論臨床思維的性質和原則*

趙 茜 郭 慧 申張順 李建國

科學的臨床思維方式是高水平診療技術的基礎，但到目前為止，不同的學者給出的臨床思維定義不完全相同，有些學者從自身專業出發，闡述各自專科的診斷和治療思維方式[1]，這種“各自談自己專科的思維方式”有著極大的醫療風險，“十個專業會診都說沒有自己專業的問題，最后病人去世了”就是典型的例證。臨床思維是我們各個學科共同的思維基礎，不屬于任何一個專科，深刻理解臨床思維的性質和原則，并實際運用，才能保障醫療安全，下面就臨床思維談一點個人的見解。

1 臨床思維的概念

每個臨床醫生都在談臨床思維，都認為自己有著良好的臨床思維，但當我們問什么是臨床思維時，卻無法給出具體答案。實習時問過帶教老師，大都是說“在病人床邊產生的臨床問題處理能力”，這一問答也是云山霧罩。甚至還有人回答“只可意會不可言傳，是在臨床中磨練的一種能力”，這就更讓人覺得臨床思維非常神秘。直到當了高年資主治醫生，筆者也無法給出關于“臨床思維”的確切描述，更不要說理解其內涵。參加學術會議的臨床思維專場，病例分析所提到的臨床思維更像是某種疾病資料收集和診治經驗總結，立足點大都在于發揮主觀能動性去“想深、想細、想全”，少有系統的方向性，復制難度較大。通過查閱資料也沒有發現關于“臨床思維”統一的定義[1-3]。盡管如此，眾多的學者在臨床實踐中不斷總結，還是形成了大多數臨床工作者認可的臨床思維概念和內涵。例如，“對疾病現象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動,以認識疾病的本質”；“臨床思維是醫生對病人進行調查的信息，采用‘合乎邏輯和程序’的方法，從一般到個體，建立診斷假設并進行鑒別診斷的思維過程”[1]，臨床思維既是重要的診斷方法, 也適用于疾病的治療[2]。由此可見,簡單地說“臨床思維”是醫生將其掌握的疾病的一般規律用到判定病人個體的假設、推理的邏輯思維過程。理解臨床思維的定義、性質和原則才能更充分地理解并運用臨床思維,這直接影響著醫生的臨床決策能力。

2 臨床思維的性質

2.1 臨床思維的不確定性

臨床醫療工作具有很大的不可預知性和不可確定性[3]，臨床醫學教育之父奧斯勒曾說：醫學是一門有關“不確定性”的科學和概率的藝術[4]。按照醫學的特點和臨床思維的定義，決定了臨床思維是建立診斷假設并進行鑒別診斷的思維過程。每一個診斷都是一個假設，不論多么高明的醫生，對病人的診斷，都不能武斷下結論，必須有鑒別診斷的過程，否則就不是臨床思維。

正確診斷是正確治療的前提。過去急診前輩提到的“先開槍、后瞄準”也是先瞄準病人的病理生理診斷，不是盲目開槍。例如，休克的緊急搶救，要先明確休克的原因，因為不同類型的休克處理原則不完全相同，如心源性休克和感染性休克的處理原則相差甚遠。如果不能對病人進行病理生理的鑒別診斷，所謂“先開槍”就成了盲目行動，會造成很大的危害。休克這類緊急情況如此，日常的診療也是如此。

案例1：一位38歲的女性，陰道流血3個月，婦產科超聲和CT檢查后診斷“子宮肌瘤”，經過積極的術前準備，行手術治療，切除“子宮肌瘤”，但術后病理報告：子宮內膜癌，不得已再次手術，繼發腹腔感染、腸漏、膿毒癥休克，搶救月余得以生存。

案例1就是術者忽略了臨床思維的不確定性，忽略了必要的鑒別診斷，武斷下結論“子宮肌瘤”并實施手術，造成了可怕的后果，這樣的例子在基層醫院更不在少數。回顧眾多的醫療糾紛和令人啼笑皆非的低級失誤，都是忽視了臨床思維“不確定性”的基本性質。

臨床思維的“不確定性”是由醫學的本質確定的[3]。正如杰爾姆·格羅普曼所說，如果醫學是一門像數學一樣的精確科學，那么每個問題都會有一個正確的答案。但是醫學是一門充滿了未知的科學，沒有疾病不需要鑒別診斷。深刻理解臨床思維的“不確定性”，根據已經掌握的各種證據，進行“批判性思維”，不斷地糾正自己的“判斷”，實施嚴格的鑒別診斷流程，才是保障醫療安全的根本方法。

