小兒手足口病在基層醫院的診治

趙 芳

天津紅橋醫院兒科 300130

小兒手足口病是一種具有高度傳染性的發疹性感染病，多見腸道病毒EV71型或柯薩奇病毒A16型感染引起, 手足口病國內病例首報于1981年，國際1957年加拿大首次報道。小兒手足口病在全球廣泛分布，無明顯的地域特點，多發于學齡前兒童，3～5歲以下年齡組發病率最高，多數患兒癥狀輕微，主要臨床表現為手、足、口腔等部位斑丘疹或皰疹(伴或不伴發熱)，少數患兒出現心肌炎、神經源性肺水腫、遲緩性麻痹、無菌性腦膜炎、腦炎等，個別重癥患兒病情進展快，甚至可造成患兒死亡[1]。成人感染后能傳播病毒，但多不發病。傳染源為患者和隱性感染者，傳播途徑包括消化道途徑、呼吸道途徑和密切接觸等[2]。小兒手足口病近年來在中國呈現季節性流行和全年散發趨勢。2008年春，小兒手足口病在安徽阜陽出現爆發流行，多為EV71 型感染，伴有腦炎、腦脊髓膜炎、肺水腫及循環衰竭等綜合征的重癥病例較多，出現22例死亡病例，因此，同年5月2日手足口病被正式列入丙類法定傳染病，成為第13種需上報的傳染病。小兒手足口病每年都有不同范圍的流行, 2008年后EV71型感染的重癥手足口病例時有發生,引起兒科醫生的高度重視。大多數手足口病患兒首次就診在基層醫院，臨床工作要求兒科醫生能夠熟練掌握手足口病相關知識，及時識別患兒狀態，給予恰當的處理。現就小兒手足口病在基層醫院的診治作一綜述。

1 病原學特點

引起手足口病的病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，包括EV71型，柯薩奇病毒A的2、4、5、7、9、10、16型等，柯薩奇病毒B的1、2、3、4、5型等，ECHO(埃可病毒)等。其中以EV71、CVA16較為常見。薛小敏等分析了2012至2016 年揚州市手足口病流行病學和 基因特征，證實揚州市手足口病的病原以柯薩奇病毒A16和EV71為主[3]。所有引起手足口病的腸道病毒中，EV71傳染性較強，是爆發流行的優勢病毒, 能導致較高的重癥率和病死率，累及中樞神經系統較其他病毒多見，在重癥病例和死亡病例中EV71型病毒核酸陽性的比例分別為 81.59%和 91.29%。關于EV71病毒毒力的機制未完全明了，研究結果顯示:其一，EV71毒力決定簇在基因組中位點不是唯一，病毒的毒力是多個位點共同作用決定的；其二，存在復雜的宿主因素，如宿主抵抗力水平的差異及宿主對EV屬內的不同病毒存在免疫交叉保護反應等對病毒的毒力也有影響[4]。另外，病毒變異也是決定病毒毒力的因素，有研究表明安徽、河南等地手足口病爆發流行時，EV71臨床分離株的共同特征是非結構蛋白1944位的纈氨酸突變為異亮氨酸，顱內注射該分離株均可導致實驗動物死亡，而溫度敏感突變株僅導致輕微的中樞癥狀[5]。

2 流行病學特點

引起手足口病病毒屬腸道病毒。人是人腸道病毒的唯一宿主，傳染源為患者、隱性感染者和無癥狀帶毒者。手足口病主要傳染源為患者，病毒存活時間較長，患兒發病7d內傳染性強，感染后3～5周之間感染者仍可從糞便排出病毒，更有少數患者的病毒排出時間達10周左右。腸道病毒的傳播途徑不唯一，可以經胃腸道(糞—口途徑)、呼吸道(飛沫、咳嗽、打噴嚏等)、接觸感染者口鼻分泌物或皰疹液或污染的物品等傳播。密切接觸傳播可能是比較重要的途徑，動物實驗表明有同窩感染現象。3歲及以下兒童發病率高的主要原因是母體所賦予的抗體已經消失，自身抵抗能力低，自身的細胞及體液免疫機制尚未發育完善[6]。

3 臨床表現及分期

小兒手足口病多數患者起病突然，沒有明顯的前驅癥狀。大約半數感染者于發病前1～2d或發病同時出現發熱，典型患者首先手、足以及口腔出現紅色小丘疹，較短時間內發展為小皰疹，皰內液體較少，皮疹直徑2～4mm，呈圓形或橢圓形，皰疹周圍有紅暈。另外，患者其他部位也可見到皮疹，如膝關節、肘關節、肛周、臀部。口腔皰疹多使幼兒流涎拒食，因皰疹在口腔內分布較廣泛并很快變成小潰瘍造成小兒疼痛所致。其他部位的皰疹一般無疼痛或癢感。小兒手足口病的皮疹一般在5d左右由紅變暗，通常7～10d逐漸消退，不留痕跡。需要注意的是，手足口病患兒皮疹的出現部位在同一患者不一定全部出現。普通型手足口病患兒，大部分除皮疹和發熱外，沒有其他表現，少部分可同時伴發其他系統癥狀，如呼吸系統的咳嗽流涕，消化系統的食欲不振、惡心嘔吐，神經系統的頭痛等癥狀。絕大多數患兒預后良好，無后遺癥。但重癥患者可發生心肌炎、神經系統損傷或急性肺損傷，可能危及生命或有后遺癥。尚有報道小兒手足口病可發生甲脫落[7]。

