醫患沖突話語中患者對醫生身份的解構研究*

夏玉瓊

2018年7月31日，國務院頒布了《醫療糾紛預防和處理條例》(以下簡稱《條例》)，該條例自2018年10月1日起正式施行。《條例》的頒布與實施是為維護醫患雙方的合法權益，但也反映了近年來醫療糾紛案件的上升以及醫患矛盾的尖銳化。導致醫患關系緊張的因素有很多，如現有的醫療體制、醫療資源的有限性、醫患之間的背景差異等。然而，從微觀的語言學視角分析，醫生和患者之間溝通不暢、醫生自我建構的身份得不到患者的認可等，也是導致醫患關系緊張的重要因素之一。

1 理論基礎

人際語用學是關注人際交往與互動中的人際方面的語用學視角，主要根源于Leech的“人際修辭”以及Brown & Levinson的“禮貌”[1]。前者的研究發展成了社交語用學，后者的研究則發展成了狹義的禮貌研究。在過去的十幾年，學者們對禮貌的研究出現了關系轉向。隨著和諧管理理論[2-3]和面子構成論[4-5]等的提出，Locher和Graham[6]將以上理論和研究成果發展成了人際語用學。雖然對禮貌的研究在很大程度上等同于對交際中人際關系層面的研究，然而人際交往中的關系研究才是人際語用學最核心的研究。

對于醫生身份，學者們多關注醫生的職業身份建構以及特定領域的醫生身份建構，近年來，有學者從身份理論視角研究醫生身份，關注醫患會話以及網絡交際空間中醫生的多重身份建構[7-8]。通過研究不同領域的醫生身份，有學者發現，醫生在建立和保持和諧的醫患關系中負主要責任，醫生可以通過建構不同的身份對醫患關系進行和諧管理[9]。然而，處于交際另一方的患者對構建和諧醫患關系的作用也不可忽視。此外，身份不僅可以通過交際一方主動建構，交際另一方也可以對交際一方主動建構的身份進行解構[10]。

2 患者對醫生身份的解構

從身份理論視角研究醫生身份，發現醫生主要從群體層面、人際層面和個體層面三個方面構建自我身份[9]。通過對醫患沖突性話語進行分析，筆者發現患者主要從以下三個方面對醫生身份進行解構。

2.1 從職業層面解構醫生身份

在醫患會話中，醫生通過使用專業性醫學用語構建了自己具備醫學專業水平的職業身份[9]，然而，在醫患沖突性話語中，有患者表現出了對醫生職業身份的質疑，甚至解構了醫生的職業身份。

案例1:患者：“大夫， 我到底什么病？”

醫生：“你啊，沒什么大事，咳嗽時間長了，咽喉處有外傷撕裂，所以痰帶血，應該去呼吸內科。 你把這號拿去護士臺，讓護士給你換一個呼吸內科的。”

患者：“你就這么看病啊！”

醫生：“你什么意思？”

患者：“你才看了五分鐘不到，就要把我推出去， 你也太不認真了吧？”

醫生：“根據我的檢查和您的主訴癥狀，這是呼吸內科的主治范圍，這樣說您明白了吧？”

患者：“檢查，你檢查什么了？連個片子都沒照，你就敢說你檢查了？就要把我推到呼吸科去，那你這兒是治什么的？”

案例1中，在醫生給患者看病的過程中，患者對醫生產生了諸多不滿。首先，是對醫生看病方式的不滿，“你就這么看病啊！”“你才看了五分鐘不到，就要把我推出去，你也太不認真了吧？”患者用反問的方式表達了自己的不滿，同時解構了醫生對患者認真負責的職業形象。其次，“檢查，你檢查什么了？連個片子都沒照，你就敢說你檢查了？就要把我推到呼吸科去，那你這兒是治什么的？”一連串的反問，更表達了患者對醫生看病方式的質疑與不滿。導致醫患沖突的原因很多，其中很重要的一個原因是醫療服務的有限性和不斷增長的醫療需求的無限性之間的矛盾。患者常常滿懷期待，排了很長的隊看病，醫生幾分鐘就看完，這容易讓患者感覺醫生是在敷衍了事，不夠重視自己的疾病。醫患矛盾的另一個原因來自于醫生和患者對醫學信息掌握的不對稱。例1中，患者由于咳嗽吐血，以為是很嚴重的疾病，然而在醫生看來“沒什么大事”，這種對醫學知識信息掌握的不對稱，讓醫生在醫患交際中處于主導地位，如果醫生沒有足夠的耐心向患者解釋，也沒有對患者表現出同情和關心，往往容易引發醫患沖突。在沖突的過程中，患者甚至對醫生的救人動機提出質疑。

