公共健康倫理的公益性原則芻議

袁 菲 沈春明

1 公共衛生與公共健康的關系

1.1 相關概念的歷史演變

歷史的演變給理論的發展提供了當時境遇下的框架以及染上深厚的時代色彩，同時為“以史為鑒”的學術研究提供可供啟發的參考源泉，倫理學作為后思之學的哲學研究分支也具有這種“事后”反思的理論特點[1]。理論研究的始源是總結升華實踐后的元理論與元理論之間的不斷對話，在初始概念基礎的碰撞中迸發出分野與融合的火花，醫療領域的研究概莫能外。從歷史角度看，疾病治療從針對私人個體普及到公共大眾，從依賴經驗運氣到技術扭轉命運，從治療疾病到預防未病等這些過程在歷史的推動下是醫學倫理學、生命倫理學、公共健康倫理學在對人類醫療活動不斷探索新知中的經驗總結與反思。可以從中得出醫療活動歷史演變中始終圍繞“疾病”破解的主題，這也是醫療活動存在的功能和價值所在。同時應該注意到疾病與衛生、生病與健康是相伴隨產生的矛盾體，這樣的存在關系在醫療活動中是成立的。在進入21世紀，特別是“非典”爆發以來，對于醫療領域的倫理研究才開始廣泛關注“公共”。那么將“公共”作為衛生、健康的前綴，這樣的關系是否成立？喻文德[2]6在所著的《公共健康倫理探究》中引用詹姆斯·邱卓斯等人對“公共”的觀點，將其概括為三個維度：一是“數量上的公共”；二是“政治的公共”；三是“社群的公共”。公共衛生是由政府、社會或者社群通過有組織的努力來改善社會條件以促進人群健康、延長壽命以及預防和控制疾病的損傷在人群中流行的科學和技藝。因此，這樣的矛盾仍然沒有改變，圍繞“疾病”破解的主題沒有變、實現健康的目的沒有變、作為中間過程和手段的衛生沒有變。理論發展變化之間形成了元理論研究的擴容與創新，但對于公共衛生與公共健康來說很難從概念上做出嚴格意義上的區分，無非是醫療活動中的手段與目的罷了。并且基于相關學科的發展，文字上的區分遠不如立足實踐研究的意義重大。

1.2 當下公共健康倫理的研究現狀

學界對于公共健康實踐的倫理研究范圍十分廣泛，如肖巍譯著肯尼斯·古德曼等[1]的著作《公共健康倫理學案例研究》將public health 翻譯為公共健康；史軍[3]的專著《權利與善：公共健康的倫理研究》也將public health 翻譯為公共健康；喻文德、李倫[4]的“國外的公共健康倫理研究”一文使用公共健康進行論述；喻文德[2]2的專著《公共健康倫理學》并未就公共衛生與公共健康做出區分；翟曉梅、邱仁宗[5]的專著《公共衛生倫理學》中提及，公共衛生是從英文public health翻譯而來。Public是“公共”、“公眾”的意思，health是“健康”、“衛生”的意思。朱海林、韓躍紅[6]的“國內公共健康倫理研究綜述”一文中也是沿用公共健康的提法。基于當下公共健康倫理的研究成果，對于公共衛生與公共健康僅僅是語言翻譯上的差異沒有做出本質上的區分。應該關注到的是，我國對于公共健康倫理學的研究是在借鑒西方公共健康倫理話語的基礎上誕生的，與國際研究前沿問題接軌，但未能結合中國現實和中國語境，未能樹立公共健康倫理研究的中國意識，未能找到中國公共健康倫理的真問題[7]。公共衛生與公共健康本質的區別不是翻譯本身的問題，是立足國情的研究土壤和研究實際的區別。衛生健康深植于源遠流長的中華文明，并且衛生事業一直是政府的公共職能，特別是在2016年頒布的《“健康中國2030”規劃綱要》中明確提出：“健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件”[8]。政策中折射出我國已經關注健康的目的，并且有必要、有能力關注圍繞以健康為核心的公共衛生事業發展，因此公共健康倫理研究的中國特色亟待開創與挖掘。在新時代發展背景下，2017年中國倫理學大會提出了健康倫理的建立，它破解和彌合了醫學倫理學、生命倫理學、公共倫理學之間的矛盾，凸顯公共健康的核心地位[9]。