小兒手足口病臨床分五期。既往為潛伏期、手足口病期、神經受累期、心肺衰竭期、恢復期。2018版手足口病診療指南將潛伏期單獨列出，臨床表現分為出疹期、神經系統受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期和恢復期。經典的普通病例指從出疹期直接進入恢復期。重癥病例經歷以上五期或者直接進入神經受累期或心肺衰竭期，而出疹期在其后出現。

小兒手足口病潛伏期無前驅癥狀，一般為2～7d。小兒手足口病出疹期主要為皮膚(多見手、足、臀部、膝關節、肘關節)皮疹或皰疹，口腔黏膜皰疹。神經受累期主要表現為神經系統受累，嗜睡或易驚、頭疼嘔吐、無力、驚厥等。小兒手足口病心肺衰竭前期為交感神經過度興奮，皮膚發花、出冷汗、四肢末梢冰冷、血壓升高、血糖升高、呼吸心跳過速等。小兒手足口病心肺衰竭期表現為血壓降低、休克、肺水腫或肺出血、心臟衰竭。恢復期：心肺衰竭糾正，體溫恢復正常，部分病例遺留神經系統后遺癥。

4 EV71感染的重癥手足口病

必須要重視的是EV71感染的重癥病例，尤其是3歲以下嬰幼兒。EV71病毒有一定的嗜神經性，合并神經系統損害者不少見，且部分病例病情變化突然， 短期內即進入第3期 ，甚至導致患兒死亡[8]。合并神經系統損傷包括病毒性腦脊髓膜炎和(或)腦脊髓炎，臨床表現為神弱、嗜睡或易驚、驚厥、頭疼嘔吐、無力、癱瘓等。頻繁抽搐、意識障礙昏迷、腦水腫、腦疝患兒為危重癥病例。EV71感染的重癥患兒呼吸系統疾病主要為病毒性肺炎和神經源性肺水腫。其中更為嚴重的是神經源性肺水腫，表現為起病急，疾病早期突然發生呼吸窘迫、紫紺，同時心動過速，迅速發生休克，患兒胸片示雙側對稱性非心源性肺水腫，死亡率極高，90%神經源性肺水腫患兒發病后12h內死亡。一項多因素logistic回歸分析提示，發生重癥兒童手足口病的危險因素為：年齡<3歲，熱程≥3d，熱峰≥39℃，白細胞計數≥12×109/L,中性粒細胞≥5×109/L，空腹血糖≥9mmol/L,神經反射異常[9]。以上高危因素在基層臨床工作中應特別警惕。大量的臨床治療實踐表明，血糖監測對判斷病情變化有尤其重要意義。在病情突然變化前，患兒血糖常有突然升高，有2～4h的窗口期，故對于血糖短期內明顯升高患者應頻繁嚴密觀察，早干預 、早治療，以期阻止部分手足口病患兒病情進行性惡化，對血糖升高達15mmol/L者應高度警惕出現急性肺水腫可能。手足口病合并血糖增高的機制尚未完全清楚, 文獻報道多與腦干損害和患者危重情況下應激增強有關[10]。 EV71感染的重癥病例，其循環系統疾病表現主要包括病毒性心包炎和(或)心肌炎。心電圖檢查常見心律失常(各種早搏、竇性心動過速或過緩、異位心動過速、傳導阻滯)或sT-T異常等異常心電圖改變，實驗室檢查示心肌酶升高。患兒臨床表現為心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，以及隨之出現的四肢冰冷、皮膚發花、指(趾)發紺、血壓升高或下降等。

5 診斷標準

小兒手足口病普通病例診斷比較簡單，在流行季節，小兒手、足、口腔、臀部或膝肘關節出現典型皮疹，伴或不伴發熱，即可臨床診斷。重癥病例出現神經系統受累、呼吸及循環功能障礙等表現時比較易于臨床診斷。實驗室檢查出現明顯異常數值，應高度警惕重癥病例的可能，如外周血白細胞增高、腦脊液異常、血糖升高等。另外，胸部X線、超聲心動圖、腦電圖、腦脊髓磁共振檢查也為臨床醫生提供了輔助診斷依據。少數重癥病例皮疹不典型或無皮疹，臨床診斷極為困難，需實驗室檢測確診，即組織標本或血清標本人腸道型特異性中和抗體滴度達到診斷標準。因檢驗手段限制，不典型病例在基層醫院漏診率非常高，但醫生仍可能在手足口病高發期，通過了解患兒有無手足口病接觸史，從而臨床考慮患兒是否發生了重癥手足口病。

