對醫學高新科技倫理爭議的思考*

曹憲姣 朱 見 賀青卿

醫學的發展同所有其他科學的發展一樣充滿矛盾沖突，醫學改革和醫學高新科技要求醫學界不僅僅只是簡單地支持高新科技發展，更要重視發揚人類價值[1]。醫學的每一次重大進步都會對醫學倫理道德提出更高標準，倫理的高標準會指引醫學向著有利于醫患雙方的方向發展。醫學科學發展倘若沒有倫理學的約束，一些醫學技術可能會適得其反，出現諸多道德風險，因此對醫學高新科技的倫理進行深入思考具有重要意義。

1 醫學高新科技的倫理爭議

1.1 大數據處理——隱私與歸置問題

醫學的每一個領域都離不開數據的處理，醫學信息化、數字化要求醫生熟悉分析數據的方法、掌握分析數據的醫學工具。目前，數據分析算法廣泛應用于醫學圖像等檢查分析上，另外還有無線電波和自動病理分析領域[2]。例如，最近Zhu等[3]提出了一個新的圖像重建模式——流形逼近自動變換(automated transform by manifold approximation,AUTOMAP)，該數據重建算法可減少傳感器噪聲和偽影對圖像的不良影響，這為未來CT掃描技術的提高具有重要的臨床意義。

準確、高效地分析患者信息是對醫生的挑戰，但臨床醫學信息數據的處理不同于常規數據處理，最主要涉及患者數據隱私和數據歸置問題。處理醫學數據時應當考慮是否該賦予固定醫務人員獲取信息的權利，患者是否有權利掌握自身的全部生物信息，以及如何處理個體生物信息與總體信息之間的關系[4]；與潛在的受試者接觸和搜集信息的時候，其他人是否需要在場；如何搜集患者身份的信息，受試者在獲得信息的過程中是否感到舒適；確定的個人信息以何種方式儲存，儲存多長時間以及跟誰分享。雖然醫療大數據能幫助醫院改善醫療保健行為，但是會面臨如何阻止公司和政府使用這些醫療數據的困難。醫療健康系統中構建的數據處理方法可能反映不一樣的、有沖突的利益，過早地將特定診斷或實踐方法納入該處理方法可能意味著數據的不真實性，從而最終影響患者的利益[2]。

1.2 人工智能(artificial intelligence,AI)——過度診療與負面效應

AI被稱作是第四次技術革命，其輔助醫學診斷和治療已經有相應法律法規可循。機器學習是系統智能化的重要標志，AI的學習能力強大，醫療影像輔助診斷系統已經廣泛應用于臨床實踐。Gulshan等[5]報道了一種用于檢測糖尿病視網膜病變的深度學習算法(deep learning)，結果顯示基于深度學習系統(deep learning system,DLS)對檢測糖尿病視網膜病變具有高靈敏度和特異性。Ribli等[6]提出了一種改進的計算機輔助檢測(computer aided detection,CAD)系統，它比傳統CAD法協助放射科醫生診斷出更多乳腺癌 。

AI的成本高昂導致高端醫療資源分配不均，如此間接拉大社會貧富差距，可能使一部分人對醫學AI產生一定的抵觸情緒；AI所存儲的信息往往來自于大規模醫療臨床試驗數據，不顧及人體間的異質差別將該數據應用于不同的個體，容易倡導非必要的醫學測試和手術，出現擴大病情、過度診治的情況，即便AI按照規范化診治標準也可能常常難以達到良好治療效果。AI帶來的過度醫療問題忽略了人文關懷在疾病恢復時的作用，也可能會忽略替代醫學如生物反饋、針灸、中藥以及意象等諸多替代療法的作用。AI大數據處理和影像識別能力遠超人類，醫務人員因此可能會因對其產生過度依賴而降低自身醫學專業水平；當醫療行為出現錯誤決策時，責任的歸屬問題可能會受到利益的影響；另外，異常的AI診療結果會對接受診治的患者及其家人造成額外情緒困擾，對疾病的診治和恢復會有不同程度的負面影響。

1.3 精準醫學和靶向治療——缺少臨床證據與經驗

精準醫學是以基因測序技術、蛋白質分析技術、靶向藥物研發和其他高精尖醫學技術為背景的個體化診療方法，而靶向治療針對體內的致癌位點如某個蛋白分子或者基因片段利用藥物或者其他方法使腫瘤細胞特異性死亡，可稱為“精準腫瘤學”[7]。精準醫學以每個病人的分子研究和臨床數據為基礎，為對某一特定疾病具有易感性或對某一治療具有不同反應的亞群而非群體制定疾病預防、診斷和治療方案。