1.3 倫理價值視角

倫理所提供的是價值評判與價值選擇，人們能夠對健康和衛生毋庸置疑地做出善的評價。借助亞里士多德的觀點，善可被分為目的善與手段善，即因自身之故稱為善與因它物之故而被稱為善，顯然公共健康是屬于前者，公共衛生是屬于后者。健康是一種作為善的事物，借助衛生技術、政策法規、衛生從業人員等方式實現的一種狀態、品質、目的。一直以來，對于公共健康和公共衛生的倫理價值判斷少有爭議、能夠達成共識，區別在于不同時期受時代發展所限的側重點有所不同。特別是自2003年SARS疫情全球爆發，公共衛生受到嚴峻的挑戰，我國學界開始對公共衛生政策的研究范式展開思考，大眾健康、公共健康成為政策研究的走向，公共衛生也被納入公共健康的研究范疇，有學者將公共健康理解為公眾的健康，指出其包括豐富的內涵，凡是與公共相關的問題都可以理解為公共健康問題，如社會醫療體系與制度、社會衛生體制與應急系統、醫院與醫生、醫療衛生資源和保健資源的分配等[10]。衛生政策著力點的偏移是生產力發展作用的結果，是社群生活共同意志普遍達成的反映。建國以來衛生政策轉向重目的的健康大致有以下幾點可以提供辯護：一是健康作為權利的意識[1]覺解。健康權是自然人享有的一項積極權利，不應該被“公共”所綁架和限定。公共衛生政策在預防免疫、強制隔離、知情同意和信息公開等方面不免陷入權利和善的沖突[11]。二是健康應該是作為責任去承擔和落實。當強調健康作為一項權利的條件下，誰來為健康買單？誰來為健康保障？誰來為健康服務？這一系列的問題以及探索實現健康權利的資金、制度、人員等要素的責任劃分顯然是公共衛生所不可及的。三是健康是社會公平正義的體現，健康正義是社會正義的一個重要方面。健康作為正義會涉及生產、分配、交換、消費等各個人類社會活動以及與之相關的外部環境的影響作用，同時健康作為正義能夠經受住道德哲學的檢驗，健康正義將逐步被個人、集體、社會所內化。因此，受時代發展影響，當前研究公共健康比公共衛生的內容、價值、影響更為寬泛，并且公共衛生的最終目的是公共健康的實現，所以從倫理學角度來說更為關注作為目的善的公共健康。

2 公益性挑戰：公共健康實踐的幾點表現

國內公共健康倫理經歷十多年的飛速發展，在自身理論創新的過程中不斷關注公共健康實踐中存在的問題和挑戰，直擊問題暴露下的倫理沖突，檢視倫理本身的道德思考。作為對以關于公益性理論的醫學倫理學的繼承和發展，公共健康倫理當仁不讓地應該具有對公益性的傳承，也就是說公益性對公共健康倫理而言是倫理應當。在實踐中也表明了這一點，自2009年新醫改五大機制提出至2017年深化醫改五項基本制度框架確立，始終是圍繞健康公益性實現而展開的，但改革過程中不斷產生的新問題以及沉疴痼疾的相互交織對公益性的實現構成了挑戰，特別是表現在公共健康服務供給、公共健康產品生產、公共健康權利保障等方面。

