門診會話中家屬參與診療的作用研究*

張 帥 吳 迪

在當代醫療系統日趨復雜[1]和我國醫患關系日趨緊張的情況下，良好的醫患溝通對改善醫患關系的作用越來越明顯[2]。一般來說，醫患交際的典型模式是醫生與患者對話的二元交際[3]，但真實的醫患交際要遠比醫患二元對話復雜得多，第三方或多方常會參與到醫患交際中，所以真實情況下的醫患交際更常是“醫生-患者-家屬”的三方交際[4]。

醫療領域的人際溝通和醫患互動研究早已受到越來越多學者的關注，綜觀前人研究，國際對醫患互動的研究主要集中在社會學、醫學、倫理學等領域，語言學領域對醫患互動的研究則起步較晚，且選題寬泛，研究方法各異[5]。對三方或多方醫患交際的研究已成為醫學、醫學人類學、社會學、應用語言學等多種學科的研究熱點，但是國內少有研究觸及家屬在醫療領域人際溝通和互動研究。目前的家屬陪同就診主要針對兒童、老年人、認知障礙的患者(如癡呆癥患者、癌癥患者和非母語患者)就診的情況，這些患者不(完全)具備獨立表述和判斷能力，或患有特殊重疾或由譯者不加評論地單純翻譯[6]。然而，國內對醫療領域中常見的、患者具備與醫生獨立交流能力的家屬參與的交際卻少有研究。基于自然發生的醫患門診會話，本文探索門診會話的參與者(醫生-患者-家屬)如何共同建立門診交際和實現診療目的，重點探究家屬在診療過程中所用的話語策略和實現的社會語用功能。

1 語料和研究方法

本文分析的語料來自于筆者建立的醫患會話語料庫，基于對患者隱私的考量，語料收集主要以錄音的方式，收集了一家三級甲等醫院的神經內科、耳鼻喉科、骨科、外科、心腦血管科和中醫科等多個科室的門診會話，約6小時的78個醫患會話錄音片段，基于Jefferson[7]的轉寫符號，進而轉寫了約9.6萬字。出于隱私保護，醫患雙方的姓名和醫院名將被替代。本文所關注的醫患會話發生在門診中，由當值醫生、患者和家屬實現的會話交際互動，不涉及醫生間、醫護間等其他類型的交際。另外，心理科和精神科話語具有治療疾病的特殊作用，與普通門診會話大有不同，這兩個科室的醫患會話亦不在本文考察范圍內。

作為一種尊重言語交際事實的研究視角，會話分析(conversation analysis，CA) 作為研究人類言語交際的最有力的分析手段之一，已成為國際上研究醫患會話普遍使用且最有效的研究方法[5]。從會話分析的視角開展研究是對現有研究的有益補充，因為運用會話分析的研究方法能夠揭示一些其他研究方法尚未發現的規律和特點[8]。在話語的序列中，某種話語或行為在不同會話個案中總會穩定地引起對方一種或幾種話語或行為決定了其后的話語或行為的序列[9]。

2 結果分析

綜觀以往對多方參與醫患會話的研究發現，家屬的角色主要是替患者交流、為患者交流和關于患者的交流(speak on behalf of,for and about patients)[3]。對在三方交際中家屬所扮演的角色一直是重要的關注點。前人的研究主要集中探討兒科和老年科中的家屬參與交際的角色和作用[10-12]。其他對三方或多方參與醫患交際的研究主要關注患者的健康現狀、年齡和家屬參與到交際中的原因和認知能力等方面[13-14]。考慮到兒童和老年人的認知、社交和語言能力的不足，家屬參與程度更高，甚至對診療有更大的控制力[3]。本文將研究的科室范圍拓展，關注除兒科和老年科以外的其他一般科室的門診會話，這種多科室的語料選擇更能體現研究的普遍性。本文從不同的視角分析家屬參與到醫患交際中所使用的語言和交際策略。通過對語料的研究發現，在門診會話中，家屬參與醫患交際主要通過提問、回應、提供信息等。在交際中扮演了不同的角色，實現了不同的社會語用功能：提供信息，分擔責任；提出疑問，參與決策；提出話題，表示建議。

