我國患者安全現(xiàn)狀與因應(yīng)之道*

趙忻怡 張 泉 王 岳

1 患者安全的理念和意義

患者安全是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，也是一個全球性的衛(wèi)生問題。患者安全事件不僅給患者及其家庭帶來傷害，也將造成大量醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費。早在1847年，Ignaz Semmelweis建議產(chǎn)科醫(yī)生用漂白粉溶液消毒雙手的動議，使產(chǎn)科門診的死亡率從18%下降至1%。到20世紀后期，“患者安全(patient safety)”一詞被正式提出。1999年，美國醫(yī)學研究院(Institute of Medicine, IOM)發(fā)布報告《人非圣賢孰能無過——建立更加安全的衛(wèi)生體系》(To Err is Human: Building A Safer Health System)[1]。IOM 提出要避免患者的事故傷害(accidental injury)，通過建立一個可操作的系統(tǒng)和規(guī)程，使醫(yī)療事故發(fā)生的可能性最小化，使阻止醫(yī)療錯誤的可能性最大化，從而確保患者安全。2002年，世界衛(wèi)生大會討論了關(guān)于患者安全的決議。此后，各國開始重視患者安全的改進。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因其專業(yè)性、復雜性、不確定性等特點，使其在提供醫(yī)療服務(wù)過程中具有較高風險，面臨著維護患者安全的挑戰(zhàn)[2]。

在我國醫(yī)療界習慣使用“醫(yī)療安全”的概念。從2002年發(fā)布和施行的《醫(yī)療事故處理條例》第一章第一條 “為了正確處理醫(yī)療事故，保護患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)學科學的發(fā)展，制定本條例”和2018年發(fā)布和施行的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第一章第一條 “為了預防和妥善處理醫(yī)療糾紛，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，制定本條例”可以看出，“醫(yī)療安全”這一表述體現(xiàn)出保障醫(yī)療機構(gòu)運行安全和醫(yī)護人員行醫(yī)安全、保障醫(yī)患雙方權(quán)益、預防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生的色彩。雖然“醫(yī)療安全”和“患者安全”兩個概念的內(nèi)涵都是為了保障患者安全，相比之下，醫(yī)療安全反映了我國長期以來醫(yī)療臨床實踐的目標，也是在一定程度上以“不出事”為核心，而患者安全的表述更直觀地體現(xiàn)“以患者為中心”的理念[3]。

近年來，隨著全社會“以患者為中心”的意識逐漸增強，“患者安全”的理念越來越受到行業(yè)協(xié)會和主管部門的重視。參考國際經(jīng)驗，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《患者安全十大目標》并逐年更新。以2017年版為例，十大目標分別為：(1)正確識別患者身份；(2)強化手術(shù)安全核查；(3)確保用藥安全；(4)減少醫(yī)院相關(guān)性感染；(5)落實臨床“危急值”管理制度；(6)加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通；(7)防范與減少意外傷害；(8)鼓勵患者參與患者安全；(9)主動報告患者安全事件；(10)加強醫(yī)學裝備及信息系統(tǒng)安全管理。十大目標從不同的維度和層面指導醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)重視患者安全。

本文從用藥安全、院內(nèi)感染、手術(shù)并發(fā)癥、輸血安全、器械安全和醫(yī)療不良事件上報幾個方面，分析目前患者安全問題的現(xiàn)狀，并提出相應(yīng)的建議。