2.1 涉及公共健康服務供給：公立醫院公益性的挑戰

自2009年新一輪醫改拉開序幕以來，已走過10年的歷程，但這場改革令各方深感不滿，其中作為公共健康服務主要供給的公立醫院的公益性問題更是增加了醫改的“阻力”。從醫院管理層面看，公益性是公立醫院的基本屬性，本質是為全體居民提供均等、可及的基本醫療服務[12]。可以看出，公立醫院的公益性主要指的是醫療服務的公共受益，但現存的一些問題嚴重透支公立醫院的公益性，直接表征為廣大人民群眾“看病難、看病貴”以及日益緊張異化的醫患關系。對公立醫院公益性構成挑戰的有幾個方面：一是投入問題。公立醫院的公益性與政府投入是高度關聯的，醫院管辦不分、經費投入全憑“等、靠、要”依附而非自主，一系列“以藥養醫”、哄抬藥價、收受賄賂等逐利行為不斷滋生，增強了公立醫院追求“市場化”的利潤最大化，公共健康服務變得向“錢”看齊，公益性被淡化和虛化。二是認識誤區。公益性是非營利性，但不意味著不能盈利，換言之營利的目的不可取，盈利的效果不排斥。公立醫院提供的醫療服務并非是無償的，出現盈利應該是不斷補給公益的保障，是不斷促進新技術革新應用的動力，更是提高和保障醫務人員勞動創造價值的依據，用經濟公益性不斷實現質量公益性的“滾雪球”。三是標準問題。對公立醫院的公益性應該制定相關的標準進行衡量。有學者試從經濟公益度的角度，設立0%～100%的連續變量的簡單公益度的測量方法[13]。但目前仍然缺乏可參照的標準測量方法，且對公立醫療機構公益性測量存在很大的爭議。公立醫院公益性改革是醫療衛生服務體系尚未全面開花、社會辦醫競爭倒逼公立醫院公益性尚未形成、非公立醫療機構公益性服務尚未健全的條件下必須要經歷的過程。

2.2 涉及公共健康產品生產：企業敗德行為和醫藥分開改革成效不顯著

基于直接影響健康的醫藥衛生行業小范圍來說，在我國健康領域存在著市場經濟行為，特別是醫藥行業是作為一種經濟產業而存在，在“利”字當頭的市場化的商業活動中對公益性構成了挑戰。具體表現為企業欺瞞造假的敗德行為，如2018年7月吉林長春長生狂犬疫苗不合格事件自報道以來成為“熱點中的熱點”，有文章用“痛徹骨髓”形容其招標采購[14]。無獨有偶的是，同時期武漢生物“百白破”效價指標不合格疫苗也成為公眾關注的焦點。緊接著隨著政府監管部門加強對國產疫苗生產企業的飛行檢查中發現，不少企業仍然存在著生產安全問題。一時間，在疫苗安全問題輿論關注中使整個行業遭受重創，甚至出現“疫苗荒”的疫苗造假后遺癥[15]，不少群眾在表達憤慨的同時對疫苗安全不信任的情緒激增甚至達到一種“草木皆兵”的恐慌狀態，這種恐慌感是經濟活動負面效應的產物。疫苗事件的背后折射出企業生產活動中以追求資本至上義利觀的價值顛倒，非社會合作與共同體意識高度的狹隘利己主義，急功近利的短視偏好和被扭曲的道德判斷。再者，為了斷絕“以藥養醫”的非公益性行為，實行醫藥分開綜合改革是迫切的，但從2017年改革試點的成果來看，成效是不太明顯的。對北京朝陽區實施醫藥分開綜合改革后的信訪量調查結果顯示，醫藥分開綜合改革使藥品類、收費類信訪件增加，收費高是收費投訴重點，占比44.54%[16]。同時，北京市人民政府印發的《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》引發了醫藥界對醫事服務費和藥事服務費關系的較大爭議。有學者認為醫藥分開的實質是醫藥分業，將藥品推向市場后一定程度上能夠促進醫療機構公益性的回歸，但在與醫療機構利益剝離過程中商業性行為對公益性是有一定侵蝕的[17]。

