淺談先秦時(shí)期的醫(yī)患關(guān)系*

黃天驕 王育林

先秦，是指自秦朝滅亡(公元前206年)推至上古的一段漫長(zhǎng)的歷史時(shí)期。中國(guó)社會(huì)由原始公社制社會(huì)發(fā)展到奴隸制社會(huì)、中央集權(quán)的封建社會(huì)。因反映這一時(shí)期醫(yī)患關(guān)系的史料比較零散，內(nèi)容趨于簡(jiǎn)樸和概括；且記載于史冊(cè)的醫(yī)生多為當(dāng)時(shí)名醫(yī)或?yàn)橹匾獨(dú)v史人物診病的醫(yī)生，庸醫(yī)很少留下身影，故本文尚不能反映當(dāng)時(shí)醫(yī)患關(guān)系的全貌。筆者僅以醫(yī)患關(guān)系的形成、道德要求、真相告知與醫(yī)生權(quán)威四個(gè)方面對(duì)先秦時(shí)期的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行初步探討。

1 醫(yī)患關(guān)系的形成——從神與人到人與人

從傳世的文字材料來(lái)看，甲骨文、金文及殷商時(shí)期的古典文獻(xiàn)還沒(méi)有出現(xiàn)“毉”字。毉，是古醫(yī)字的一種寫法，從巫。男巫稱覡，女巫稱巫，合稱巫覡。《公羊傳·隱公四年》“于鐘巫之祭焉弒隱公也。”何休疏：“巫者，事鬼神，禱解以消病請(qǐng)福者也。”[1]巫能夠與鬼神相通，驅(qū)逐病殃、降福于人。《周禮·春官·司巫》有“司巫”、“男巫”及“女巫”；《山海經(jīng)·大荒西經(jīng)》有靈山十巫，即“巫咸”、“巫即”、“巫朌”、“巫彭”、“巫姑”、“巫真”、“巫禮”、“巫抵”、“巫謝”、“巫羅”[2]。此山有諸巫采藥往來(lái)，而“靈”、“巫”本為一字。“司巫掌群巫之政令。若國(guó)大旱，則帥巫而舞雩。國(guó)有大災(zāi)，則帥巫而造恒；女巫……凡邦之大災(zāi)，歌哭而請(qǐng)。”[3]1762《周禮·夏官·方相士》又有“掌蒙熊皮，黃金四目。玄朱衣裳，執(zhí)戈揚(yáng)盾，帥百隸而時(shí)難，以索室驅(qū)疫。”[3]1838巫師們用舞蹈娛樂(lè)神明，祈求降福救災(zāi)。殷商時(shí)期，巫風(fēng)濃厚，其余韻到了春秋戰(zhàn)國(guó)仍有延續(xù)。

巫與病人的關(guān)系，接近神與人的關(guān)系，具有較高的權(quán)威性。只有當(dāng)醫(yī)巫開始分離，醫(yī)學(xué)作為一種職業(yè)出現(xiàn)后，醫(yī)生與病人的關(guān)系才由神與人變?yōu)槿伺c人，形成了所謂的醫(yī)患關(guān)系。《左傳·成公十年》：“公(晉景公)覺(jué)，召桑田巫。巫言如夢(mèng)。公曰：何如？曰：不食新矣。公疾病，求醫(yī)于秦。”[4]849醫(yī)巫之分在春秋時(shí)代無(wú)疑已經(jīng)出現(xiàn)。但當(dāng)時(shí)的醫(yī)者還不是必不可少的角色，諸侯大夫在罹患疾病時(shí)仍然會(huì)求助巫術(shù)，醫(yī)生的地位也比較低下。《禮記·王制》：“凡執(zhí)技以事上者，祝、史、射、御、醫(yī)、卜及百工。凡執(zhí)技以事上者，不二事，不移官，出鄉(xiāng)不與士齒。”[5]2908醫(yī)者世代為醫(yī)，為貴族統(tǒng)治者服務(wù)，《禮記·曲禮》：“醫(yī)不三世，不服其藥”是也[5]2745。醫(yī)生的身份是不及士的，僅僅高于庶人。韓愈《師說(shuō)》：“巫醫(yī)樂(lè)師百工之人，君子不齒”也反映了這一現(xiàn)象。