2.1 提供信息，分擔責任

醫患交際的研究表明大量的問答存在于醫患會話中[15]，醫生會詢問大量的涉及患者身體、情緒和事實的問題，以期患者回應。在多方會話中，患者依然是優先的回應者[3]，他們是更具有權利做出回應和承擔責任的一方。作為患者回應的補充，家屬的回應有助于闡明患者的回應，體現了其對問題的理解并對此做出反饋，表明了家屬參與交際的積極性和對患者的關切。

案例1:節選一對老年夫妻(男患者60歲左右，女為家屬，65歲左右)對神經內科醫生詢問病史階段問題的回應。

45醫生：還有其他病么，高血壓、糖尿病什么的

46患者：沒有什么

47醫生：有么

48患者：外觀？

49醫生：不是，你最近有沒有(疼)史

50家屬：沒有，查的沒有

51醫生：沒有是吧

52家屬：嗯 查的沒有

53醫生：盡量 [的

54家屬： [照的心電圖，咱不大懂反正是

55醫生：就是你自己感覺有沒有明顯

56患者：我覺得沒病，他就是說又是冠心病了，么病都有，誰知道()，做過心電圖，做過冠心病=

57家屬：都沒事

58患者：=做過血糖，做過糖尿病，讓我住的院，又不是糖尿病，()我那個是多少，五點幾，五點一么，五點一不正常么

59醫生：行，你躺下吧，躺下吧

案例1體現了患者和家屬共同參與、協作組建對醫生問題的回應以及家屬對醫生問題的回應對交際的影響。第45行醫生對既往病史發問，患者在第46行僅是籠統地回答了這個問題“沒有什么”，患者對自身病史及病情的掌握處于K+狀態[16]，“言簡”的回應給交際帶來了不確定性。在門診會話中，參與者(醫生-患者-家屬)對知識的獲取和告知具有不同權利分配，承擔了不同的責任，這體現了知識域(epistemic domain)梯級上交際者的認知狀態。這種相對位置狀態反映了交際者的認知狀態(epistemic status)，處于較高位置的是K+狀態，較低位置的是K-狀態[16]。交際者認知狀態是交際者對雙方的認知地位的理解和據此作出的實時表達。鑒于此，醫生繼續發問以尋求準確信息(第47行的“有么”)。然而對醫生的發問，患者并未意識到是對上一問題(第45行)的重復，誤以為是繼續詢問自己的病史，與“高血壓心臟病”身體內部疾病相對應的是身體表面的傷病，患者在第48行“外觀”作為插入序列來對醫生的問題詢問，想要明確醫生所問的內容。醫生發現患者對自己的問句理解有偏差，在第49行，醫生先用“不是”作為插入的問答序列的答語回答患者的問題，并結束了插入序列，然后重述(reformulation)了所問，繼續發問。此時，在第50行，家屬通過直接回應醫生的重述問題參與到交際中，用“沒有”來直接回答了醫生的問題，接著，為了進一步證實自己的回答，家屬又借以之前做的檢查結果作為引證(“查的沒有”)。對于家屬的回答，在第51行，醫生使用了回聲問的一種變體形式“沒有是吧”用以再次尋求家屬或患者的確認[17]。在第52行，家屬通過“嗯”肯定性地回答了醫生尋求確認的問題，并重復自己前一話語中的信息“查的沒有”，再次證實自己的推斷。在得到肯定性回應后，醫生想要在第53行開啟新的話論和提出新的話題，但很快就被家屬打斷，她再次發出信息，繼續上一話題。在第54行，家屬將(檢)“查”的內容進一步具體化(“照的心電圖”)，使用了模糊限制語(“不大”)并借對專業醫學知識的不精通(“咱不大懂反正是”)將回應的確定程度降低，并為自己的回應留有余地。此處需要說明的是，家屬所說的“照的心電圖”還是和患者來就診時的“頭暈/心慌”(所選語料未顯示)的癥狀相關，而非第45行醫生所問的“高血壓糖尿病”的“其他病”。至此，醫生在第50行和52行得到的家屬的肯定性回應又被家屬的模糊性回應(第54行)打亂，所要獲取的信息又變得不再確定。因此，在第55行醫生再次重述了自己所問的問題，并通過使用“你自己”將問題明確指向了患者，讓患者成為了優先應答者。患者識別出醫生的指向自己的意圖，在第56行對醫生的問題做出回應。而家屬在第57行再次參與到交際中來，并非直接回應醫生的問題，而是通過總結、再述患者的回答(“都沒事”)間接地參與。家屬的這次回應直接打斷了患者的描述(第56行和第58行)，強行參與到醫生指向患者的問題序列中。在第59行，醫生通過肯定性回應標識“行”表明自己已獲取了所需信息，并開啟新的話論，開始了檢查階段(“你躺下吧”)。