目前精準醫學研究的臨床干預措施相對較少，且很少用于新的診斷測試，并缺乏可為基因組學等技術提供相對可信的數據，因此，精準醫學首要的倫理挑戰是擁有確定足夠可信的證據和如何將臨床證據納入臨床的問題。精準醫學中個人參與程度很大，基于人群數據搜集和研究面臨的個人利益和集體利益該如何權衡[8]，即便被大多數人證明有益的治療方案或藥品效果一般，患者可能不會輕易嘗試這種具有更大個人風險的個體化診療。精準醫學和靶向治療到底是增加還是減少健康差異，個體化治療方案是否優先提供給經濟條件優越或擁有高端保險的人士？有些疾病的基因種族或家族傾向是否會增加對種族或家族的歧視？個體化醫學是否會因為改變了醫療護理系統的標準而成為醫療過失訴訟的把柄？對于靶向治療，無法解釋的耐藥性、腫瘤的基因組異質性、監測反應和腫瘤復發的手段不足，以及對藥物組合的使用知識有限均需要考慮[7]。

1.4 手術機器人——手術技術更迭的短板

達芬奇手術機器人系統是目前最先進的微創外科技術平臺，它具有放大的三維高清視頻系統和手術視野，其具有仿真手腕關節(Endo-Wrist)功能的四個機械手臂均可進行7個自由度的靈活操作，并能夠有效濾除外科醫生手術顫動。手術時醫生利用操縱桿來操縱機器人，實現復雜手術的精準微創、臟器保護及美容效果[9-10]。

機器人系統使用和維護成本高昂，患者需要支付更高的醫療費用[11]，這對收入較低患者有失社會公平公正。機器人在精準性和持久性方面均優于人工，這對外科醫生的手術技術提出更高要求；醫生在機器人手術操作初期如果技術不夠嫻熟，或者操作過程中出現疲憊狀態，則手術時間和手術效果難以達到預期效果。若術中出現嚴重手術并發癥，由于手術切口范圍和可操作范圍小，且距離手術部位遠，可能難以及時有效處理術中緊急情況；另外，機器人操作臂的人機交互安全性如事前預防主動控制等方面有待提高[12]。當與床邊的外科醫生比較時不難發現，及時照看患者的倫理問題至關重要，除了術中助手和護士，機器人手術操作者難以第一時間照顧患者并查看患者生命體征。手術機器人在術中出現故障或者線路問題，需要有應急方案，否則可能會危及患者生命安全。機器人系統確切的并發癥和死亡率一直難以準確量化，這對預后評估造成一定困難，故需要一個可靠的跟蹤系統或者開放的報告系統來報告這些不良事件[13]。鑒于目前手術機器人屬于輔助醫療系統，手術的主體依然是醫生，未來隨著機器人的自主性和參與度的提升，責任主體所承擔的責任比重會發生變化。一旦機器人手術大量用于臨床手術，醫生的專業技能可能會逐漸被機器所代替，出現技能低效化，這對于醫生的臨床技能培養又提出了新的挑戰。

1.5 基因測序和治療——專業性與隱私保護

2000年6月26日，白宮發布了關于人類基因組測序的第一份草案，人類基因組測序的完成是醫學領域巨大的飛躍，基因測序根據血液或唾液測定基因全序列，能夠提前鎖定個人病變基因、預測患病風險的大小，正在廣泛應用于臨床疾病尤其是腫瘤的預防、診斷、治療和監測[14]。

基因測序和治療是一種信息技術，測試結果對于預測患病風險與臨床診斷的價值的高低，需要制定統一標準。基因測序應該在確定知情同意并盡到告知義務的倫理原則下進行，這對獲取參與者的配合和信任是至關重要的[15]。人體患病與環境、心理因素關系密切，基因測試只是單純分析患病幾率，但忽略了環境、心理因素對疾病的影響作用，會出現基因陽性率與患病率不對等的矛盾。遺傳信息特別容易遭到泄露隱私的風險，基因檢測不僅涉及到個人，亦涉及到該人的血親，這些基因數據是否會被泄露給制藥公司，基因公司破產后如何處理這些基因信息，警方是否可以通過家譜服務共享的基因數據庫來識別嫌犯的親屬等[16-17]。基因治療可適用于某些基因缺陷且沒有其他更佳療法的遺傳病，但其治療同時存在許多不確定因素，可能會對人體帶來潛在的損害。基因數據的披露需要進行遺傳咨詢、癥狀前篩查、基因診斷，在咨詢和解釋數據方面，臨床醫生的培訓是非常重要的，因為一些遺傳結果專業性普遍較高[18]。改變基因功能、替換細胞及再生醫學均具有倫理挑戰性，利用基因糾正有害突變是否會改變一個人的身份認同感，例如，中樞神經系統細胞中的基因一旦被修飾，可能影響患者心理狀態或情感的功能[19]。