案例2:患者家屬：“哎，怎么了，剛才還好好的呢？”

醫生：“你冷靜點兒，別激動啊。”

患者家屬：“我能不激動嗎，那是我爹。”

醫生：“你別嚷嚷，救人要緊啊！”

患者家屬：“我告訴你們啊，你們要負責任，你們到底是救人還是害人？”

醫生：“嚷，嚷，你要能把這人嚷回來你就在這兒嚷。”

案例3:醫生：“時間來不及了，這是器官捐贈書，你看一下。”

患者家屬：“你們還是人嗎？你們的人道主義精神呢？你們是救人還是殺人？”……

救死扶傷是醫生的神圣職責所在，然而，在醫患交際中，有患者對醫生的這一職責提出質疑，如案例2中患者家屬反問醫生“你們到底是救人還是害人？”，案例3中當醫生讓患者家屬簽署器官捐贈書時，患者家屬反問“你們還是人嗎？你們的人道主義精神呢？你們是救人還是殺人？”上面兩例沖突產生的直接原因，有由于患者家屬在疾病面前擔心家人而引發的緊張和激動情緒(如案例2)，也有由于在痛失親人后的悲痛欲絕(如案例3)。案例3中，醫生迫切地想救人，在患者家屬剛失去親人時，馬上讓其在器官捐贈書上簽字，患者家屬一時難以接受，進而引發沖突。

以上三例的共同特點是患者或患者家屬對醫生的救治方式和救人動機產生質疑，在患者的心目中，醫生似乎已不再是救死扶傷的白衣天使，患者的質問及質疑在一定程度上解構了醫生治病救人的職業形象。

2.2 從醫生品德層面解構醫生身份

案例4:患者家屬：“……現在我都明白了，你們就是為了要訛我是吧？看著我傻，哄著我當冤大頭是吧？你們是不是人？這種喪天良的事也做得出來？”

醫生：“你有話好好說，這么鬧有意思嗎？”

“醫者仁心”常用以贊頌具有仁愛之心且醫德高尚的醫生，這是對從醫人員人品的肯定與稱頌。然而，在案例4中，患者家屬花了100萬卻沒能挽救患者的生命，在人財兩空的情況下，家屬懷疑醫院亂收費，辱罵性的言語“你們是不是人？這種喪天良的事也做得出來？”不僅僅是對醫院收費的懷疑，更是對醫生人品的追問和質疑，解構了醫生在患者心目中醫者仁心的光輝形象。

案例5:患者：“醫生啊，你要幫我拍個核磁共振， 我怕腦震蕩啦。”

醫生：“他(指交通事故肇事者)得給你交了錢才行啊。 他現在連包扎的錢都沒交， 我怎么給你檢查？”

患者：“哦，醫生，他要是不交錢你就不救我了？你這樣太沒醫德了。你這是救人哪！ 我快死了。”

先交費再檢查，這是很多醫院的規定，醫生作為醫院的工作人員，必須按照醫院的規定辦事，然而有些患者并不理解，認為醫生不救人就是沒有醫德的表現。“你這樣太沒醫德了。你這是救人哪！ 我快死了”，類似這種控訴與指責解構了醫生仁者愛人的白衣天使形象，表達了患者對醫生品德的強烈不滿，這種不禮貌話語也容易引發醫患沖突，不利于和諧醫患關系的構建。

案例6:患者：“我的腿呢？我的腿呢？你， 你把我的腿弄哪兒去了你？”

護士：“別著急別激動， 這樣對你的身體不好， 你別激動， 你聽我說， 聽我說， 你這是軟組織破壞了粉碎性骨折——”

……

患者：“我一個大老爺們，我沒有腿了，我還活什么活？是不是我沒送給你們紅包， 你們就把我的腿鋸掉，是不是？”

案例6中，患者在失去一條腿的情況下情緒激動，進而懷疑醫生的治療方案和醫德，“是不是我沒送給你們紅包，你們就把我的腿鋸掉，是不是？”紅包問題也是影響醫患關系的一個敏感話題，可能存在一部分醫生收患者紅包的現象，導致一部分患者對醫生的人品和醫德產生懷疑，甚至產生“不給醫生紅包， 醫生就不好好看病”的認識，這是對從醫人員醫德的質疑，導致了部分患者對醫生的不信任，也從根本上解構了醫生醫者仁心的身份形象。

