余尚貞應用丹梔逍遙散臨床經驗

梁 銀，張家明，陳建華，余 妮，余尚貞*

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.暨南大學附屬江門 中醫院，廣東 江門 529000；3.暨南大學，廣東 廣州 510000)

余尚貞教授為國家衛生部臨床重點專科、國家中醫藥管理局重點專科、江門市五邑中醫院腦病科學術帶頭人，廣東省名中醫，廣東省首批名中醫師承項目指導老師，師從國醫大師梅國強教授。余教授從事臨床、科研工作30余年，醫德高尚，具有豐富的臨床經驗。其注重中醫經典的學習研究，師古而不泥古，遵大道而變通，臨床遣方用藥運用靈活，觸類旁通，療效顯著，擅長運用內科經方治療各種雜病。筆者作為湖南中醫藥大學中醫內科學專業碩士研究生，有幸侍診左右，獲益匪淺，現將余教授在臨床中對丹梔逍遙散的應用總結如下。

1 理論依據

1.1 在失眠中的運用

失眠在中醫學中稱之為“不寐”，其發病原因與肝關系密切，肝主疏泄，藏血，安養神魂，平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。《血證論》曰：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝，則不寐。”[1]若肝的生理功能失調，則肝不藏魂而不寐；或情志不遂，暴怒傷肝，肝氣郁結，肝郁化火，邪火擾動心神，神不安而不寐。現代社會發展迅速，生活節奏快，工作競爭激烈，面對不斷增加的生活和社會壓力，肝郁引起的失眠明顯增多。西醫藥治療失眠常用鎮靜、催眠類藥物，如佐匹克隆、勞拉西泮等，長期服用此類藥物不良反應多，如認知功能減退、困倦、頭暈甚至跌倒、肌張力減退，此外還會出現反跳性失眠或戒斷癥狀，而且不適宜于老年人、妊娠期或泌乳期婦女、肝腎功能損害等人群[2]。中醫藥治療失眠注重辨證論治和整體觀念，余教授運用丹梔逍遙散疏肝、健脾、養血安神，加少量梔子清心除煩，丹皮活血化瘀，偏于肝郁煩躁不安者，加郁金、合歡皮、龍骨、牡蠣，重用茯神或茯苓；偏于脾虛者，加砂仁、炒麥芽或四君子；有熱者，加黃芩、竹茹；兼有腎虛者，加菟絲子、續斷、杜仲；便秘者，加生白術；便溏者，加炒白術、干姜，在臨床中取得了較好療效。

1.2 在郁證中的應用

郁證是由于原本肝旺，或體質素弱，復加情志所傷引起氣機郁滯，肝失疏泄，脾失健運，心失所養，臟腑陰陽氣血失調而成，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等為主要臨床表現的一類病證。其主要病機是情志所傷，肝氣郁結，病變部位主要在肝。包括西醫的焦慮癥、抑郁癥、癔癥、神經衰弱、更年期綜合征及反應性精神病等[3]。臨床中患者常常從心理上排斥抗抑郁藥，依從性差，且抗抑郁藥有一定的副作用，長期服用會產生耐藥性，故患者常尋求中醫來解決這一問題。現代藥理研究表明，逍遙散具有良好的抗抑郁、抗焦慮的作用[4]。面對這一類病人，余教授常辨證施治，予以丹梔逍遙散加減疏肝健脾，胸悶者，加薤白、瓜蔞皮；陰虛者，加龍骨、牡蠣、山茱萸；夾痰濕者，加陳皮、姜半夏。

1.3 在頭痛中的應用

余教授多使用丹梔逍遙散治療顛頂痛及偏頭痛，一方面因為頭痛發作部位為肝膽經所過之處，少陽頭痛，在頭之兩側，厥陰頭痛則在巔頂部位，或連目系。另一方面，肝主疏泄，暢達全身氣機，氣行則血行，故肝的疏泄作用可以促進全身血液運行，使之暢達而無瘀滯。若肝的疏泄功能失調，肝氣郁結，郁而化火，上擾清竅，發為頭痛，再則氣機郁結，氣血運行不暢，不通則痛。故余教授常采用丹梔逍遙散加減，取其清熱疏肝之意，臨床運用時會加用一些經引經藥物，少陽頭痛加柴胡、黃芩、川芎，厥陰頭痛加吳茱萸，久病入絡致瘀，合用桂枝茯苓丸活血化瘀。