2 患者安全現(xiàn)狀

2.1 用藥安全

用藥錯誤是造成患者傷害的最常見原因之一。每個人的一生，都會因為治療或預防疾病而與藥品接觸。藥品安全包括安全的供應(yīng)、合理的價格、高質(zhì)量的藥品，以及理性的用藥幾個要素[4]。從藥品采購、儲存、開處方、發(fā)藥、備藥到使用的過程，從生產(chǎn)商、經(jīng)銷商、物流、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員到患者本人，都可能犯錯，繼而引發(fā)對患者的傷害。全球因用藥錯誤導致的經(jīng)濟損失約為每年420億美元[5]。中低收入國家的藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生率和發(fā)達國家相似，但是由于其導致的喪失健康生活年是發(fā)達國家的兩倍[5]。從醫(yī)務(wù)人員的角度看，職業(yè)耗竭、人手短缺、培訓不足、告知患者錯誤信息等系統(tǒng)或個人的原因，會導致用藥錯誤。近年來，我國的藥品安全的問題主要是以下幾類：制造販賣假藥(如 “齊二假藥”事件和安徽阜陽假藥案件)、非法途徑購買或銷售藥品、藥價過高、基本藥物短缺、虛假廣告、不合理用藥等(如大處方、抗生素使用量較高、用藥時間或劑量不準確等)[4]。2001年，我國建立了“藥物不良反應(yīng)”(adverse drug reaction,ADR)信息通報制度；同年，國家食品藥品監(jiān)督管理總局開始發(fā)布《藥品不良反應(yīng)信息通報》，希望幫助藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)了解到被通報藥品的安全性隱患，調(diào)整生產(chǎn)和采購方案，并提高醫(yī)務(wù)人員對藥物不良反應(yīng)的認識，促進合理用藥。近年來，《藥品不良反應(yīng)信息通報》發(fā)布的信息通報主要提示了某些中藥注射劑存在過敏反應(yīng)以及某些中藥口服制劑存在肝損害的風險[6-7]。

2.2 院內(nèi)感染

患者安全的另一主要威脅是院內(nèi)感染(hospital-associated infections,HAIs)，是指患者在醫(yī)院或其他醫(yī)療機構(gòu)的診療過程中發(fā)生的感染，在入院時并未發(fā)生或潛伏[8]。HAIs可能發(fā)生在不同種類的醫(yī)療機構(gòu)，如綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、長期照護機構(gòu)等。HAIs嚴重危害患者健康，特別是對免疫功能低下的患者，幾種常見的HAIs包括：呼吸機相關(guān)性肺炎、手術(shù)部位感染、導管相關(guān)性尿路感染、中心靜脈導管相關(guān)性血流感染等[9]。世界衛(wèi)生組織的報告指出，發(fā)達國家和發(fā)展中國家HAIs的發(fā)生率分別約為7%和10%；在發(fā)達國家的重癥監(jiān)護病房，約30%的患者發(fā)生HAIs，而這一數(shù)字在中低收入國家約為發(fā)達國家的兩三倍；發(fā)展中國家新生兒HAIs的發(fā)生率約為發(fā)達國家的20倍[10]。2011年，一項針對發(fā)展中國家HAIs研究的系統(tǒng)綜述指出，發(fā)展中國家HAIs的發(fā)生率約為15.5%；HAIs主要發(fā)生在手術(shù)場所[11]。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，人員培訓不足、消毒滅菌不規(guī)范、醫(yī)療廢物處理不合理、綜合監(jiān)測不到位等因素，是導致HAIs的主要原因[12-13]。醫(yī)院消毒和滅菌是預防和控制HAIs的基礎(chǔ)的、重要的措施[14]。一些低成本的措施(如洗手)若被嚴格遵守，就可以減少約50%的HAIs發(fā)生率[9]。一項針對國內(nèi)5 000多家醫(yī)療機構(gòu)壓力蒸汽滅菌器、紫外線燈、消毒劑、滅菌物品、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手部、室內(nèi)空氣幾項的檢測顯示，消毒與滅菌質(zhì)量平均合格率為83.6%；就地區(qū)而言，南部沿海地區(qū)的合格率最高，黃河中游地區(qū)合格率最低；就醫(yī)療機構(gòu)類型而言，合格率最高的是企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，最低的是個體醫(yī)療機構(gòu)[15]。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

手術(shù)并發(fā)癥是指術(shù)后30天內(nèi)或術(shù)后住院期間發(fā)生的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[16]。手術(shù)并發(fā)癥由手術(shù)本身直接引起，具有不可預料性[17]。在發(fā)達國家，住院患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為3%～17%，在發(fā)展中國家的比例可能更高[18]。然而，至少一半的手術(shù)并發(fā)癥是可以通過一系列防范措施來避免的[18]，因此它是醫(yī)院質(zhì)量管理的一項重要的負向指標。根據(jù)原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(2011年版)》列舉的手術(shù)并發(fā)癥，包括手術(shù)后出血或膿腫、與手術(shù)/操作相關(guān)感染、手術(shù)后傷口愈合不良、手術(shù)后傷口裂開、新生兒產(chǎn)傷等。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生具有較高的病區(qū)集聚性。國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)并發(fā)癥主要集中在神經(jīng)外科、心胸外科、腫瘤外科、肝膽外科、骨科等科室，發(fā)生原因主要有手術(shù)難度大、易發(fā)生感染的手術(shù)部位、手術(shù)準備不充分、術(shù)后措施不當、患者年老體弱或抵抗力差等[16,19-20]。