關于鑒別診斷流程，筆者經過多年的實踐認為以癥狀學為導向的“流程化思維”(process thinking)是落實“批判性思維”的核心思維。以癥狀學為切入點的診療模式符合疾病診斷的臨床實踐，符合病人就診的“真實世界”[5]。因為醫生接觸病人首先是從“發熱、腹痛、昏迷”等癥狀開始的，以往臨床課程學習是從疾病、病因、病理生理到臨床表現，與臨床實踐的過程截然相反，醫生要把“由病因-臨床表現-診斷”的醫學理論學習內容重新消化、總結，再反過來用到臨床上，這種思維模式加上紛繁復雜的疾病種類，使得大多數年輕醫生無從下手，老醫生也感覺如履薄冰。“流程化思維”提煉癥狀所涵蓋的病理生理特征，抓住關鍵問題和環節，結構化疏理有效措施并有步驟地實施，將復雜的問題簡單化并流程化落實，減輕了醫生的思維負擔，消除了盲目的猜測，大大提高了診治效率。

2.2 臨床思維的概然性

《現代漢語詞典》中概然性的解釋是“有可能但又不是必然發生”的性質，是指一件事情具有可能發生某種情況的概率。臨床思維的概然性告訴我們，醫生對病人疾病的診斷有些情況下是一種概率的推測。例如，氣管切開的病人進行痰培養來判斷是何種細菌感染，以便選擇有效的抗生素治療。即使3次痰培養為同一種細菌，其結果的準確率也只有96%，而不是100%，需要我們結合臨床其他資料進一步綜合判斷。還有D-二聚體陰性用于肺栓塞的排除，其準確率是99%，也不是100%。筆者就遇到過2例D-二聚體陰性的肺栓塞病人，當時如果不是根據臨床情況綜合判斷，就可能喪失進一步檢查的機會而危及病人生命。

臨床思維的概然性也是由醫學的性質所決定的，更加深了我們對臨床思維不確定性的理解。大千世界畢竟我們未知的范圍遠遠大于我們已知的領域，作為研究人體的醫學更是如此。同時，概然性并不等于隨意性，也并不是否認它也有確定性，而是說在完成一個階段的判斷之后, 進一步的臨床思維仍有不確定性[3]，臨床醫生要充分認識臨床思維的概然性,自覺地克服主觀主義，保持謙虛謹慎的態度，虛心聽取別人意見，對于臨床防止誤診誤治，糾正武斷、偏執等弊病有著重要的意義。

2.3 臨床思維的個體性

臨床思維是醫生把已知人群的一般規律運用到個體中去，由于人體的個體差異，臨床表現在每一個病人身上都會有所不同，一般規律無論多么完善，都無法覆蓋到每一個個體。疾病的共性寓于臨床病人千差萬別的個性表現之中,因此在研究具體病人時,切不可完全照搬書本理論,犯教條主義錯誤[2]。

當前醫學發展日新月異，各種檢查技術推陳出新、層出不窮，這無疑提高了臨床診斷水平，如何評價眾多的檢查結果，都需要臨床醫生來綜合判斷，這樣才不會草率地根據一次陽性結果就肯定某病, 一次陰性結果就否定某病[2]。如各種化驗“正常值”，只是覆蓋95%的人群，而剩下的5%的正常值可能是一般規律的“異常值”，這一點對于臨床分析十分重要，否則唯指標論會產生“指標病”。筆者在門診曾遇到一位58歲的女性病人，血紅蛋白90g/L，總膽紅素和間接膽紅素輕度高于正常值，診斷為“溶血性貧血”，沒有其他任何癥狀，輾轉全國多家知名醫院血液科10余年，做過各種高端檢查，也沒有發現溶血的原因，診斷并沒有因此糾正，病人心理壓力很大，以至于多年來睡眠不佳、憂心忡忡。筆者通過問病史，了解到她的生活習慣、家庭、工作環境等沒有任何異常，就告訴她沒有病，屬于“5%”正常人群的異常值，病人的心情如撥云見日，一下子開朗起來。