1.4 在脅痛中的應用

《內經》指出脅痛的發生責之于肝膽病變，《素問·藏氣法時論篇》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹。”《素問·繆刺論篇》曰：“邪客于足少陽之絡，令人脅痛不得息。”《靈樞·五邪》曰：“邪在肝，則兩脅中痛。”《諸病源候論·肝病候》中指出：“肝氣盛，為血有余，則病目赤，兩脅下痛引小腹，善怒。”[5]情志不遂，或暴怒傷肝，或抑郁憂思，皆可致肝失調達，疏泄不利，氣阻絡痹，而發為肝郁脅痛，治以疏肝解郁為主，兼有痰熱者，加竹茹、姜半夏；兼有瘀者，合用桂枝茯苓丸；兼少陽樞機不利者，合用四逆散加減。

1.5 在咳嗽中的應用

《內經·咳論》提出：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”肝者，主疏泄，疏通暢達全身氣機，若肝氣疏通，全身氣機暢達，則使臟腑經絡之氣運行無阻，氣機升降出入運動平衡協調。反之，若肝失調達，肝氣郁結化火，上逆侮肺，土虛也可致木亢，木火刑金，肺失肅降，可致氣逆作咳。治以疏肝健脾，加強健脾以培土生金，再佐以宣肺止咳之藥，其效甚佳。

2 病案舉隅

2.1 郁證案

房某，男，49歲，2017年12月5日初診，有精神分裂癥病史20余年，既往曾因家庭原因發病，曾多次于精神病院住院，嚴重時需用繩索捆綁，服用6種抗精神類藥物，藥量逐漸增加，故求中醫治療。有慢性萎縮性胃炎及胃出血病史。診見：表情淡漠，低頭少語，口臭，噯腐吞酸，納差，夜寐不佳，需服用安眠藥助眠，面色萎黃，大便尚可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。診斷：郁證(肝郁脾虛)，治法：疏肝健脾解郁，處方：丹梔逍遙散加減，組成：當歸10 g、炒白芍30 g、柴胡15 g、茯苓50 g、炒白術20 g、薄荷10 g、炙甘草10 g、牡丹皮15 g、炒梔子6 g、太子參20 g、砂仁10 g、炒麥芽30 g、炒酸棗仁20 g、白及10 g、黃芪15 g、自備生姜6片，5劑。至2018年2月6日，期間患者復診5次，均守前方，此時患者納眠改善，無噯腐吞酸，無口臭，大便可，訴常有遺尿，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。前方去太子參、砂仁、炒麥芽、炒酸棗仁、白及、黃芪，加桂枝10 g、山茱萸20 g、菟絲子15 g，10劑，囑患者早上、中午服藥(下午3點前服完)。堅持服藥近半年共135劑中藥(丹梔逍遙散加減)，患者精神癥狀明顯好轉，遺尿癥狀消失，已自行停用一半西藥，其母親訴在家心情較前開朗，不再低頭默默不語，能主動與他人交流。