2.2 提出疑問，參與決策

門診會話中，問題常被用來獲取病癥、藥物等信息，有助于醫生收集病狀和做出診斷，也為患者訴說自己病癥和釋放心理壓力提供了切實有效的方法。通常而言，鑒于醫療的機構性特征，醫生往往是提問者，患者或者家屬是回應的一方。但是，患者和家屬也并非被動地參與交際，他們也可針對醫生提供的診療判斷和建議發問。家屬的提問可以針對醫生和患者，主要是涉及藥物(如藥用目的、藥效等)、患者的病癥、檢查和其他實際問題(如下次診療時間等)。有時，家屬的提問直接或間接地影響或改變交際的方向，如例2。

案例2:家屬(女，37歲左右)陪伴患者(男，60歲左右)因頸椎疼就診。

79醫生：這個得做手術，頸椎引起來

80患者：昂

81家屬：得動手術？

82醫生：嗯

83家屬：這手術大吧？那個：X主任？

84醫生：手術本身創傷不大

85家屬：創傷不大？

86醫生：嗯，但是精細

87家屬：昂=

88醫生：=精細，仔細

(省略30行)

118家屬：別的沒好辦法是吧？

119醫生：沒有，他應該做手術了，卡壓的比較厲害，肌肉都有：：萎縮，是吧？=

120家屬：=萎縮，嗯

121醫生：當然做之前還得做個肌電圖，哈

122家屬：哦

123醫生：做個肌電圖 [這個-

124家屬： [去年做過一次肌電-在那個中心醫院，他說沒事兒

125醫生：去年做的：做過的肌電圖？

126家屬：哎

127醫生：那個時候，就-麻木了？

128家屬：哎，就是去年就-在中心醫院，他們讓查這里，他就說沒大有事兒

129醫生：哦

130家屬：在中心醫院做的，看看不行

131醫生：這兒：卡壓的比較厲害了，是吧？

132家屬：嗯，行，回家商 [量

133醫生： [行吧？你：回去]再過來就行

134患者：哦

135家屬：謝謝你

案例2節選了醫生給出治療建議階段的醫生-患者-家屬的門診交際會話。第79行醫生給出的治療建議“做手術”雖然在第80行得到了患者的回應，但并未被家屬認可。此處第80行患者“昂”不能單純地理解為肯定性回應，更像是對醫生話語表示理解的接收性回應。第81行，家屬使用了回聲問表示了驚訝[18]，這與自己對診療結果預期不一致，這可從第83行對手術性質的問題可以看得出。第85行，家屬再次使用了回聲問，對手術的創傷繼續發問，因為醫生僅僅“創傷不大”的這一表達不能消除自己心中的疑慮。中間省略的30行是家屬對住院情況(床位、費用、報銷情況)的詢問。在第118行，家屬通過詢問“別的好辦法”再次表明對診療結果的意外和一時難以完全接受，盡管在第119行醫生再次解釋了手術的必要性，在當醫生要求“肌電圖”時，家屬再次抓住機會，通過敘述去年的情況和引用醫生的評價來表示不做手術的合理性。第125行和第127行是醫生詢問去年做的肌電圖情況，家屬在第128行對醫生詢問的那時病癥“麻木”做了肯定性回應后，再次回到肌電圖話題上，并再次引證那時醫生的話語為自己后續的不做手術做合理性鋪墊。在第131行醫生再次描述現在患者的病況時，家屬以“嗯”作為回應，不再是對醫生判斷的肯定性回應，而是對醫生話語的反饋，并急切想要結束話論和序列，以“回家商量”為由作為結束交際的信號。值得注意的是，至此，在第134行，患者才參與到交際中來。對于自己的病況和治療方法，家屬的選擇和控制遠大于患者，這也從側面反映了當前的社會現實，尤其是父母年紀較大，又無穩定、較豐厚經濟基礎時，兒女通常對父母的治療起到關鍵甚至決定性的作用。