2.4 輸血安全

輸血是臨床重要治療方法之一，然而輸血也是一把雙刃劍，在治療的同時，也可能帶來不良反應(yīng)。國際輸血協(xié)會血液與安全監(jiān)測工作委員會于2011年公布了《非感染性輸血不良反應(yīng)監(jiān)測標準》，其中指出: 輸血不良反應(yīng)是指患者出現(xiàn)在時間上與血液或血液成分輸注相關(guān)的非預期反應(yīng)或者效應(yīng)[21]。輸血可能帶來感染性不良反應(yīng)和非感染性不良反應(yīng)。感染性輸血不良反應(yīng)是由輸血導致的傳染性疾病,如輸血后肝炎、艾滋病等疾病；非感染性輸血不良反應(yīng)是受血者在輸血過程中或輸血后一段時間內(nèi),出現(xiàn)一組新的無法用原有疾病解釋的癥狀和體征(如急性溶血性輸血反應(yīng)、非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)、過敏性輸血反應(yīng)等)[22]。由于有關(guān)輸血的法律法規(guī)尚未得到嚴格遵守，使非法采血情況時有發(fā)生、臨床對輸血的管理存在漏洞，如2003年～2004年，吉林德惠市一位攜帶HIV的獻血者先后15次獻血，導致至少21人感染HIV[23]。原衛(wèi)生部2012年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》中規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度并有效實施。”然而，在實踐中存在著如何 “有效實施”的難題。2014年一項針對我國三甲醫(yī)院輸血不良反應(yīng)的Meta分析得出，輸注血液制品不良反應(yīng)總發(fā)生率為0.58%，其中東部地區(qū)低于中部和西部，原因可能是與東部地區(qū)用血安全管理和意識更高有關(guān)[24]。醫(yī)院對輸血的管理和檢測，醫(yī)務(wù)人員對輸血不良反應(yīng)的種類、原因及預防處理的認識程度，是影響輸血安全的重要原因[25]。

2.5 器械安全

醫(yī)療器械在現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)中被廣泛應(yīng)用, 現(xiàn)代化的診斷、治療都依賴于醫(yī)療器械。美國食品藥品監(jiān)督管理局對醫(yī)療器械的定義包括了所有儀器、設(shè)備、器具、機器、機械裝置、植入物、體外試劑及其他相似或相關(guān)部件或產(chǎn)品[26]。我國對醫(yī)療器械的定義是指單獨或者組合使用于人體的儀器、設(shè)備、器具、材料或者其他物品,包括所需要的軟件[27]。醫(yī)療器械小到壓舌板、紗布，大到磁共振儀(MRI)、電子計算機斷層掃描儀(CT)等大型高科技設(shè)備，其安全性會影響診斷和治療功能的發(fā)揮，甚至影響使用者或患者的安全。國務(wù)院于2000年公布了《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，并于2014年、2017年進行了修訂。《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》貫穿了醫(yī)療器械風險管理理念，將醫(yī)療器械按風險高低分為一類、二類、三類，使醫(yī)療器械管理更加細化和嚴謹，實行醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度，同時對開展醫(yī)療器械臨床試驗、大型醫(yī)用設(shè)備配置管理等內(nèi)容進行了詳細規(guī)定。2001年，國家食品藥品監(jiān)督管理總局開始發(fā)布《醫(yī)療器械不良事件信息通報》，幫助醫(yī)療器械的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員了解被通報器械的安全性隱患，及時發(fā)現(xiàn)和控制產(chǎn)品可能發(fā)生的不良事件。2015年國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布了《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》，自2016年施行，對使用環(huán)節(jié)的醫(yī)療器械質(zhì)量管理及監(jiān)督管理進行了規(guī)范，明確了醫(yī)療器械使用單位在采購、驗收、貯存、使用、維護、轉(zhuǎn)讓中的要求。為了加強醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價，國家市場監(jiān)督管理總局和國家衛(wèi)健委于2018年公布了《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法》，于2019年施行。在醫(yī)療器械的生產(chǎn)、流通和使用過程中，由于政府對醫(yī)療器械的生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)有較強有力的監(jiān)管，不良事件相對較少；而醫(yī)療器械的使用場所——醫(yī)療機構(gòu)，因為缺乏風險監(jiān)管的意識和程序,成為了在用醫(yī)療器械管理中的薄弱環(huán)節(jié)[27]。目前，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)療器械管理存在的問題主要包括：醫(yī)院對醫(yī)療器械采購及驗收不規(guī)范、醫(yī)院對醫(yī)療器械的安全使用和風險監(jiān)管的意識淡薄、醫(yī)院器械日常維護和維修方法不當、臨床工程技術(shù)人員技能水平不一、設(shè)備操作規(guī)范化程度不高等[27-29]。

