉的治療同盟時，才能實現全面的醫療服務聯合生產。顯然，醫患之間的這種價值共創的伙伴關系的實施，需要一個彼此賦權的過程。

實際上，任何一種醫患關系主要涉及的都是在醫療場景中如何重新配置醫患之間各自的角色以將彼此視為合作伙伴還是競爭對手的問題。當醫療保健服務的規劃、設計和實施完全由醫務人員所主導時，患者無法參與到醫療保健活動中來，他們被理解為僅僅是醫務人員所創造價值的消費者。雖然在一些情況下，患者可能參與到一些醫療活動中，但他們仍然被假設為一個受限的角色。患者滿意度依賴于建立可信和友好的醫患關系。患者賦權已經被認為能夠在患者中產生信任和滿足感，這反過來有助于改善患者體驗，簡化醫患關系的復雜性[11]。從這個角度來看，可以認為，如果醫患之間建立更直接和友好的關系不能支持患者賦權，那么它們必然會對醫療健康效果的影響產生限制。這所帶來的醫患之間發生信任沖突的隱患會破壞醫療保健活動的正常運轉。相反，如果醫務人員能夠為患者提供量身定制的溝通工具，以促進他們參與醫療保健服務的共同生產，預計將為醫患雙方更恰當地使用醫療保健服務，從而為實現更理想的健康結果鋪平道路。換句話說，在傳統的醫患關系模式中，患者所參與的醫療服務活動仍然是由醫務人員所選擇提供的，這雖然能使前者更符合醫務人員所服務對象的感知需求，但本質上來講，這種有限的、由醫務人員所主導設計的醫療保健服務，患者的參與只是用來提高醫療活動的效率以及響應能力，這當然會削弱患者的信任感。所以建立在這種形式基礎之上的醫患雙方都認為彼此沒有共同的責任來為醫療保健服務的正常運行做出貢獻。從這個角度來看，只有當醫患雙方共同規劃、共同設計和共同參與醫療保健服務，在價值共創過程中共同履行各自義務時，才能實現全面的醫療保健服務的共同生產。

3 患者賦權對醫療效果的影響

目前各界對于對患者賦權的關注熱情持續上升。患者賦權已被認為是提高醫療保健服務系統有效性和可持續性的一個重要工具。患者賦權可以降低患者參與醫療保健活動的障礙，在賦權過程中，通過喚醒患者潛能與增加患者對保護和促進自身健康的承諾，來鼓勵其共同參與適當醫療保健服務，從而更加合理地利用現有醫療保健資源。患者賦權對患者作為價值共同創造者和服務共同生產者的能力的影響被認為是持久的，為建立患者和醫療服務提供者之間長期的合作伙伴關系鋪平了道路。

一般而言，患者賦權涉及的是醫患雙方一種良性合作關系，它為實現更具響應性和有效性的治療活動搭建了一座橋梁，這對實現更高質量的醫療效果至關重要。Hibbard和Greene[12]指出患者賦權與更好的醫療保健體驗存在積極聯系，賦權患者更愿意參與醫療保健服務并成為積極的價值共創者。患者能夠并愿意參與醫療保健服務的人數越多，他們的滿意度和參與醫療保健服務活動以應對健康狀況受損的人數就越多，從而可以實現更好的健康效果。例如，患有一種或多種慢性疾病的患者更有可能參與醫療保健活動并且更有效地遵循醫囑，因此與未積極參與醫療保健活動的患者相比，他們會反饋更好的健康結果。為確認患者賦權在提供更合適的醫療保健服務方面的作用，Mitchell等[13]的報告指出，未獲得患者賦權的住院患者在出院后30天內更有可能使用醫院服務。對于急診服務尤其如此，較低的醫療效果與較差的患者參與水平相關。事實上，患者賦權需要更好的醫患溝通、更高的患者滿意度進而更好地遵守醫囑，這些都是推動患者參與、增強健康效果的關鍵。

但是，我們也要認識到患者賦權與醫療效果之間的關系是由不同的變量所調節，這可能放大或降低旨在使患者參與對醫療保健服務形成干預措施的影響。首先，患者賦權與患者獲得、理解和使用醫療保健信息的能力密切相關。此外，缺乏可靠和重要的醫療保健信息可能會對患者參與醫療保健服務的能力產生負面影響。另外，雖然有學者指出諸如人工智能等技術的出現將使得醫患雙方面臨更多的困難和挑戰[14]。但對此我們仍應該充滿信心，隨著信息通信技術的快速發展以及大數據時代的到來，新技術已經成為增強患者獲得及時可靠的醫療保健信息的基本工具，同時也是倡議患者賦權的重要催化劑。除了促進患者獲取相關信息以外，數字信息技術還能夠通過創建一個社交平臺，鼓勵在醫患之間建立及時無障礙的溝通渠道，以促進醫療保健信息的相互交換。最后，患者賦權與治療效果之間的關系與患者對自身健康狀況是否有足夠了解相關，是否具備理解相關健康狀況的知識決定著患者管理自身健康狀況的能力，這與獲得更好的治療效果相關聯。

4 患者賦權是可持續發展的必要條件

不充分的患者賦權是醫務人員對患者健康狀況的管理始終處于較低水平的重要決定因素，主要表現在患者應對健康問題的能力不足，共同參與健康治療的意愿和程度有限，對醫囑的依從性較低等方面。這會突出地表現為較低水平的患者賦權與更高的醫療保健成本相關。因此，如果不將患者賦權放在醫療保健服務系統的戰略優先考慮事項中，則會出現不可持續性的重大風險。

這一問題已經引起一些學者的注意，斯圖爾特等[15]早在2000年就指出，在減少診斷測試、轉診和不合理地使用醫療衛生服務等方面，醫患之間達成共識將有助于提高醫療效率。Bertakis與Azari[16]也得出類似的結論，他們認為實施以患者為中心的護理方法會帶來較低的醫療保健方面的開支。當然，由于時間是醫療場景中最關鍵和最稀缺的資源之一，Jones等[17]也質疑患者是否始終能夠參與醫療保健活動。事實上，醫務人員確實有可能忽視患者賦權在日常醫療實踐中所起的作用，因為他們通常缺乏足夠的時間來滿足患者的特殊醫療保健需求。盡管如此，但仍值得注意的是，制定實施促進患者賦權的舉措具有成本效益，它既可以增強醫療效果，同時也可以遏制或降低相關費用的開支。因此，要充分評估患者賦權對于醫療保健系統運作所帶來的影響，同時也要考慮到患者參與所帶來的成本節約與患者自身額外費用的產生。例如，Hibbard等[18]開展的一項旨在調查患有不同疾病(如糖尿病、高血壓和哮喘等)的患者所發生費用的研究報告表明，賦權水平較高的患者通常產生較低的醫療保健服務成本。患者賦權已被認為能夠提高患者在醫療保健服務系統中發揮積極作用，與醫務人員實現共同的價值和服務生產。因此，賦權患者在處理相關的疾病時會感受到更多的自我效能，并且較少使用急診或住院醫療服務，從而有助于顯著節省醫療保健成本。

綜上，患者賦權提供了一個能夠融合健康成本的降低與醫療效果的增強的機會，因此可以將患者賦權描述為提高醫療保健服務系統可持續性的必要條件。借鑒這些觀點，應更加重視患者賦權在加強醫療保健服務體系可持續發展方面的作用，這已經在許多進行醫療衛生體制改革的國家成為一個熱門話題。