6 治療

小兒手足口病的普通病例治療為對癥支持及病原治療。基層醫院應具備診治普通病例的能力。張華等[11]報道在退熱、口腔痛的局部處理等對癥治療的基礎上，給予α-2b干擾素100萬IU，1次/d肌肉注射聯合炎琥寧10mg/(kg·d)靜脈滴注，1次/d，療程5d；療效明顯優于單用利巴韋林。李晶晶等[12]報道脾氨肽聯合利巴韋林治療小兒手足口病效果良好。楊國龍總結多位學者研究證實，奧司他韋聯合抗病毒藥物治療手足口病療效顯著，能夠減少并發癥的發生、減少抗生素的使用、減少重癥病例發生[13]。有研究證實，早期靜注人免疫球蛋白治療重癥手足口病能有效地緩解患者臨床癥狀，提高患者免疫力，有效預防腦水腫肺水腫等并發癥的發生[14]，提示基層醫生，如患兒可能為重癥手足口病時可以早期使用人免疫球蛋白。開喉劍噴霧劑對患兒病程的縮短與病癥的緩解有積極意義[15]。小兒豉翹清熱顆粒[16]、甘露消毒丹、清熱灌腸液、蒲地蘭消炎口服液[17]、痰熱清注射液[18]、大紫方等均有較好的療效。值得提出的是，2018版手足口病診療指南特別指出，單磷酸阿糖腺苷、阿昔洛韋、更昔洛韋[19]不能作為手足口病的治療藥物，基層醫生應該特別注意不再使用這些藥物治療手足口病。

對于監測到血糖升高的手足口病出疹期患兒，如其空腹血糖在10mmol/L以下，可暫時臨床觀察，不做特殊處理 ，但需嚴密監測血糖至恢復正常。空腹血糖超過15mmol/L患兒，應控制靜脈葡萄糖給予量，必要時皮下注射小劑量胰島素控制高血糖。如患兒空腹血糖超過20mmol/L，應積極治療，持續小劑量輸入胰島素降血糖及糾正酸中毒、電解質紊亂。

重癥手足口病例首診就診于基層醫院，生命體征平穩的患兒建議立即120轉運至具備救治能力的上級醫院。否則應該積極搶救，同時積極申請上級醫院專家緊急會診。搶救措施可能包括：驚厥病例使用地西泮、苯巴比妥、咪達唑侖等抗驚厥，吸氧, 休克病例在應用血管活性藥物(多巴胺)同時予生理鹽水液體復蘇，應用甘露醇降顱壓治療應注意休克和循環衰竭患者應首先糾正休克、補充循環血量，發生急性呼吸功能不全患兒使用機械通氣[20]。

7 預防

小兒手足口病的預防對策[21]：(1)傳染源管理：托幼機構做好晨檢，疑似病例立即上報。醫院應加強預診，設立專門診室，嚴防交叉感染。輕癥隔離，病情較為嚴重的入院治療。(2)阻斷傳播途徑：托幼機構應加強消毒，室內通風。疾病高發期，小兒避免去公共場所，加強個人衛生。(3)保護易患病群體：加強營養攝入，確保睡眠時間充足，提高自身抵抗力。(4)加強健康宣教：教育孩子勤洗手，同時應該讓家長充分了解手足口病知識。一項研究表明，家長對手足口病倦怠、乏力等全身癥狀的了解最為欠缺，而這項指標對于手足口危重癥的早期識別具有重要意義[22]。提示我們加強健康教育迫在眉睫，也是基層醫院醫生的一項重要工作。(5)疫苗預防：目前使用的EV71滅活疫苗在一定程度上可起到預防作用，能提供至少2年的保護，但對能引起手足口病的其他腸道病毒如柯薩奇A16無交叉保護，建議接種年齡為6個月～5歲。目前EV71疫苗包括全病毒滅活疫苗、DNA疫苗、病毒樣顆粒疫苗[23]、亞單位疫苗以及減毒活疫苗[24]。

小兒手足口病是常見的小兒傳染病，基層醫院診療手段有限，作為基層醫院兒科醫生應該加強業務學習，全面了解手足口病相關知識，熟練掌握普通型手足口病的診療措施，注意對陪診家長進行手足口病的預防、臨床觀察、治療等相關知識教育，基層醫院醫生應及時識別手足口病重癥病例、給予患兒初步處理并及時轉診，為患兒搶救爭取寶貴時間，最大限度減少手足口病患兒的死亡率。