2.3 涉及公共健康權利的保障：制度安排公益性不夠

公共健康權利是所有公民發展的基本訴求，包括實現公共健康利益的最大化、實現公共健康服務的福利化、實現公共健康水平的均等化[18]。健康權利作為受制度規定保障的程序正義之時更有力地影響具體交往活動，更有利地鼓勵公共健康“善”的行為動機，更真實地體現健康是項權利而非其他。制度設計是體現政府性質宗旨的行政倫理、發揮職能作用的行政手段、合理組織管理活動的不可或缺，在公共健康領域為實現公民發展的基本訴求，更是具有保障公共健康權利的重要作用。制度安排公益性不夠表現在三個方面：一是政策思路上公益性不夠。以醫療糾紛預防處理為例，2018年出臺的《醫療糾紛預防和處理條例》明顯的轉變是從對醫療糾紛制度設計轉向關注預防，并且在政策中出現專門的醫療糾紛預防章節，但是仍然存在規定缺乏細化的癥結，這給政策落地預埋了隱患。同時，醫療費用是產生糾紛的原因，其中月收入在5 000元以下，特別是3 000元～5 000元是醫療糾紛的高發家庭。自付醫療費高是患者對醫療服務不滿意的重要因素[19]。換言之，對于低收入人群來說在醫療糾紛預防中并未考慮到具有兜底性、差異化公平。二是政策監管上公益性不夠。公益性需要強有力的推動落實與監管措施，2018年國務院辦公廳發布《關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》具有里程碑式的意義，堅持“兩點論”中實現監管綜合的“重點論”，同時發揮內外部資源的相互約束，為實施健康中國戰略、全方位全周期保障人民健康提供有力支撐。但是醫療行業作為一個賣方市場，患方在信息不對稱、不可博弈等不利條件下很難作為有力的監管力量。三是制度規范不健全。宏觀層面，我國衛生法理論和體系尚且處于起步階段，國家層面上并未形成獨立的衛生法體系，地方法律法規的制定只能參照《侵權責任法》《醫療糾紛處理條例》等非專業衛生法；微觀層面，醫療機構的醫療行為規范不健全，缺乏統一標準。完善的制度設計才能更好地保障公益性的實現，但我國健康政策往往伴隨重大事件的發生而后被“催生”，間接或者直接導致了“頭疼醫頭、腳疼醫腳”的識病灶不解病源的制度短命，更是給鉆營制度漏洞制造了可乘之機。

3 公共健康倫理強調公益性原則的倫理應當性

在《說文解字》中，“公意”為平分也，“益”意為水皿也。在《辭海》中對公益的解釋亦指公共的利益，多指衛生、救濟等群眾福利事業。從涵蓋領域、結構層次、運行過程的公共健康基本論域的角度講[20]，對公益性本身的探索已然不適應當前公共健康倫理的理論探索，公益性存在的倫理正當是不證自明的。理論的發展創新離不開實踐的土壤，面對公共健康實踐中公益性的挑戰是值得公共健康倫理理論研究反思的，不僅僅是遵循“社群論”的關注公共利益的倫理應當，是對公共健康倫理中堅持公益性原則對回歸人的價值與尊嚴、緩和公共健康領域活動的利益沖突、堅定維護社會公正使然的思考。換言之，公共健康倫理強調公益性原則是實踐導向的倫理應當，并且在公共健康領域所指的公益性是群體健康社會化的實在且持續的公益性。

3.1 公益性原則：體現對人的尊重

印度“小說之王”普列姆昌德說過：“對人來說最最重要的東西是尊嚴。”尊嚴權作為生命權與自由權的延伸，是一種從古至今被廣泛認可的普遍共識性的基本權利，也是被作為現代民主的固有契約形式保存下來。人的尊嚴更多的是在廣泛的社會交往活動后得以體現，并且在此基礎上所形成的交往共同體中被看作是一種價值共識與價值追求，如在《民法總則》的六項基本原則就是對人的尊嚴高度肯定的體現[21]。契約無非是將某些特定的實踐抽象概括后的具體，脫離不開實踐活動的影子；也就是說在不存在某種契約之前，陶淵明不為五斗米折腰還是會因個體選擇而發生。因此，尊嚴或者對人的尊重是在客觀實踐活動中不依賴于某種契約律例而存在的，并且能夠被后者所廣泛接受的對人存在的價值的肯定。那么講求公益性是不是一種對人的尊嚴的肯定或者對人存在的價值的肯定呢？從公益性的物質依托——公立醫院的角度來說，講求公益性就是充分肯定醫患雙方作為社會人存在的價值與尊嚴，回歸人本位。在政府充足投入的保證下，談公益性對于醫生來說正當提高薪酬待遇、減少工作壓力、明確職業規劃、充分保證個人自由發展的實現，這就是對醫生的勞動價值的肯定與尊重。對于廣大患者來說更多的是對其生命健康權利的重視與保護、滿足其基本的減緩身體病痛的生理與心理需要、在一定程度上補償其獲得性缺陷、在現有條件下保證生命全程的尊嚴感，上述條件滿足最直接的體現就是更加優質的服務供給。強調“以人為本”價值回歸的公立醫院改革，始終圍繞“人”而展開，提供均等的基本醫療服務；提高服務質量，轉變逐利取向，讓這種普惠可及至社群的每個個體；將醫改進行到底，真正實現人人在健康狀態下共享全面小康的發展福利。