醫(yī)者分工，見于《周禮·天官·冢宰下》：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以共醫(yī)事。凡邦之有疾病者、疕瘍者造焉，則使醫(yī)分而治之……食醫(yī)掌和王之六食、六飲、六膳、百羞、百醬、八珍之齊……疾醫(yī)掌萬(wàn)民之疾病……瘍醫(yī)掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥、劀殺之齊。”[3]1435-1438這里的醫(yī)師指醫(yī)政長(zhǎng)官，不是醫(yī)生，他們只負(fù)責(zé)記錄醫(yī)者業(yè)績(jī)，評(píng)判獎(jiǎng)懲升降。只有食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)相當(dāng)于現(xiàn)代意義的醫(yī)師。這些人在宮廷行醫(yī)，服務(wù)的對(duì)象是帝王，故先秦史料中的醫(yī)患關(guān)系更側(cè)重于宮廷醫(yī)患關(guān)系。而《周禮·地官》中司救一職“凡歲時(shí)天患民病，則以節(jié)巡國(guó)中及郊野，而以王命施惠”[3]1577。這種醫(yī)療行為帶有政治色彩和集體屬性，只有在國(guó)家出現(xiàn)重大的流行性疾病時(shí)，他們才會(huì)代表王命布施醫(yī)藥，控制災(zāi)情，此外并不與個(gè)別的民眾發(fā)生直接的醫(yī)療關(guān)系。

2 醫(yī)無(wú)定所下的道德要求

從《周禮》可以看出，宮廷醫(yī)生有明確的考核制度，這是醫(yī)生的服務(wù)者們制定的，它的客觀性、合理性具有爭(zhēng)議。而在宮廷之外，醫(yī)生行醫(yī)沒(méi)有定所。如《史記》記載：“(扁鵲)過(guò)邯鄲，聞貴婦人，即為帶下醫(yī)；過(guò)洛陽(yáng)，聞周人愛(ài)老人，即為耳目醫(yī)；入咸陽(yáng)，聞秦人愛(ài)小兒，即為小兒醫(yī)。”[6]2749

人是萬(wàn)物之靈，醫(yī)生的職責(zé)是保衛(wèi)人的性命。這個(gè)觀點(diǎn)在成書于戰(zhàn)國(guó)到西漢的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中得到了充分反映。《素問(wèn)·寶命全形論》說(shuō)：“天覆地載，萬(wàn)物悉備，莫貴于人。”[7]59章虛谷評(píng)：“六合之內(nèi)，所貴者人，人所重者，性命也。有性命而后有道德，有道德而后有功業(yè)，則性命豈不重哉。而保衛(wèi)性命者，醫(yī)也。”[8]除了應(yīng)用針灸、藥物等具體的醫(yī)療方法外，先秦時(shí)期的醫(yī)者對(duì)心理療法也進(jìn)行了探索，情志療法的理論淵源便始于《內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出悲勝怒、恐勝喜、怒勝思、喜勝憂、思勝恐，即醫(yī)者遵循五行相克的原則，用一種情緒去調(diào)節(jié)另一種情緒。這一重要的療法經(jīng)后代醫(yī)家王冰、張子和、朱丹溪、陸以湉、張介賓等不斷闡發(fā)應(yīng)用，影響深遠(yuǎn)。《靈樞·賊風(fēng)》又云：“先巫者，因知百病之勝，先知其病之所從生者，可祝而已也。”[7]304醫(yī)生根據(jù)患者精神狀態(tài)，進(jìn)行心理暗示和心理疏導(dǎo)。

