朱良春教授治療膝骨性關節炎臨床經驗探析

周松林，丁 婧，張帥浩

(1.河南省中醫院 疼痛科，河南 鄭州 450002；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

朱良春教授是我國著名的中醫藥學家、中醫教育家、中醫臨床大家、國醫大師，縱觀一生的醫學生涯，其憑借過人的智慧、寬廣的胸懷、執著的追求，在醫德醫風、學術造詣、授業育人等方面獨樹一幟，其學術思想和個人影響在國內外享有盛譽，被譽為“朱良春現象”[1]。朱教授傾注畢生心血于醫學，擅長治療各種疑難雜癥，尤其是對類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、骨性關節炎等研究頗深，并獨創益腎蠲痹法為診療綱領，善用蟲類藥物，辨證精準，療效突出。現將其診療膝骨性關節炎的經驗總結如下。

1 病因病機

經過先賢醫者及現代醫家的研究，肝腎虧虛為膝骨性關節炎的主要病因病機的觀點已被廣大醫者所接受。該病在祖國醫學上屬于“骨痹”“痹病”“腰腿痛”范疇，骨痹之論首次出現于《內經》。《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。以冬遇此者為骨痹……痹在于骨則重……骨痹不已，復感于邪，內舍于腎。”詳細描述了痹病是在“內舍于腎”的基礎上，復感風、寒、濕、熱、痰等邪氣侵襲人體，發而為病[2]。《張氏醫通》云：“膝為筋之府、膝痛皆因肝腎虛者，虛者風寒濕氣襲之。”佐證骨痹的主要內在病因為肝腎虧虛[3]。朱教授勤求古籍、深耕臨床，循證明辨后提出痹病病因有內因、外因之分[4]，內因為腎陽虧虛、氣血失調、筋髓失養；外因為風、寒、濕、熱、瘀之邪。外邪襲踞經絡，氣血為邪所阻，壅滯經脈，留滯于內，肝腎皆虛無以濡養筋骨及御邪扶正，痹痛乃作。

2 治法治則

中醫治病的基礎為辨證論治，朱教授提出辨病與辨證相結合，并早在1962年就已提出益腎蠲痹法治療痹病，主要治法治則為益腎壯督治其本，蠲痹通絡治其標。辨病方面，朱教授見解獨特，認為病證范圍廣泛。古代張介賓云：“痹證大抵因虛者多，因寒者多，惟氣不足，故風寒得以入之；惟陰邪留滯，故筋脈為之不利，此痹之大端也。”也說明因虛寒、正氣不足所致筋脈疾病皆可稱為痹病[5]。朱教授認為痹病的發生首先是在辨證上屬腎陽先虛，外邪入侵，因此治療首應益腎培本壯督，其次根據外因的不同而選擇不同的祛邪方法，即益腎壯督治其本，蠲痹通絡治其標。骨痹病位在骨，而腎主骨，患此病者多為中老年人，年老體衰，肝腎虧虛，以致外邪易于入侵。現代藥理學研究發現，朱教授根據益腎蠲痹法研制的益腎蠲痹丸可減少滑膜組織炎性細胞滲出、改善膝關節內環境、修復軟骨細胞、調節機體細胞免疫、增強人體免疫力、促進軟骨再生，從而發揮消腫、消炎、鎮痛等作用[6]。很多醫家認為骨質和軟骨的破壞是不可逆的，但實驗和臨床研究證實，益腎蠲痹丸具有補腎通絡之功效[7]，能阻止骨質破壞進展，緩解半月板長期磨損造成的疼痛，并使其部分得到修復。

3 治痹三步走

朱教授在多年治療痹病的經驗中總結出三個環節[8]：治證與治病、扶正與逐邪、通閉與解結，并利用中醫藥多層次、多環節、多途徑、多靶點作用于機體的優勢，全方面治療痹病。朱教授認為既要辨證又要辨病，將中醫的辨證論治和現代醫學的認識結合起來，做到融匯新知，有針對性地用藥，必能提高療效。辨證是中醫治療疾病的入手點，朱教授在對痹病的辨證過程中首先辨虛實，其認為痹證多辨證為腎陽先虛，再辨風、寒、濕、熱、痰等，辨證精準可對癥用藥，事半功倍。朱教授提出的第二個環節為扶正逐邪，正虛不外乎肝腎、氣血、陰陽，在此基礎上兼祛風、散寒、除濕、清熱、祛痰等。肝腎精血充沛，陰充陽旺則驅邪外出，并抗邪入內，疾病便全面好轉。朱教授認為痹者，痛也，初起為風寒濕熱之邪阻遏，癥見關節疼痛、腫脹、重著、屈伸不利，治其寒者熱之，熱者寒之，是為正治。此外，還需要一個通字，即流通經絡氣血。通閉與解結是治療痹病的第三個環節。不通則痛，不榮則痛，痹病即痛證，榮即榮肝腎、榮氣血，通即祛風、散寒、除濕、清熱、祛痰。由此可見，朱教授提出的三個環節環環相扣，緊密相連。

朱教授研究痹病時認為其有三大主癥[9]：關節疼痛、腫脹、拘攣僵直。疼痛作為痹病最主要的癥狀，也是患者就診之主因。大部分膝骨性關節炎患者會有疼痛、僵硬、屈伸不利等癥狀，關節活動后及上下樓梯時會明顯感到疼痛加重，休息后癥狀可有所改善。腫脹也是膝骨性關節炎的一大主癥，隨著疾病發展，股骨遠端、脛骨、髕骨在重力和運動的作用下長時間超負荷摩擦，滑膜組織炎性細胞及纖維素滲出增加，形成積液，造成腫脹。腫脹多是在腎虛的基礎上復感濕邪，濕勝則腫，早期可祛濕消腫，但久則由濕生痰，終則痰瘀交阻，腫脹僵持不消。膝骨性關節炎是慢性進行性疾病，其病既久，由表入里，由輕變重，臟腑功能失調，形成痰濁與瘀血，或重于痰，或重于瘀，或痰瘀并重，痰濁、瘀血流注關節，痹阻經絡，深著筋骨，則骨痛筋萎，關節變形，肢體頑麻，皮下現結節或紅斑，拘攣僵直，且多頑固難愈，是為第三大主癥。