3.2 公益性原則：緩和公共健康領域的倫理沖突

公共健康領域的倫理沖突是客觀且必然的存在，要點不在于討論沖突或者試圖消滅矛盾，而是在此基礎上堅持適度原則、緩和矛盾沖突，在矛盾運動中促進事物的向前發展。那么堅持公益性原則是否為緩和公共健康領域活動倫理沖突的平衡點呢？一方面作為參照價值來說，以當下公共健康倫理理論研究為例：存在著公共健康領域的利益沖突，如企業經濟行為與道德性之間的沖突。對企業敗德行為實行“史上最嚴”式經濟處罰、引進懲罰性補償，我國《疫苗管理法(征求意見)》在第五條產業政策中提到“國家堅持疫苗的戰略性和公益性”，并且將疫苗安全上升到國家安全的高度；疫苗企業的敗德行為打破了維系經濟性與道德性平衡的公益原則，應該對其行為后果承擔責任。另一方面，公益性原則能夠緩和公共健康領域的倫理沖突體現在公共行為干預中，這是作為一種手段來講。以當下公共健康倫理的實證研究為例，對于艾滋病高危性行為有保護性干預和懲罰性干預兩個方面[22]。懲罰運用消退、矯正等行為學派原理對人的不正當行為后果進行干預來達到行為強化的目的。保護是用一種積極的行為、尊重的態度進行行為引導。兩種行為干預存在沖突，為破解這種價值難題，堅持以保護為目的的懲罰手段就是對公益性原則的堅持。公共健康倫理的沖突是圍繞“善”的個人與群體利益討論，堅持公益性原則能夠作為手段與目的實現二者的統一，并且具有善的倫理價值。

3.3 公益性原則：堅定維護社會公正使然

在一些西方學者看來，公共健康領域的社會公正主要體現為三個基本要求：不歧視、自然公正、分配公正[23]。這三個基本要求存在一定的邏輯關系。不歧視表現為，公益性本身就是一種社會性的體現，特別是在公共健康領域的公益性強調的是實體性的社會化產品的提供。精神疾病、艾滋病患者或者其他比較特殊疾病的患者有重獲健康的需要，而這種實體性社會化的產品恰好能實現此類需要的滿足，這正是人類勞動產品物化后的被需要和被滿足的價值體現，因此，不應該由于這種社會化產品滿足不了特定個體或群體的需要而將此排除在外，當然也不能因此特殊性而遭受歧視與排斥。作為自然公正，這種不排斥需要特別規定或者說明嗎？存在差異性不應被排斥是自然的結果，被公正的對待同樣也是自然的結果。我們所強調的自然公正需要在現有狀態下訂立的契約通過某種可操作化的程序保證其執行與完善。如果說不排斥更多體現在認識領域，那么這種程序正義的要求是在實踐中更好地保障特定群體不被排斥。例如，在我國，器官的無償捐獻作為一種生命的交接與延續的公益性活動，接受器官捐贈以及后續器官移植需要經過相關組織的一系列規范化流程，雖然現有的這個程序不甚完善與成熟，但體現出來的是對自然公正的保障。不過，僅僅依靠特定程序是不夠的，畢竟完美的程序設計只是相對。從社會生產角度來說，人類生產的目的是為了消費，而作為實現二者轉換的分配顯然更值得關注。《論語·季氏》中提出“不患寡而患不均”，不均便是不和的根源，也是社會不公正的重要體現形式。羅爾斯[24]的《正義論》更強調分配公正，并提出了社會正義的兩個原則：平等的自由原則與差別原則。公共健康領域的公益性是具有實體性、持續性、社會性的公共健康產品或者公共健康資源，在我國的分配過程一貫發揮政府的主體作用，在不斷擴大開放的過程中積極發揮市場的作用，開放性市場環境能夠充分保證人民健康權利享受的自由，同時倡導通過補償實現正義所不可及的平等。