醫(yī)患關(guān)系是人與人的關(guān)系。它的內(nèi)涵體現(xiàn)在兩個(gè)方面：(1)如前所述，醫(yī)患關(guān)系是在消除了對(duì)神靈的盲目崇拜，醫(yī)巫分離后才開始形成的；(2)現(xiàn)代一些醫(yī)生認(rèn)為，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重精神方面的干預(yù)是古代醫(yī)學(xué)不發(fā)達(dá)的結(jié)果，是為彌補(bǔ)技術(shù)缺乏而實(shí)施的心理安慰。他們尋求更有效的手段，不提供安慰仍然達(dá)到治療目的。于是出現(xiàn)了醫(yī)生的醫(yī)學(xué)技術(shù)與患者所患疾病之間的物與物的關(guān)系。這是在現(xiàn)代醫(yī)院模式出現(xiàn)后，醫(yī)患關(guān)系的一種變體。正是這種思維，使醫(yī)患關(guān)系趨于冷漠。

在先秦時(shí)期，醫(yī)患關(guān)系是個(gè)人與個(gè)人或個(gè)人與家庭的關(guān)系。調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系的方式不在于法律約束、金錢利益，只與醫(yī)者的精湛醫(yī)術(shù)和對(duì)病人的道德義務(wù)有關(guān)。醫(yī)患矛盾的最終解決依賴于道德調(diào)節(jié)，而非法律。先秦時(shí)期的醫(yī)學(xué)人物主要有：黃帝、歧伯、神農(nóng)、長(zhǎng)桑君、鬼臾區(qū)、醫(yī)緩、醫(yī)和、醫(yī)衍、扁鵲、文摯、夏無(wú)且、李醯，見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《左傳》《史記》《呂氏春秋》等。其中，那些醫(yī)術(shù)精湛、道德高尚的醫(yī)家為后世傳頌，技不如人、心胸狹隘的醫(yī)家為后人不齒。至漢代，統(tǒng)治者尊崇儒術(shù)，業(yè)醫(yī)者也十分強(qiáng)調(diào)“仁”的觀念。此后許多醫(yī)書冠以“仁”字，如《仁術(shù)志》《仁術(shù)便覽》《仁齋直指》《仁齋小兒方論》《仁端錄》《體仁匯編》《行仁輯要》等[9]。

3 告知與權(quán)威

《左傳·成公十年》：公疾病，求醫(yī)于秦，秦伯使醫(yī)緩為之。未至，公夢(mèng)疾病為二豎子曰：“彼良醫(yī)也，懼傷我，焉逃之？”其一曰：“居膏之上，肓之下，若我何？”醫(yī)至，曰：“疾不可為也。在膏之上，肓之下，攻之不可，達(dá)之不及，藥不至焉。不可為也。”公曰：“良醫(yī)也。”厚為之禮而歸之[4]850。

晉景公病入膏肓案是正史中現(xiàn)存的最早醫(yī)案。醫(yī)緩為秦國(guó)太醫(yī)，又稱侍醫(yī)，陪侍于君主身旁。他的醫(yī)術(shù)很高，通過(guò)望診就知道了晉景公的病位和預(yù)后。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》按照病邪的深淺，分為皮毛、筋脈、六腑、五臟，并說(shuō)：“治五臟者，半死半生也”[7]21。可以看出，古人在先秦時(shí)期已經(jīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)療的局限性，當(dāng)病入五臟，能夠存活的幾率只有一半，這種情況下不會(huì)過(guò)度醫(yī)療。當(dāng)醫(yī)緩將疾病實(shí)情告訴晉景公后，景公非常坦然地接受了，因?yàn)獒t(yī)緩已經(jīng)盡到了職責(zé)。