病人除了生物學的個體性之外，還包括人文、社會、經濟、文化在內的非生物學方面的個體化[5]，理解病人感受的個體差異，是臨床思維的個體性的具體體現。即便是同類疾病，由于病人的脾氣、性格、心理、家庭環境和社會環境等不同，病人的感受亦不同，診斷和治療的結果也會有所不同。同樣是心臟病，脾氣暴躁的病人預后差是不爭的事實。有一次和一位心臟病專家交流，她說：“脾氣不好的心梗病人在腳上輸液和在上肢輸液病死率不同，在上肢輸液的病人總要自己去廁所，就容易發生心臟意外，在腳上輸液不能下地，休息好意外發生就少。”這種非生物學個體差異過去通常認為是臨床經驗，實質是臨床思維的個體性。重視臨床思維的個體性，審視并考慮到個體性差異，能夠使各種先進診治手段(包括藥物、手術)收到更好的效果。正如著名醫學家張孝騫[2]所說：“從沒有見過兩個表現完全相同的傷寒病人，每一例病人的診療過程都是一次獨特的科學研究過程。”

2.4 臨床思維的動態性

臨床思維的“動態性”字面上容易理解，但內涵卻十分豐富，它是指機體的穩定狀態是相對的，變化狀態則是絕對的[3]。病人的功能狀態是時間的函數，我們觀察到、收集到的病人信息可能是某個時間和空間的橫斷面，不是整體和全部。臨床思維的動態性是人體和疾病本身的性質決定的，充分認識臨床思維的這一特性，就要求我們密切觀察病人，運用動態比較的方法去把握病人病情變化。如“休克”的診斷標準：收縮壓小于90mmHg，是一個瞬間的狀態。后來人們豐富了休克的標準，加上兩個相對值(較基礎血壓下降大于30%或40mmHg)和三個窗口(神志、末梢循環、尿量)，但仍然是一組數字，是休克當時的狀態。其實休克在這之前已經發生，診斷的此時此刻還在進行性加重，北京協和醫院劉大為教授對“休克”有過精辟論述：“休克是一個過程”，既概括了休克的“真實世界”[5]，又充分詮釋了臨床思維的動態性。因此，我們不能忽略暫時沒有達到休克診斷標準的“潛在休克”，更不能忽視目前所謂的“輕度休克”，因為任何疾病都在動態演變，任何疾病的發展必然是一個過程。肺栓塞也是如此，在肺栓塞的早期，病人的D-二聚體可以陰性。臨床上由于沒有把握病人病情的“動態性”變化而出現的失誤不在少數。

臨床思維的“動態性”還表現在對“診斷不斷驗證”。臨床思維的認識對象是活的病人, 是正在不斷發展變化著的疾病，改變或增加診斷是臨床實踐的常態。在治療階段, 還要不斷觀察病人的種種反應, 隨時調整治療方案, 消除副作用, 增強療效, 加速病人的痊愈和康復[5]，這些都是臨床思維動態性的體現。

3 臨床思維的基本原則

在臨床思維的基本原則中，有我們熟知的“首先考慮常見病與多發病”、“一元論”、“先器質性后功能性”的原則以及人們一直呼吁并倡導的“先可治疾病后不可治疾病”原則和整體性原則，還有一條重要原則常常被忽視，那就是“病人安全第一”的原則，至少在臨床實踐中沒有充分強調，較多的醫療差錯均由此引發。

3.1 “病人安全第一”的原則

醫學，特別是臨床醫學，說到底是做兩件事，一是治病，二是救命[6]。其根本目的還是救人,即使治不好病，也以不傷害病人的生命為前提，這是臨床思維的第一原則。臨床實踐中，這一條重要的原則沒有被充分強調，更沒有被充分運用到臨床實踐中，由此引發許多醫療差錯。

案例2：一位青年男性體檢發現肺小結節，被建議“肺小結節胸腔鏡取病理手術”，實施手術后第二天，病人訴胸痛，管床醫生認為“手術后沒有不痛的”，第三天，病人仍然胸痛，醫生和病人都沒有在意，第三天下午病人出現面色蒼白、呼吸淺快，檢查發現發生了休克，于是緊急搶救，超聲檢查發現手術一側血胸，胸腔血液凝固，需要開胸手術。

案例2中醫生在遇到問題的時候沒有首先除外危及生命的病癥，進行致命性疾病的鑒別診斷，而是采取了“常見病和多發病”的原則。案例1中，38歲女性陰道流血而診斷“子宮肌瘤”也是如此，沒有首先除外危及生命的子宮內膜癌，而是理所當然地根據超聲和CT診斷“子宮肌瘤”。“病人安全第一”的原則，就是疾病診斷首先要除外危及生命的病癥，然后才考慮常見病和多發病。概率論原則必須以“保障病人安全”為基礎[7]，在全科醫學中亦是如此。澳大利亞著名的全科醫學教授John Murtagh已經把這一條放到了他的“安全的診斷策略”中，作為全科醫生的思維模式。由此可見，臨床思維也是我們常說的“降階梯思維”[8]。降階梯思維最早在急診界由王佩燕教授提出，至今已經十多年了，是指將病人所患疾病按照一定的方法依次進行排除，先從危及生命的疾病到一般性疾病，從進展迅速的疾病到進展緩慢的疾病，從器質性病變到功能性病變。有學者認為，“時間、地點和人物這三個要素是確定病人初步診療方向的奠基石”[9],這是臨床思維“常見病與多發病”原則的具體運用，但“概率論”思維、“常見病與多發病”原則必須以“降階梯思維”為基礎。