4 公共健康倫理強調公益性原則的突破口

4.1 重視倫理沖突的和解

人的個體差異性、外在自然環境的資源分布不均、醫療技術發展的高風險性等都會造成健康的現實不等、不公，繼而引發相關的沖突。應該明確的是，沖突的存在不意味著放棄對“善”的追求，也不是剝奪對美好事物追求的理由。如對自由平等的追求，新自由主義遭受社群主義的猛烈攻擊，追求自由平等本身的價值是值得肯定，所經批判駁斥的是在什么樣的框架范圍內看待自由平等、對自由平等的何種角度解讀以及認識自由平等的內涵與外延。對這些問題的思考不自覺地引發出圍繞平等自由具體指向“個體與集體”的矛盾沖突，公共健康倫理理論的討論也是如此。早期公共健康倫理研究就產生出公共健康與公民權利間的沖突，如艾滋病防控與艾滋病患者個人隱私權的價值兩難[25]。責任原則通過涉及個體、政府及社會其他群體的責任的落實能夠調解“個體與集體”的沖突。但在現階段，責任原則不斷被認同的過程中存在著“責任與權利”的沖突，責任與權利不能夠在講公益性的環境下進行平等對話。如前文提到的長春長生的疫苗事件，公共利益在私利面前讓道，欺瞞造假的不道德行為被作為非法斂財的手段，資本至上被作為市場行為的正當。在此公共健康危機發生后，重視健康領域的倫理沖突尚且可以“亡羊補牢”，并且引進共同體意識可以為沖突和解提供解決的思路。

4.2 建立責任共同體

斯多亞學派主張理性能提供“共同概念”，人人共同的經驗形成知識、真理的標準，并且作為一種德性論倫理學確立了社會合作的觀念。作為“持續公平的合作體系”，產生的善既是公共善，也是通過勞動和交換而產生的利益[26]。以公共健康領域的“醫共體”模式為例，建立起緊密的醫療集團讓醫療機構間相互合作下的優化醫療資源成為可能、按人頭結算的醫保付費方式緩解了看病貴的現實困境、引入現代醫院管理制度促成“去行政化”改革[27]，作為醫改的系統性工程理順了辦醫、管醫、行醫的責任體系。因此，有理由說明責任共同體的建立是公益性的一種現實體現。那么該如何實現公共健康領域責任共同體的建設？實現責任共同體建設應該考慮三點：一是公共健康領域存在著多方責任體，喻文德[2]81-136將其劃分為：政府、企業、媒體、公共健康專業人員、公民個體。存在的利己主義傾向和偏私的追求成為責任共同體建設的障礙，克服這種思維傾向是共同交往合作的前提。二是各責任體之間不斷地交流溝通有助于共識的達成，這種共識可以較為穩定的體現在制度規范及律法形式的契約，不斷約束和規范責任體的行為方式。三是在社會交往體中責任體的利益交換始終圍繞“善”展開，不僅是“持續公平的合作體系”善的追求，也是對“惡”的行為后果規避。

4.3 關注國民健康素養的提升

公共健康倫理的公益性無論體現為一種健康權利，還是落實為一種健康責任，最終都要回歸到“以人為中心”的健康素養的提升。在當下，國民健康素養成為“健康中國”短板，主要表現在無知和誤知兩個方面，讓科普跑不過謠言[28]。加之，健康素養對國民健康起決定性作用，國民健康素養的提升值得重點關注，并且具體的策略選擇要把握好公民健康意識和健康行為方式這兩個關鍵點。重視健康教育，結合居民健康需要開展知識科普、技能培訓、行為矯正等專業化健康教育活動，充分體現教育的功能；重視媒體健康宣傳，信息化社會帶來的是爆炸式知識碎片的傳播，互聯網的信息媒介成為接觸外界的不可或缺，媒體的信息發布成為日常了解世界的信息源，媒體的影響力與日俱增。可以通過“互聯網+社區康養”模式探索健康公益的新方法、新路徑。重視健康素養的制度建設，目前我國有兩則制度體現：2008年原衛生部發布《中國公民健康素養——基本知識與技能(試行)》和2015年原衛計委編制《中國公民健康——基本知識與技能》(2015年版)。隨著人民日益增長的美好生活需要以及公民健康素養的不斷提高，制度建設也應該與時俱進。重視健康教育、重視媒體健康宣傳、重視健康素養的制度建設，是為了打通國民健康素養“最后一公里”，讓健康素養成為一種意識慣常，讓健康素養成為一種行為品格。