1.6 干細胞研究——道德與尊嚴

干細胞分為全能干細胞和多能干細胞，后者主要來源為胚胎干細胞和胚胎生殖細胞，患者干細胞培養出所需組織能夠克服移植排斥，具有重大臨床意義，另外在癌癥、基因治療和新藥開發等方面潛力巨大。干細胞研究在胚胎干細胞的多能性使其被譽為“萬能細胞”，干細胞研究倫理主要在于胚胎干細胞的研究上。

1994年，美國發布有關人類胚胎研究禁令，禁止幾經反復，最終支持已有干細胞的研究。獲取胚胎干細胞需破壞人類胚胎，這幾近于剝奪一個未來生命，有人認為胚胎克隆是生殖性克隆人的第一步，子宮外植入前的人類胚胎應該獲得與完全發育胚胎相同的道德地位。胚胎是用來自多個個體的遺傳物質產生的，那么誰應該提供研究同意書[20]？自然或自愿選擇流產的胎兒細胞亦是胚胎干細胞來源，大量研究是否會招致墮胎的泛濫或者胎兒買賣商業化？胚胎干細胞與墮胎爭論一樣涉及宗教、道德和人類尊嚴問題。也許可以使用普通細胞進行基因編輯重排，令其具有干細胞功能屬性，如此避免破壞原始胚胎[21]。甚至，有些疾病使用非胚胎干細胞系顯示出更大的治療優勢，這為干細胞治療提供更多可能性[22]。

1.7 深部腦刺激——難控的副作用

深部腦刺激(deep brain stimulation，DBS)是通過長期將單側或雙側電極植入大腦特定的皮質下結構來實現電刺激，是一種可調節的、可逆的、非破壞性的神經外科干預。目前DBS已用于不同的治療或替代藥物應用，如神經病學障礙、帕金森綜合征、肌張力障礙、重度強迫癥、嚴重抑郁癥、抽動穢語綜合征，可緩解慢性疼痛和持續性震顫等。

DBS的作用機制尚不清楚，電極插入大腦后會出現傷口感染、構音障礙、感覺異常、電極錯位和遷移，且會有異常癲癇發作、腦出血、偏癱、腦梗死等風險[23]。DBS需要對單個患者刺激參數進行微調并改變施加的電場，但目前尚缺乏對“有效劑量”的嚴格定義，臨床醫生很難短期內完全探索出DBS的最佳參數和刺激量[24]。目前還沒有前瞻性數據，也沒有有效的預測個體治療反應的指標，臨床研究分析并未討論出DBS和神經調節藥物治療之間可能的相互作用，面對致病區域擴大或病變活動的迅速蔓延，DBS方法的療效可能有限[25]。過度報告DBS積極結果可能會掩蓋它的劣勢，嚴重抑郁癥、強迫癥或成癮癥的迅速緩解將以比個人環境改變更為劇烈的方式改變以往日常生活和社會關系，例如，有報道顯示嚴重神經疾病患者在DBS治療后出現了明顯的性格障礙，故DBS研究設計和后續評估需要更全面的結果報告，并應將更廣泛的生物、心理、社會結果指標納入評估標準。另外，DBS技術在知識產權領域還沒有明確的法律判斷,技術的不成熟和過度、模糊或明顯索賠的風險會導致專利申請的泛濫和不規范[26]。

1.8 無線傳感器——芯片植入有風險

臨床醫生根據片面化的生命體征和實驗室診斷推測它們之間的聯系并判斷疾病，難免出現信息不完整、不連續的情況，傳感器可跟蹤代謝狀態并提供連續的醫學數據。可穿戴生物化學傳感器可收集生化或電生理信號，這種新興醫學電子產品使實時發現、診斷疾病成為可能[27]；有科學家在研究設計提高醫學精確度范圍在幾毫米到幾微米的醫學微型體內裝置，能夠安全地侵入人體以實時監測或診斷疾病，甚至直接向腫瘤提供靶向治療[28]。