4 循證用藥

許多醫家提出，在痹病的診療上，希望最大、毒性最低、副作用最少莫過于中醫中藥[10]。朱教授治療骨痹常用骨碎補、補骨脂、鹿銜草、威靈仙、桑寄生等延緩關節軟骨退變，抑制新骨增生。其中骨碎補和補骨脂是朱教授常用的對藥，具有補腎壯骨之功效，用以治療各類骨痹病。痹證大抵因虛寒者多，故其治療多在虛寒上遣方用藥，治宜溫經散寒。朱教授常用藥川烏、草烏配以桂枝、細辛、獨活、菟絲子等溫燥之品，以溫經散寒、宣痹通絡而解寒凝。此外，朱教授擅用蟲類藥和對藥[11]，蟲類藥搜痰剔絡、舒筋通絡，療效較佳；對藥能增強療效，提升藥力，通絡止痛。如對于血瘀、痰瘀所致膝關節腫脹、拘攣，朱教授常用蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蠶、土鱉蟲、天南星、白芥子等，此類藥物消腫散結、專走經絡、善治骨痛，對痹病均有良好療效。但朱教授一般不用防風湯、羌活勝濕湯等治療痹病類方，皆因覺其藥勁過于剛猛，不與扶正祛邪之理念相符。

5 典型病例

張某，男，60歲，農民，主訴雙側膝關節疼痛、僵硬、屈伸不利2個月，上下樓梯加重，走公園石子路時膝關節沉困、疼痛加重，常伴腰膝酸軟、畏寒，夜尿2～3次，小便清長，舌質淡，苔薄白，脈弦。DR示：雙膝關節邊緣部、髁間嵴及髕骨可見骨質增生，關節面增生，關節間隙內側稍變窄，以左側為重。結合臨床表現及DR診斷為膝骨性關節炎，屬“骨痹”范疇，辨證為肝腎虧虛，以補腎壯督、舒筋活絡止痛為治則。處方：桑寄生30 g、薟草18 g、烏梢蛇6 g、蜂房9 g、仙靈脾15 g、熟地黃15 g、川續斷12 g、當歸20 g、雞血藤12 g、延胡索20 g、補骨脂20 g、骨碎補20 g、土鱉蟲18 g、紅花15 g、赤芍12 g、白芍18 g、甘草6 g。取12 劑，水煎服，每日1劑。藥渣置入粗布內，熱敷關節，每天熱敷兩次，每次30 min；益腎蠲痹丸8 g，每日3 次，飯后服，適當功能鍛煉。

二診：服用2周后疼痛大減，能自行上下樓梯，畏寒感覺減退，夜尿1～2次，舌淡紅，苔薄，脈弦數。癥狀已緩解，但滋補易生內火，需繼續祛痹止痛、益腎固本，酌加滋陰降火之藥。于上方加桂枝18 g、菟絲子12 g、知母15 g、黃柏15 g。取14劑，并囑患者多喝水，以藥渣熱敷，忌食辛辣。

三診：3周后復查，疼痛已除，膝關節無沉困感，屈伸如常。復查后暫停口服中藥，給予益腎蠲痹丸連服4個月以資鞏固，忌勞累和負重，騎車代步，行股四頭肌功能鍛煉，隨訪未見復發。

按：此方中以桑寄生、薟草、蜂房、烏梢蛇強筋骨、祛風濕、止痹痛；延胡索、當歸、雞血藤行血補血；土鱉蟲、紅花、赤芍、白芍活血祛瘀、養血止痛，熟地黃、仙靈脾、川續斷補益肝腎、益腎固本；補骨脂、骨碎補溫腎壯陽、固精縮尿、強筋健骨；甘草調和諸藥。全方補腎與止痛并顧，扶正與逐邪并進，療效滿意。如有癥狀較重者，可辨證選用針灸、蠟療、熱敷、熏蒸等綜合治療，療效更佳。

6 結語

痹病可細分為骨痹、頑痹、尪痹等，西醫學中的風濕性關節炎、類風濕關節炎、強脊性脊柱炎、痛風性關節炎、骨性關節炎、腰椎間盤突出癥等皆屬該范疇。西醫對以上疾病的診療指南有較大區別，但從中醫整體觀念和辨證論治來說，上述疾病雖有不同，但也有相似之處，深刻理解“同病異治、異病同治”的思想，方能合理遣方用藥。朱良春教授一生致力于中醫藥事業，謙虛謹慎，擅治各種疑難雜癥，對痹病的理解更如庖丁解牛般透徹，其學術思想影響當今眾多醫家。朱教授提出的治療痹病的理念廣泛適用于治療骨痹、頑痹、尪痹等，如益腎蠲痹法、治痹三環節和痹病三大主癥，痹病的病因病機與臨床癥狀皆符合這些理論。朱教授從一生經驗得出的理論相互銜接，緊密相連。其從辨病辨證得出痹病先虛，治宜先補腎壯督，以扶正為首，繼而根據病因不同、特點不同辨證分型、遣方用藥、祛邪蠲痹。朱教授以益腎蠲痹思想為指導，根據辨證不同引經用藥，對治療痹病三大主癥具有顯著療效，其學術思想值得吾輩勤懇學習。