在門診互動中，家屬有時使用提問、重復等話語策略質疑患者或醫生的話語，甚至挑戰、否定對方的話語行為。有序、良好的互動交際較少會出現這種有損對方面子(face)的話語和行為，但是在醫療背景下，由于機構的特殊性，這種有損面子、不禮貌(impolite)的話語和行為也并非不常見，這與門診交際的特點密切相關。在門診就診時，家屬和患者帶有明確的交際目的，即以患者的診療為目的，而且受中國傳統中的“久病成醫”的影響，他們通常在就診前會提前為病情“把脈”，帶有一定的診斷和治療預期。當他們的這種預期與醫生所做出的診療不完全一致時，交際的不和諧因素就出現，但是在這種預期還在可控范圍內時，他們還是會遵從醫生的診療決定，通過問句、重復等手段要求得到醫生的解釋、確定。這種交際上的不和諧，不僅影響到正常的門診互動，更會對醫患關系產生不良的影響。

2.3 提出話題，表示建議

除了提問和對問題做出回應，家屬還可在門診交際中提出話題和建議。話題是交際動力的立足點和出發點，盡管話題被提出后，后續的交際可由交際參與者的任何一方進行，但是在門診會話中，家屬在提出話題后，述題的角色也往往由自己或醫生承擔，患者參與程度會降低。

案例3:患者(男，45歲左右)和家屬(女，45歲左右)來內科門診就診。

95醫生：開五十毫克膠囊

96家屬：那大便問題能解決？

97醫生：吃上藥不疼了就能解決，嗯 [：：

98家屬： [是嗎？

99醫生：另外就是 [你：：：=

100患者： [化驗不疼了就行

101醫生：=你：：很有可能-這不好幾天不大便了，那現在便秘

102家屬：嗯

103醫生：便秘

104患者：昨天一-一使 [勁{ }

105醫生： [你想個辦法得

106家屬：嗯

(省略24行)

130醫生：啊，去吃上這個藥，如果要是半片兒能夠止住疼，就吃半片兒，要是半片兒止不住，就吃一片兒，這個藥一般是先從半片兒開始吃，十二小時吃一次啊

131家屬：嗯嗯嗯

132醫生：就一天一片兒哈，如果吃了以后一天還不管 [用：=

133家屬： [加量

134醫生：=量不夠，就是一次吃一片兒，一天吃兩次

135家屬：昂：

136家屬：他這基本上需-需要注意什么恁？

137醫生：平時：：：平時別-別扭著就行了

138家屬：不是，他這-還給他烤烤電什么的嗎你說？

139醫生：啊：都可以，那個慢：，沒有藥快， [是吧？

140家屬： [不是，他吃著藥，現在烤著電更[好嗎？

141醫生：[可以啊

142醫生：這個烤電啊=

143家屬：啊

144醫生：=正常人都有好處哈

145家屬：嗯

(省略20行)