2.6 醫(yī)療不良事件上報

醫(yī)療不良事件的概念最早在美國提出，是指由醫(yī)療導致的損害。醫(yī)療不良事件可分為不可預防的不良事件(正確的醫(yī)療行為造成的不可預防的損傷)和可預防的不良事件(醫(yī)療中由于未能防范的差錯或設(shè)備故障造成的損傷)[30]，大多數(shù)的醫(yī)療不良事件是可以預防的[31]。建立自愿的醫(yī)療不良事件上報機制，可以幫助醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)療事故的原因，為提升患者安全提供更多信息，從而減少患者傷害、提高醫(yī)療質(zhì)量。但是在實際情況中，醫(yī)務(wù)人員可能因為擔心被責罰、面臨訴訟風險、拒絕承認錯誤等原因，使得不良事件上報數(shù)量低于實際發(fā)生數(shù)量[32]。實際上，目前臨床上預防醫(yī)療錯誤的最大障礙是“我們懲罰犯錯誤的人”。在醫(yī)院的日常文化中應(yīng)當由上而下提倡分享醫(yī)療中的錯誤經(jīng)驗與教訓，這遠比分享成功的喜悅更重要。同時，應(yīng)當將醫(yī)療差錯分為“技術(shù)性差錯”和“倫理性差錯”(相對“技術(shù)性差錯”而言，“倫理性差錯”是指非技術(shù)因素方面的錯誤，是道德倫理上的錯誤，如過度醫(yī)療、侵犯患者隱私、未履行知情同意而手術(shù)等)，對于前者鼓勵免責和分享，對于后者不宜免責，而應(yīng)該建立“零容忍”的懲戒制度。不良事件上報的數(shù)量也取決于發(fā)生醫(yī)療錯誤的醫(yī)療機構(gòu)的類型。例如，若一位在大型醫(yī)院工作的醫(yī)生發(fā)生醫(yī)療錯誤，被發(fā)現(xiàn)的可能性很高；但若是醫(yī)生在一家資源匱乏、管理體制不健全的醫(yī)院犯錯，那么錯誤很可能會被忽略而沒有上報。

2002 年國務(wù)院頒布施行的《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療差錯或事故必須在規(guī)定時間內(nèi)向上級衛(wèi)生主管部門報告；從2006年開始，中國醫(yī)院協(xié)會在《患者安全目標》中鼓勵醫(yī)院主動報告不良事件，鼓勵醫(yī)院參加協(xié)會的自愿的、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)。但是實際情況是，醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)發(fā)展緩慢。2016年中國醫(yī)院協(xié)會一項涉及國內(nèi)56家醫(yī)院2萬多名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，46%的受訪醫(yī)務(wù)人員認可對不良事件的上報，這一比例低于美國(67%)[33]；同時，國內(nèi)一些已經(jīng)建立了醫(yī)療不良事件上報制度的醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)源性不良事件上報的數(shù)量遠少于患源性不良事件的數(shù)量[34]。造成這一現(xiàn)象的主要原因包括：首先，雖然出臺了行政條例和行業(yè)規(guī)范，但沒有建立規(guī)范的醫(yī)療不良事件內(nèi)部和外部報告系統(tǒng)；其次，受到醫(yī)療機構(gòu)評審機制制約，醫(yī)院擔心上報不良事件會在評審中受到負面影響；另外，醫(yī)院內(nèi)部的苛責文化，使醫(yī)務(wù)人員害怕因為上報而影響個人發(fā)展及科室績效，理念還未上升到自愿報告不良事件是提高自己和幫助別人不犯類似錯誤的境界[2,35-36]。