按：結合患者發病原因、初診時的癥狀及舌脈象，該患者為肝郁脾虛證，治以疏肝健脾解郁，同時，患者噯腐吞酸、納差、大便溏等脾虛之象明顯，加太子參、砂仁、麥芽、白及加強健脾之功，且現代藥理研究表明，白及具有抗炎及促進黏膜愈合的作用[6]，加酸棗仁養心安神。至2018年2月6日，患者脾虛癥狀改善，出現遺尿癥狀，此乃陽虛膀胱氣化不利之故，故去部分健脾之藥，加桂枝、山茱萸、菟絲子溫陽化氣利水；囑患者下午3點前服完藥，一方面是順應陽氣的升發規律，《素問·生氣通天論篇第三》云：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”另一方面，若晚上服藥，待藥物發揮溫陽利水作用之時，正是睡眠之時，避免因服藥增加夜尿次數從而影響睡眠。患者病情好轉一則因為辨證施治準確，二則患者依從性好，可以按囑長期服藥，《素問·五臟別論篇第十一》云：“凡治病必察其上下，適其脈候，觀其志意與病能。拘于鬼神者，不可與言至德。惡于針石者，不可與言至巧。病不許治者，病必不治，治之無功矣。”說明醫患間的信任與配合也起著重要作用。

2.2 久咳案

何某，男性，25歲。于2018年3月20日來診，主訴：反復咳嗽半年余。病史：反復咳嗽半年余，伴咽癢，無惡寒發熱，無氣緊咳痰，無胸悶胸痛，2013年曾行骨髓移植術，術后服用抗排斥藥等各種西藥后出現形體肥胖，腹部出現暗瘡，面部暗瘡較明顯，身體多處皮膚脫屑。平素晚上12點后才入睡，甚至晚上1-2點后入睡。納眠可，二便調。舌淡紅，苔黃，脈弦。中醫診斷：咳嗽(土虛木亢，肺脾氣虛)，治法：清肝平木，培土生金，宣肺止咳，處方：丹梔逍遙散加減，組成：太子參15 g、紫菀15 g、荊芥穗15 g、桔梗15 g、當歸10 g、白芍20 g、柴胡12 g、茯神30 g、炒白術15 g、薄荷10 g、炙甘草10 g、牡丹皮12 g、炒梔子6 g、生姜10 g，5劑。二診：2018年4月3日。咳嗽好轉，夜間咳嗽較多，無咽癢，無氣緊咳痰，面部暗瘡較前減少，身體多處皮膚脫屑明顯減少，納眠可，二便調，舌淡紅，苔微黃，脈弦。守前方，續服10劑。門診隨診，再續服10劑后，無咳嗽咽癢等癥狀，余無不適，原方基礎上去紫菀、荊芥穗、桔梗。2018年5月8日來診，面部暗瘡明顯減少，皮膚未見脫屑，余未見不適。

按：咳嗽是臨床常見癥狀之一，咳嗽本質在于肺失宣降，肺氣上逆。《素問·咳論》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的觀點，闡述病變主臟在肺，但與其他臟腑關系密切。因此，咳嗽治療應著眼于整體，以調節肺臟氣機。患者雖有咳嗽、咽癢，未見其他表證，腹部、面部暗瘡部位為足太陰脾經及足陽明胃經所過部位，余教授認為患者咳嗽乃土虛木亢，木火刑金，肺失宣降，致氣逆作咳。同時，久咳傷肺，藥毒傷脾，晚睡傷陽，肺脾兩虛，水濕運化失常，形體肥胖之故。病機重點在于土虛木亢，肺脾氣虛。據證用方，故選丹梔逍遙散清肝平木，加太子參加強丹梔逍遙散之健脾作用以培土生金，配合紫菀、荊芥穗、桔梗宣肺止咳，斂瘡生肌，也體現肺合皮毛之機，故諸癥消失，這也是“循其經脈，參與病機”的中醫思維。

3 結語

丹梔逍遙散是由逍遙散加梔子、丹皮兩味藥而成，可適用于臨床一切肝郁脾虛之證，目前由丹梔逍遙散演變的丸劑雖然治療范圍廣、服用方便，但有一定的局限性，經方不傳之秘在于量，體質體型不同的人，用藥量也不同，且不同疾病加減不同，偏重不同。余教授臨床重視辨證施治，擅用丹梔逍遙散加減治療肝郁脾虛之不同疾病，在內科、婦科、皮膚科、眼科等均有涉及，常常取得良好的臨床療效，充分體現了異病同治的中醫特色。