2.3 從能力層面解構醫生身份

在醫患之間產生矛盾或發生沖突時，患者質疑醫生的職業素養、質疑醫生的人品，甚至有患者對醫生的判斷能力和治療效果產生質疑。

案例7:護士長：“哎，您不是剛才在黃主任那兒看過嗎？怎么又來心胸外科了？”

患者：“可不是嗎，呼吸內科沒看出什么來，我才又趕緊買的加號來看心胸外科，還說這是專家號，鬧半天就是一小年輕， 連看都不好好看就又讓我看內科！你們這是踢皮球呢？”

醫生：“已經看過內科了？是黃老師讓你來看外科的嗎？你在內科那邊的病歷本呢？做什么檢查了？剛才你怎么不給我看呢？”

患者：“我就不給你看。”

醫生：“不給我看，為什么？”

患者：“我先給你看那邊的， 你當然就照著說了， 我得看看你倆說的一樣不一樣。”

案例8:患者家屬：“什么叫沒有明顯失誤？護士輸液的時候為什么中間離開了？”

醫生：“這一點，我要說明一下，按照我們的操作規程，病人補液時并不一定要護士在場，病人的情況很危急是根本原因，后面的情況我們要調查，請你們耐心等結果吧。”

患者家屬：“你們明明是錯了，明明是錯了，我老婆就是你們給治死的， 你們欺負人，欺負我們！”

上述兩例皆節選自醫患沖突性話語的一部分。案例7中患者不信任醫生的判斷和診治，同一癥狀(咳嗽帶血)同時掛了呼吸內科和心胸外科兩個號，這看似常人難以理解的事件背后反映的是患者對醫生能力的質疑，而“鬧半天就是一小年輕”則反映了患者對年輕醫生資質和能力的不信任。案例8中，患者家屬認為，醫生在救治患者的過程中存在明顯失誤，并且患者就是醫生給治死的(“我老婆就是你們給治死的”)，患者家屬的指控缺少客觀的證據，并不能證明醫生在救治患者過程中存在失誤，這只是患者家屬的主觀控訴，究其原因，有患者在面對疾病時的緊張與擔憂，也有失去親人的悲痛與無助，但都反映了患者及家屬對醫生判斷能力和診治能力的不信任，從而從能力層面解構了醫生的身份。

綜上所述，當醫生和患者之間發生沖突時，患者主要是從醫生的職業、醫品和能力三個層面解構醫生的身份，表現對醫生的不信任和質疑。醫生和患者屬于兩個不同的群體，有時難免處于對立面，而部分患者對醫生的不信任，從整體上來說不利于和諧醫患關系的構建。那么，面對患者的種種不信任與質疑，甚至指責，醫生在與患者交流的過程中，如何拉近與患者的情感距離，如何管理醫患關系？下文將從人際語用學視閾進行闡釋。

3 人際語用視閾下和諧醫患關系的建構

和諧的醫患關系是治療成功的關鍵[11]，醫生和患者間的和諧也是醫患有效交際的重要成分之一[12]。在醫患交際中，醫生處于主導地位，醫生和患者間的關系主要取決于醫生構建和諧的技巧[13-14]。 Norfolk等[14]整合了醫患交際的和諧模式，認為和諧是醫生和患者之間基于相互信任和相互合作建立起來的治療聯盟，影響和諧最關鍵的因素是移情(empathy)。醫患之間和諧的治療關系取決于醫生的移情動機、移情技巧、交流技巧和其他一些特定的因素。

人際語用學主要關注在社交場合人們如何使用語言去塑造和建立人際關系，通過對所收集的醫患交際的語料進行分析，筆者發現醫生確實可以通過使用一些移情策略來拉近和患者之間的情感距離。

案例9:患者家屬：“你說的什么治療程序什么的我根本搞不清楚，可是我就不明白了，做了那么貴的心臟換瓣手術不說，四十多天花了我一百八十萬！……花了這么多錢，治好了我也不說什么了，可人也死了，還要花這么多錢，憑什么啊？”

醫生：“錢先生，我明白您的心情。對于您父親的去世，我也很遺憾。您可能覺得花了這么多的錢，卻沒能讓您的父親好起來，所以這些錢花得很不值。但是錢先生，我想您應該明白，對有些疾病，醫生也是無能為力的。”