3 分析與建議

綜合患者安全相關(guān)問題的現(xiàn)狀的研究，筆者發(fā)現(xiàn)，患者安全問題主要和目前相關(guān)法律法規(guī)保障不完善，規(guī)范的不良事件上報管理體系尚未建立，以及醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員缺乏患者安全知識和意識、醫(yī)院患者安全文化氛圍不足等因素有關(guān)。因此，本文提出以下建議。

3.1 加強相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)

1999年IOM發(fā)布了《人非圣賢孰能無過——建立更加安全的衛(wèi)生體系》的報告后，美國克林頓政府專門成立了質(zhì)量機構(gòu)間協(xié)調(diào)特別小組(Quality Interagency Coordination Task Force,QICTF)。2005年，美國《患者安全法案》(Patient Security Law)頒布。2000年，澳大利亞政府成立健康照護安全與質(zhì)量委員會(Australian Council for Safety and Quality on Health Care)，負責全國患者安全與醫(yī)療質(zhì)量的改進工作。2001年，英國成立了國家患者安全局(National Patient Safety Agency)，負責收集和分析全國的患者安全事件、開展教育或培訓，進而改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時，英國衛(wèi)生服務(wù)安全調(diào)查條例草案(Health Service Safety Investigations Bill，2017)還給予衛(wèi)生服務(wù)安全調(diào)查機構(gòu)(Health Service Safety Investigations Body)獨立于國家患者安全局之外、對英國重大安全事故進行調(diào)查的權(quán)力，該機構(gòu)在調(diào)查后完成相應(yīng)的報告，旨在為幫助制定國家調(diào)查標準、改善衛(wèi)生服務(wù)[37]。

目前，我國雖然有《藥品管理法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)涉及患者安全的相關(guān)內(nèi)容，但是并沒有綜合立法，也尚未設(shè)立關(guān)于患者安全的專職管理機構(gòu)。2018年發(fā)布和施行的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》總則第三條指出“國家建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療活動，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，預防、減少醫(yī)療糾紛”，說明我國對醫(yī)療安全在提升醫(yī)療質(zhì)量和減少醫(yī)療糾紛中作用的重視。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《關(guān)于進一步加強患者安全管理工作的通知》中指出，患者安全是醫(yī)療管理的核心，明確了患者安全管理的工作任務(wù)和主要措施，說明近年來衛(wèi)生管理部門對以患者為中心的患者安全的理念的認可程度不斷提高。筆者建議參考美國、英國等發(fā)達國家的衛(wèi)生管理經(jīng)驗，通過完善立法為患者安全提供法律保障；通過設(shè)立管理機構(gòu)進行統(tǒng)籌管理和協(xié)調(diào)；通過建立相關(guān)研究機構(gòu)，及時分析和評價患者安全事件，向醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供信息和預警信號，并推廣患者安全的教育和培訓，從而更好地“以患者為中心”來提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

3.2 規(guī)范醫(yī)療不良事件上報及管理制度

大量實踐證明，建立醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)，對于改進醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全具有積極的作用，可以幫助醫(yī)務(wù)人員了解安全事件，尤其是可以預防的事件的發(fā)生過程及原因，從經(jīng)驗教訓中學習，在以后的工作中注意預防[38]。雖然《醫(yī)療事故處理條例》中有相關(guān)內(nèi)容，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布了不良事件上報行業(yè)規(guī)范，但是由于缺乏規(guī)范化的不良事件上報和評價體系，使得實際情況并不理想。因此筆者建議，盡快建立一套操作性強的上報、監(jiān)測、評價體系，將醫(yī)療不良事件上報做到規(guī)范化和制度化。