165家屬：吃上藥不疼了慢慢地就：

166醫生：對

167家屬：行，不行先那個先拍拍片：解決這個大便的事兒

168醫生：對，對

169家屬：緩解緩解是吧？

170醫生：啊

171家屬：{走}就行了是吧？

172醫生：行好好好，好

案例3是醫生給出治療建議后門診交際的節選。在第95行，醫生給出了治療建議即藥物治療“開五十毫克膠囊”，家屬對于醫生所給出的治療建議心存疑慮，接著在第96行提出問題，再次將話題轉回到家屬和患者所關心的病癥“便秘”問題。針對家屬的提問和疑慮，醫生隨即在第97行做出 “解釋性回應+肯定性標識”的回應，先通過對藥效的解釋回答了家屬的問題，并使用了帶有拖長音的肯定性回應的標識語“嗯：：”回應家屬的疑慮。在醫生的拖長音“嗯”結束之前，家屬在第98行隨即使用了簡單的問題“是嗎”表示對醫生的解釋仍心存疑慮。對于這種疑慮，醫生在再次識別并欲繼續解釋(第99行、第101行)，這與第100行患者的讓步性的回應重合。值得注意的是，當患者參與到交際中后，家屬逐漸減少了話語表達，降低了參與度(第102行的“嗯”、第106行的“嗯”)僅以“嗯”作為反饋性回應，保持自己對交際的參與。省略的24行是醫生-家屬-患者對藥量的討論，從130行仍然可以看出這種討論并未結束。需要注意的是第136行和第138行，這體現了家屬提出了新的話題，表達了自己對診療的建議。從第130行到135行，醫生和家屬繼續就用藥的藥量進行了討論，可以明顯地看出，在第133行家屬對藥量的建議(“加量”)，這與第132行醫生對藥效的描述密切相關。這種打斷性的建議，體現了家屬積極參與到交際中，并對患者的病況和相關的醫學知識有一定的了解。這與第134行醫生的對用量的詳細描述一致。在第136行，家屬提出了新的話題，涉及到患者的日常注意事項，這明顯與前面序列討論藥量不同。更為重要的是第138行，醫生在137行的回答與家屬對注意事項的預期并不完全一致，家屬先通過“不是”否定了醫生的建議，然后提出新的信息“烤烤電”，提出新的話題，從而表達了自己對患者診療的建議，后續的討論體現了醫生對這一建議的認可。中間省略的20行是對這一“烤電”話題的進一步討論。在第165行，家屬讓話題從“烤電”再次轉回到藥效上來，并且在第167行開啟了新的信息，提出新的話題“拍拍片”，再次表達了對解決病癥的建議，這也得到第168行醫生的肯定。

3 討論與啟示

在交際互動中，不同的言語主體有不同的知識(信息)獲取方式和策略，這也制約著交際者的話論設計和話語策略的選擇[19]。互動中交際者的語言和話語策略的不同從根本上是交際雙方的認知差異。在門診會話中，參與者(醫生-患者-家屬)對知識的獲取和告知具有不同權利分配，承擔了不同的責任。通常而言，醫生對于醫學知識的掌握處于K+狀態，而患者對自身病史和病情的掌握處于K+狀態[5]，但彼此之間存在著交集知識信息：患者及家屬對個人經歷，如患病時間、病情嚴重程度、既往病史等，相比醫生而言掌握更多知識，處于K+狀態；而醫生比患者掌握更多的專業知識，如病理知識等，處于K+狀態。在門診交際中，隨著信息和知識不斷得以提供和獲取，這種連續統會從K-→K+變化，交際者的知識不平衡也逐漸減退并最后消失。

通過細致的語料分析，本文探索了家屬與患者參與門診交際所使用的語言和話語策略及其社會語用功能，主要實現了提供信息，分擔責任；提出疑問，參與決策；提出話題，表示建議的功能。語言形式的不同反映了認知立場和狀態的不同。不同的語言和話語形式，體現了醫生-患者-家屬在門診交際中在動態中獲取知識，實時調整的認知域反映了他們動態的身份構建和轉變。

通過對醫生-患者-家屬的門診互動交際的分析，獲得的啟示是：第一，增進理解，擴大認知域。設身處地為對方著想，醫生要理解患者的身體病痛和著急的心情，給予其身心的照應，不急于做出診斷、結束會話；患者和家屬要理解醫生面對的巨大的工作壓力和身心疲憊感，控制情緒，盡量有針對性地做出回應。盡量使對方理解自己的話語，醫生、患者和家屬盡量讓自己的表述清晰、簡明，將對方的知識狀態考慮在內。患者對個人經歷的知識狀態掌握更多，處于K+狀態，而醫生對專業知識的知識狀態掌握更多，占據K+位置，在各自的敘述時盡量照應到彼此的知識狀態不同，盡可能地擴大共有知識范圍，減少誤解和困惑出現的可能性。第二，加強培訓，提高交際能力。醫生和其他的醫療人員應了解門診中多方會話的特點，加強語言和話語策略的訓練和溝通技能的訓練和提升，接受各種形式的教育訓練和指導。同時，家屬和患者也應該了解門診的特點，盡量言簡意賅，言語簡單而內容詳盡、信息全面。今后的研究可拓展到其他的科室、不同的醫療機構(不僅限于門診)和不同類型的醫護人員(門診醫生、護士、麻醉師、實習醫生等)等方面，可采用錄像的方式收集語料，可以關注到交際的參與者所使用的更多的非言語和多模態的資源，可關注多方(多個家屬、多個醫生)而不僅限于三方交際，更有助于揭示和更好地理解復雜的醫患交際，改善醫患關系。