3.2 “先可治疾病后不可治疾病”的原則

醫學的復雜性決定了臨床思維的不確定性，臨床思維的不確定性決定了臨床思維無時無刻不在艱難中選擇，而這種選擇又有明顯的時效性，錯過了時效，就會違反“病人安全第一”的原則。因此，“先可治疾病后不可治疾病”是臨床思維中涉及病人安全的一個重要原則，特別是在急診醫學和各個外科體現得尤為突出，而這一原則常常被人忽視。

案例3：老年病人，男性，腹痛急診就診，體檢腹軟，化驗無特殊，CT提示腸梗阻收入院，約8小時后，患者休克，呼吸困難、意識模糊，多學科會診，外科會診：腹痛、軟，化驗體檢無特殊，診斷不全腸梗阻，無外科緊急干預情況；神經內科會診：無定位體征，病理征陰性，不支持神經內科病變，建議頭顱CT確認；呼吸科會診：影像學提示肺炎與呼吸困難不匹配，不考慮呼吸科疾病，條件許可時建議肺CT肺動脈造影，除外肺栓塞。急診醫生無奈再請另一個外科會診，聽取了其他專家意見后，把休克原因鎖定在腹腔病變，建議手術探查。術中發現腸系膜上動脈栓塞，切除大部分壞死小腸。

案例3中建議手術探查的專家在處理這個病例時運用了“病人安全第一”的原則，首先考慮除外可能威脅患者生命的疾病，同時，運用“先可治疾病后不可治疾病”的原則，果斷采取手術探查，挽救了病人生命。

3.3 整體性原則

眾所周知，人體是一個有機的整體，局部的全身病變可以影響到全身，全身的疾病不僅可以影響到局部，有時還可能僅從局部表現出來。西醫是以解剖學為基礎的，注重精確的器官定位，但有時局部的病變器官未必有明顯的臨床表現，需要從整體來發現線索；即使局部表現十分明顯，也可能只是全身疾病在局部的表現。因此，堅持從人體普遍聯系的觀點出發，處理好局部和整體性的關系，從整體中解釋局部變化，從局部預見到整體，是臨床思維整體性原則的具體運用。全身影響局部的例子很多，眼病真正由眼部的組織結構或功能異常引起的只占15%，85%是由全身因素引起的；心律失常也是這樣，其真正由心臟引起也只有15%，85%是由全身異常所致[6]。案例3中腸梗阻最后診斷“腸系膜上動脈栓塞”的老年休克患者就是如此，是局部影響到整體，從局部看都沒有大的問題，但病人休克的整體告訴我們一定出了大的問題。如果會診醫師都抓住“休克”這一整體病變，本著首先除外本專業威脅生命的病癥這個主線，或許病人的診斷會更早明確。

醫學的不確定性和臨床思維的不確定性，加上病人個體千變萬化的差異性，要求我們不僅把癥狀與疾病看作一個整體來考慮，還要把疾病與病人、病人與周圍環境看作一個統一的整體，考慮人與自然的關系。人體的生理、病理活動，這些因素都和疾病的發生變化息息相關，有時可能是主要因素[6]。

4 臨床思維的重要性

醫學遠比科學復雜，醫學的復雜性決定了臨床思維的性質和原則，面對遠比科學復雜的醫學，思維顯得十分重要，可以這樣理解，沒有良好的思維支持，在醫學的大道上幾乎寸步難行[10]。

臨床醫學不僅要研究疾病，而且要研究疾病的載體，即有著不同生活經歷和生理體驗的活生生的人。充分認識臨床思維的性質和原則，對待病人才能因人而異、因時而異、因地而異。正像特魯多醫生所說的那樣：“有時去治愈，經常去幫助，總是去安慰”[6]，自覺地把醫學人文融入到臨床思維中。保障病人安全是醫學人文的基本要求，豐富發展臨床思維的理論和實踐，或是醫學人文融入臨床的切入點。