《左傳·昭公元年》：晉侯求醫(yī)于秦，秦伯使醫(yī)和視之。曰：“疾不可為也。是謂：近女室，疾如蠱。非鬼非食，惑以喪志。良臣將死，天命不祐。”公曰：“女不可近乎？”對(duì)曰：“節(jié)之。先王之樂(lè)，所以節(jié)百事也……天有六氣，降生五味，發(fā)為五色，徵(征)為五聲，淫生六疾。六氣曰陰、陽(yáng)、風(fēng)、雨、晦、明也。分為四時(shí)，序?yàn)槲骞?jié)，過(guò)則為菑。陰淫寒疾，陽(yáng)淫熱疾，風(fēng)淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。女，陽(yáng)物而晦時(shí)，淫則生內(nèi)熱惑蠱之疾。今君不節(jié)、不時(shí)，能無(wú)及此乎？”出告趙孟……趙孟曰：“何謂蠱？”對(duì)曰：“淫溺惑亂之所生也。於文，皿蟲為蠱。在周易，女惑男，風(fēng)落山，謂之蠱，皆同物也。”趙孟曰：“良醫(yī)也。”厚其禮而歸之[4]1221-1223。

醫(yī)和將病因病機(jī)滲透到與晉侯的談話中。“近女室”、“節(jié)之”，話說(shuō)的并不客氣，但晉侯和趙孟都欣然接受了。對(duì)于病情告知的內(nèi)容，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》已有論述：“形氣相失，謂之難治。色夭不澤，謂之難已。脈實(shí)以堅(jiān)，謂之益甚。脈逆四時(shí)，為不可治。必察四難，而明告之。”[7]49病人如果出現(xiàn)形氣相離、面色枯槁、脈象不堅(jiān)、與四時(shí)常侯相逆，這是難以醫(yī)治的，一定要詳細(xì)審查，把病情明確轉(zhuǎn)達(dá)給患者。

《醫(yī)方考》記載：“文摯,齊人也。齊威王病,發(fā)使召文摯。摯至,謂太子曰: 王病,怒則愈,王若即殺臣,奈何?太子曰: 無(wú)慮,我當(dāng)救之。文摯于是不時(shí)來(lái)見王。及來(lái),不脫履而登床,王大怒,使左右持下將烹之。后及太子叩頭請(qǐng)救,王怒遂解,赦摯,因此病愈。”[10]文摯，戰(zhàn)國(guó)時(shí)期宋國(guó)人。他用情志療法為齊王治病的過(guò)程中，憑借事前與太子充分溝通，在齊王大怒要?dú)⑺麜r(shí)保全了性命。這說(shuō)明，先秦時(shí)期的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)涵蓋了醫(yī)生與患者家人的關(guān)系。同樣，扁鵲不取得虢國(guó)國(guó)君的信任，無(wú)法治療虢國(guó)太子尸厥。

春秋早期，巫與醫(yī)在疾病治療中都發(fā)揮著作用，巫的地位甚至比醫(yī)者要高。而到了春秋后期及戰(zhàn)國(guó)，醫(yī)者越來(lái)越受到重視。《素問(wèn)·五臟別論》云“病不許治者，病必不治。治之無(wú)功矣。”[7]32醫(yī)生施行醫(yī)術(shù)有賴于患者的配合。《扁鵲倉(cāng)公列傳》中，司馬遷借扁鵲之口提出病有“六不治”，為驕恣不論于理、輕身重財(cái)、衣食不能適、陰陽(yáng)并，藏氣不定、形羸不能服藥、信巫不信醫(yī)[6]2749。六種情況出現(xiàn)一種則重難治也。反過(guò)來(lái)看，驕恣不論于理不可治，則謙遜講理可治；輕身重財(cái)不可治，則重身輕財(cái)可治；信巫不信醫(yī)不可治，則信醫(yī)不信巫可治。這樣一來(lái)，就變成了古代醫(yī)家對(duì)患者就醫(yī)的要求，也是怎樣保證醫(yī)患順利溝通的原始論述，即遵從決策、愛(ài)惜身體、信任醫(yī)生。