在制定不良事件上報制度時，需要考慮到積極的患者安全文化的重要性。積極的患者安全文化包含以下特征：承認醫(yī)療機構(gòu)的高風險性質(zhì)，有達到持續(xù)性的安全運行的決心，每個人都不害怕報告錯誤的零責罰環(huán)境，鼓勵跨學科合作解決患者安全問題等[39]。一項涉及美國179家醫(yī)院的調(diào)查顯示，好的患者安全文化與不良事件的發(fā)生率呈負相關(guān)關(guān)系[40]。因此，我們應(yīng)承認醫(yī)學中的錯誤可能并將繼續(xù)出現(xiàn)這一事實[41]，通過合理的制度設(shè)計，將不良事件報告的文化從責任和處罰轉(zhuǎn)變?yōu)榱私忮e誤并從經(jīng)驗中學習。只有這樣，才能消除醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的顧慮，實現(xiàn)不良事件上報是為了提高患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的最終目標。往往國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)都是采取經(jīng)濟手段鼓勵醫(yī)務(wù)人員上報醫(yī)療不良事件，卻很少有通過非經(jīng)濟手段(如將重大報告和改進建議納入院史館中的大事記，將改進后的流程用報告人姓名命名等),而通過非經(jīng)濟手段鼓勵報告不良事件并提出改進建議應(yīng)該成為主流。另外，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)往往習慣于通過懲罰出錯的人，建議通過“根因分析”、“戴明環(huán)”等分析工具，從制度層面進行改進。

3.3 加強患者安全的教育和培訓

一些患者安全問題(如院內(nèi)感染、手術(shù)并發(fā)癥等事件)的產(chǎn)生與醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)知識或意識有一定關(guān)系。一項基于8個發(fā)展中國家26所醫(yī)院15 548份病歷記錄的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)療不良事件和醫(yī)務(wù)人員缺乏培訓監(jiān)督、沒有遵守操作規(guī)范有關(guān)[42]。目前，我國的醫(yī)學教育缺乏患者安全相關(guān)的系統(tǒng)化培訓和教材。醫(yī)學生進入醫(yī)院后，才開始逐漸熟悉醫(yī)療安全知識，而患者安全的實踐在不同醫(yī)院、不同科室之間存在很大的差異，導致醫(yī)務(wù)人員患者安全意識差異很大[23]。事實上，患者安全是可以通過對醫(yī)學生和醫(yī)務(wù)工作者開展相關(guān)培訓來提高的[43]。國外一些醫(yī)學院校已經(jīng)開展了針對醫(yī)學生或醫(yī)生的患者安全課程。一項對住院醫(yī)師和研究生開展的為期兩個月的患者安全培訓顯示，受訓者的患者安全意識明顯改善[44]；另一項面向醫(yī)學院二年級本科生開展的為期一周的患者安全課程顯示，學生對于醫(yī)療錯誤認識顯著改善[45]。因此，筆者建議，一方面，加強對醫(yī)務(wù)工作者關(guān)于患者安全的教育和培訓，提高患者安全的知識和技能，培養(yǎng)患者安全意識；另一方面，在醫(yī)學院校面向醫(yī)學生開展患者安全課程，將培訓“前移”，因為越早學習相關(guān)知識，就可以越早建立起患者安全的意識，在今后的臨床實踐中更好地將理論內(nèi)化為習慣。特別是，這些年伴隨《侵權(quán)責任法》的頒布，中國傳統(tǒng)司法立場也類似歐美國家正在轉(zhuǎn)變中，即從傳統(tǒng)醫(yī)學主導的立場開始向司法主導的立場轉(zhuǎn)變。法官仍不愿輕易挑戰(zhàn)臨床標準，但他們似乎更愿意挑戰(zhàn)個案中醫(yī)師的注意程度[46]。所以，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當通過“中國司法裁判文書網(wǎng)”的典型判決，了解行業(yè)內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療訴訟為什么敗訴，錯在哪里，并組織全員進行回顧性反思和整改，不能夠僅僅局限于本院的醫(yī)療糾紛案例。