臨床思維不是某一個專科、學科的思維方式，它是“內、外、婦、兒”所有臨床工作者的思維方式。臨床專業種類越來越多，特點性質不同，但治病救人的目標是相同的。對象相同、目標相同，只是手段不同。因此，所有的專科應該也必須有一個共同的思維模式，臨床思維是所有專業共同具有的思維。我們經常因為某一個臨床問題，特別是病人比較危重的時候，總是產生很多不同的意見，被懷疑推諉的情況時有發生，由此造成諸多的醫療風險，甚至是低級的錯誤。多學科協作產生強大良好的臨床效果，真正的多學科協作要求我們具有共同的思維，“首先除外自己專科可能威脅生命的病癥”，而不是“目前沒有我們的問題”，或者“我們的問題暫時不需要處理”，眾多我們的問題“暫時不需要處理”綜合起來，最終可能會把病人推向死亡。現實版“十個專業會診都說沒有自己專業的問題，最后病人去世了”的例子不在少數，這種“各自談自己專科的思維方式”有著極大的醫療風險。

醫學知識的最終目的是實現臨床應用，正確的臨床思維就是要抓住臨床現象的本質，掌控發展趨勢。深刻理解臨床思維的性質和原則，可以讓所有臨床醫生都有一個共同的思維原則，避免各個專科碎片化的思維模式，讓所有醫生配合得更好，達成共識更容易；抓住“病人安全第一”的原則，醫生不因醫院規模的大小，不因是門診還是病房，不因專業不同而初始診斷思路不同。安全的醫生才是一個合格的醫生, 這是臨床思維的第一要求，也是在當今復雜的醫療環境下的第一要求。

5 年輕醫師的臨床思維培養

臨床思維與臨床經驗不同，臨床經驗需要不斷積累，循序漸進地培養，而思維方式則必須要在年輕醫師進入臨床時就要開始正確培養，一旦初始階段就養成不正確的思維方式，不僅會導致醫療過程中的慘痛教訓，而且再想改變其難度將會很大。因此，擁有科學的臨床思維方式是每個年輕醫師和臨床工作者的首要目標[1]。

世界衛生組織曾報道目前臨床醫學的平均誤診率約為30%,其中有約80%的醫療失誤是由于思維和認識錯誤導致的。筆者對科室醫生進行過一個調查，知道“臨床思維性質和原則”的人寥寥無幾，更不要說實際運用，想當然、先入為主的現象比比皆是。傳統醫師的培養專注于責任心、醫療技術和知識的提高，即便發生醫療缺陷，也較多指責個人的責任、素質以及醫療知識和技術，甚至從道德的制高點要求個人，沒有從思維層面來解決問題，更沒有從思維的訓練層面來解決問題。教科書告訴我們要發散思維，要善于捕獲每一處信息，卻較少告訴我們最關鍵的是“如何發散思維、如何捕捉每一處信息”。我們的教育不改變這種現狀，危險就永遠存在。

樊代明院士說：我們的醫學，頭是蘇聯的，軀干是歐美的，雙腿是中醫的。現在筆者才明白樊院士講得是多么透徹，我們賴以立足的臨床思維方法還是來源于中醫的“黑箱”理論。中醫的思維體系不同于西醫，沒有誰高誰低的問題，中醫藥解決了很多西醫解決不了的問題，但體系不同，觀念可以借鑒，方法不能照抄。中醫是模糊的，也是整體的、整合的[11]，顯示其不可替代性；西醫是以人體解剖學為基礎的，要求精確的定性和定位，需要強大的鑒別診斷。如果我們模仿中醫的思維方法，對西醫的診斷下結論，就會出現漏診、誤診的問題。

實際上臨床醫生每天都處于臨床決策之中,必須為疾病提供診斷和治療的決策，醫生不能以病人的生命、血淚作為成長的代價，而應以前人的經驗教訓為基礎逐步成長[12]。任何一種臨床決策形式都應該以病人安全為前提，將病人的利益放在第一位，把降階梯思維訓練作為臨床思維培養的基礎，可起到事半功倍的作用。臨床思維和決策能力培養是年輕醫師不可缺少的一門必修課程[4]。

6 結語

思維是行動的向導，臨床思維能力是高水平臨床決策的基礎，任何先進的儀器都無法替代[13]。臨床思維是所有醫學專業共同具有的思維，實質是“降階梯思維”，所有醫生要強化臨床思維，正確理解臨床思維的性質和原則，根據病人的實際情況選擇最佳的臨床決策形式，包括經驗[14]。研究人員也要不斷總結臨床經驗，結合最新理論豐富和發展臨床思維[1,5-6]，讓臨床思維成為提高臨床決策能力的有力工具。