以上對話節選自一場醫患沖突性話語，患者家屬在花了很多錢也未能挽救親人性命的情況下，情緒激動地指責醫院和醫生。面對患者家屬的指控，醫生先是用尊稱稱呼對方為“錢先生”，并用敬語稱呼對方“您”，隨后用了移情策略“我明白您的心情”，試圖站在對方的角度理解對方的感受，同時表達了對患者家屬的同情“我也很遺憾”，并向患者家屬解釋“對有些疾病， 醫生也是無能為力的”，而“我想您應該明白”則是對能取得患者家屬諒解的一種期待。此番話語是醫生為平息患者家屬的情緒、緩和與患者家屬間的沖突而做出的努力，既有移情動機，也恰當地運用了移情和交際的技巧，反映了醫生構建和諧醫患關系的良好愿望，其語用效果在一定程度上緩和了醫患沖突，有利于和諧醫患關系的構建。

案例10:患者家屬：“鐘大夫，你，你真的覺得我挺孝順的？”

醫生(鐘大夫)：“當然， 我覺得你是個大孝子。”

案例11:患者：“阿姨， 我的病怎么樣了？”

護士：“很好啊，到底是年輕，恢復得不錯！ 你可真算好命的， 做了武院長的病人， 醫藥費緩交， 陳院長幫你聯絡的腎源， 父母又那么疼你， 你就好好養著吧，多好啊！”

案例10中，醫生稱贊患者家屬為“大孝子”，是很禮貌的交際方式，符合Leech[15]禮貌原則中的贊譽準則：(1)盡量縮小對他人的貶損；(2)盡量夸大對他人的贊揚。案例11是護士和患者之間的對話，護士不僅安慰了患者，說患者的病恢復得“很好啊”，還稱贊患者“年輕”、“好命”。在醫患交際中，類似對患者的肯定與贊譽類的話語，有利于營造良好的會話氛圍，更有利于構建和諧的醫患關系。

醫生構建和諧的醫患關系的另一個策略是使用恰當的稱呼語稱呼患者或患者家屬。通過對所收集的語料進行分析，發現醫生在稱呼患者或患者家屬時，有表示尊敬的“先生”、“教授”、“老人家”，也有表示關心與愛護的“傻孩子”、“孩子”、“賀媽媽”等。在日常交際中，稱呼語有兩個重要的語用功能：表敬準則(稱呼語要盡量地表示尊敬的感情色彩)和示近準則(稱呼語要盡量地表示親近的社會關系)[16]。在醫生和患者的交流過程中，如果醫生能夠很好地發揮稱呼語的表敬準則和示近準則，恰到好處地稱呼患者或患者家屬，將有利于拉近醫生和患者之間的社交距離，進而有利于醫生和患者更好地溝通。

醫生和患者之間構建良好的醫患關系，還表現在醫生和患者在開始正式的醫患會話前或是醫患會話后的問候或寒暄語的使用上，如醫生或患者見面時的問候語“你好”，患者離開診室時對醫生說一聲“謝謝”，這些寒暄可以潤滑人際關系[17]。醫生和患者間的寒暄也是相互表達友好、建立彼此間的人際聯系的方式之一，可以減少醫患社交權力上的不對稱，促進和諧關系的建構[18]。

4 結語

醫患交際的目的主要有：(1)構建良好的人際關系；(2)交流信息；(3)做出和治療相關的決定[19]。醫生通過和患者或其家屬交流，了解患者的病情，進而做出有關疾病治療的決定。

醫生和患者間良好的溝通方式有利于醫生對患者病情真正地了解，對患者的疾病做出準確的判斷和診治，有利于患者病情的好轉和恢復，從而有利于和諧醫患關系的構建。只是，在醫生和患者或患者家屬交流的過程中，沖突時有發生，在醫患沖突性話語中，患者主要從職業、醫品和能力三個層面質疑醫生，解構醫生的白衣天使身份。然而，在沖突性話語中，理性從未離場[20]，作為醫患交際主導方的醫生，可以有意識地通過使用移情策略，使用恰當的稱呼語，肯定與贊譽患者以及問候患者、與患者寒暄等方式與患者交流，更好地管理醫患關系。此外，患者也要信任和體諒醫生，只有醫患雙方共同努力，才能共建更加和諧的醫患關系。

(注：本文所選語料來自作者收集的反映現當代醫生職業生活的電視劇《外科風云》《醫者仁心》《無限生機》《心術》《緊急救護》等。)