無線傳感器可能會面臨復雜的批準使用程序，因為植入體內的裝置需要考慮感染或者設備故障誘發潛在并發癥，另外存在永久植入裝置是否有實用性、患者對它的費用接受程度以及獲取芯片信息的合法化等問題。這種裝置忽略了人體對自身調節的作用，加大了對生命監測的依賴性。使用智能芯片的患者還會面臨被黑客攻擊的風險，如人工耳蝸器、心臟起搏器、胰島素泵等。將來如果這些智能芯片被有經濟條件的人植入大腦中，就可能會造成他們的大腦在某些方面超越常人，有礙社會公正和穩定。

1.9 腫瘤免疫治療——臨床試驗謹慎樂觀

癌細胞的免疫逃逸是癌癥治療中的關鍵，免疫療法從最初的免疫增強劑和腫瘤疫苗，到嵌合抗原T細胞(chimeric antigen receptor T,CAR-T)治療、免疫檢查點阻斷治療(immune checkpoint therapy)[如程序性死亡受體1(programmed death receptor-1,PD-1)、程序性死亡配體1(programmed death ligand-1,PD-L1)]、細胞毒T淋巴細胞相關抗原4(cytotoxic T lymphocyte antigen 4,CTLA-4)，為腫瘤的治療提供多元化治療方案。2018年諾貝爾生理學或醫學獎頒布給開創“抑制免疫負調控從而激發免疫系統對抗腫瘤”療法的兩位免疫學家，以表彰他們在CTLA-4和PD-1蛋白研究的貢獻。目前免疫療法已經應用于黑色素瘤、肺癌、膀胱癌、肝癌等。

免疫治療的個體差異較大，這增加了嚴重并發癥的潛在風險，免疫療法過度激活免疫系統會導致自身免疫反應，雖然部分可控但嚴重者出現生命危險，如PD-1免疫療法對正常細胞有較大毒性作用，且缺乏長期臨床觀察和驗證；CAR-T免疫療法運用了基因轉導技術，會有“細胞因子風暴”、神經毒性、感染等副作用，該技術路線涉及取細胞、嵌合、體外增殖、回輸等步驟，長周期和高成本無疑增加患者負擔。免疫藥物上市后的臨床研究數據大多需要補充且真實性有待考量，嚴格的安全協議和產品定價有待建立[29]。免疫檢測方法的不統一如檢測手段、抗體靈敏度等不同，可影響最后數據的可信度，國內醫療環境容易過度夸大療效而出現免疫治療亂象。2016年7月7日，美國一項免疫療法臨床試驗被叫停，因為試驗方案中期被修改，導致三名患者意外死于腦水腫[30]。臨床研究的應用和臨床研究的監管尚無國際標準化原則，應當在保障人身安全的同時促進藥品的創新研發。另外，免疫治療研究單位是否達到招募受試者的能力，對入選患者的標準制定是否合理[31]？免疫治療設備是否達到免疫治療技術要求？研究者的道德水平決定他們是否會一味追求研究結果而忽視患者利益？在臨床試驗中，受試者是否能區分臨床治療還是醫學研究,是否能充分了解科學研究的性質并正確看待可能面臨的風險？由于缺乏相應免疫細胞治療標準和技術標準，完善臨床免疫試驗和治療標準、免疫細胞的制備和質量控制、有效性評價等機制迫在眉睫[32]，倫理審查委員會對免疫臨床研究的審查應包括研究者資質審查、研究方案的科學性審查、受試者的權益保護等[33]。

2 結語

醫學高新科技的探索發展是一種雙向倫理問題，醫學科技的安全保密性、醫院部署應用新技術原則、影響醫生判斷的利益沖突、應用新技術的培訓和認證等需要考慮；對于患者，面臨接受醫學新技術之前的告知、新技術應用結果的跟蹤報告、治療傷害與受益的風險、醫患之間有效溝通、患者個人和社會責任平衡等問題[34]。新技術的成本、結果、有效性和安全性在使用前后均要經過倫理委員會的評估，并在監督、授權和限制過程中使醫療高新科技發展與醫學倫理并重，將科學性與倫理性并行。

國內 “基因編輯嬰兒事件”在學術界造成嚴重不良影響，對胚胎基因進行修飾以天然抵抗疾病嚴重違反醫學倫理道德和科研法律法規，被編輯基因的胚胎在成長過程中面臨成長變異、疾病治療不公正等倫理風險，甚至其生命安全也會難以得到保障。醫學倫理問題從來都是醫學研究活動中的重要問題，拋開倫理的科學研究是沒有實際社會意義的，違反醫學倫理的醫學科技也不會得到社會的公認。科學化管理是避免產生醫學倫理問題的有效措施，要在建立健全成果共享機制的同時服從醫學研究科學化管理，并嚴格遵守倫理準則，這樣才能進一步推動醫學科學技術的進步與發展。