傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗知識及其考核

葉梗梗

在中國談?wù)撝嗅t(yī)的時候，常會有一種“庸醫(yī)論”。持這一論調(diào)的人幾乎將所有中醫(yī)的誤診誤治都歸咎于庸醫(yī)。這使得“庸醫(yī)論”近乎成為了一種萬金油式的辯護理由。其言外之意無非是中醫(yī)的理論很完美。此完全無視中醫(yī)理論的模糊性是造成中醫(yī)療效對于醫(yī)師經(jīng)驗和技藝高度依賴的根本原因。這種論調(diào)還進一步延伸至對中醫(yī)藥毒性的認識上。即認為中藥的毒性反應(yīng)(toxic reaction)都是庸醫(yī)們藥物配伍不當所造成的。言外之意，中藥的毒性完全可以用藥物之間的適當配伍來相互抵消。且不說古人對藥物毒性的分析技術(shù)相當落后，而且由于人體和疾病的復(fù)雜性，即使理論上真的可以，實踐中也很難完全做到。因此，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對經(jīng)驗知識的高度依賴是我們必須認真對待的問題，由此帶來的誤診誤治問題也是我們必須認真解決的問題。而經(jīng)驗知識的考核則是其中的核心問題。

1 何為經(jīng)驗

本文討論的所謂“經(jīng)驗”既非哲學(xué)意義上的，也非一般意義上的，而應(yīng)屬于隱性知識(tacit knowledge，亦有譯成意會知識或默會知識等)的范疇。隱性知識的主要特點是很難用語言、文字和圖表等表達，即通常所說的只可意會不可言傳。隱性知識的另外一個主要特點是個人性，它很難向社會廣泛傳播。如僅能通過類似“師徒傳授”的方式向少數(shù)人傳播。與隱性知識相對應(yīng)的概念是顯性知識/明言知識(explicit knowledge)，為可容易表述和廣泛傳播的知識。這種知識有能共享、便于交流等特點。

波蘭尼[1]說：“意會知識可以通過意會來獲得，而明言知識則必須通過被意會地理解或應(yīng)用來獲得。因此，所有的知識，或者是意會知識，或者根源于意會知識。一個全然明言的知識是不可想象的。”故所有知識都有意會的成分，沒有純粹的明言(顯性)知識。以醫(yī)學(xué)為例，有些病雖然有清晰、準確的定義，但實習(xí)醫(yī)生如果從來沒有遇到過這種病，那么他在診斷的時候，就有可能根本想不到病人會患這種病，因而造成誤診。所以，顯性知識也必須通過實踐來學(xué)習(xí)。

波蘭尼學(xué)說的重點主要是從哲學(xué)角度質(zhì)疑知識的客觀性。另外，還有很多研究者從管理學(xué)角度來研究個人和組織的隱性知識，以及隱性知識與顯性知識的相互轉(zhuǎn)化等。其中，隱性知識的顯性化(隱性知識轉(zhuǎn)化成顯性知識)是較重要的研究內(nèi)容。由于隱性知識的概念沒有嚴格、統(tǒng)一的定義，故有人認為隱性知識不能顯性化，也有人認為隱性知識可以顯性化。我們姑且認為有些隱性知識是能顯性化的，而有些則是不能顯性化的(如上述臨床經(jīng)驗的例子)。本文所討論的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗知識只是那些可以通過提高理論和技術(shù)水平來顯性化的隱性知識。以下舉例說明這些經(jīng)驗知識的主要類別。

1.1 未量化的變量

受測量技術(shù)的限制，尚未量化的，但用經(jīng)驗可以大致確認的變量(主要指癥狀、指征和藥效等)。例如，中醫(yī)的舌苔厚度、陰虛及腎虛的程度、藥效(熱有多熱、寒有多寒)及藥的毒性(小毒是多小、大毒是多大)等。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也使用許多未量化的變量，如精神疲憊、乏力、腰酸等。但這些變量一般都不是診斷和決策的決定性變量。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在診斷和治療決策中大多盡量使用數(shù)值變量，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)使用的幾乎都是未量化的變量。一般認為，這是造成中醫(yī)誤診誤治的一個重要原因[2]28,[3]24。有證據(jù)也表明中醫(yī)診斷指標的量化有助于提高中醫(yī)師的診斷水平[4]。

1.2 定義模糊的概念

模糊的概念，如某些生理、病理概念等。典型的例子是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的脈象。以中醫(yī)為例，由于脈象等診斷概念至今無法用可測量變量來定義，致使不同醫(yī)師診斷的一致性較差[5-8]。尤以脈象最為突出，說明不同醫(yī)師所理解的脈象是有一定差異的。而且，這種差異究竟有多大，醫(yī)師們自己也并不清楚，甚至師徒之間都很難保證完全一致。故師徒之間傳授脈診有：“非得負笈從師，耳提面命不可”[9]之說。這說明人與人之間對脈象的理解是很難溝通而達成完全一致的。每一個醫(yī)師都只能用自己的經(jīng)驗來固化各種脈象的概念，并在自己的頭腦中形成“印象”式的記憶。這種只能存在個人頭腦中的印象不能完全表述清楚，也不可能從書本中學(xué)到。

此類模糊的概念在中醫(yī)等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論中大量存在。特別是一些非常基本的概念仍然有很多存疑，如中醫(yī)的脾是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胰腺還是脾臟，或兩者之合。主流教科書中雖然大致定為胰腺，但也兼收了其他觀點[10]。

1.3 理論本身的模糊性

理論的模糊首先源于上述概念的模糊，其次源于對概念之間關(guān)系的描述也很模糊。如中醫(yī)典籍大都言簡意賅，加之古漢語的省略和歧義現(xiàn)象較多，以及使用各種不嚴謹?shù)男揶o手法等，給后代理論家和醫(yī)師帶來了極大的想象空間。古代著名醫(yī)家的典籍也分為諸多的門派，很多流派甚至在理論框架上都與主流界大相徑庭。這種在理論上的不嚴謹，必然需要用經(jīng)驗來充實。這就使得“中醫(yī)學(xué)各個具體概念中自身的內(nèi)涵沒有邏輯關(guān)系，往往幾個功能各行其事，不僅與‘形態(tài)結(jié)構(gòu)’沒有必然聯(lián)系，功能之間也缺乏統(tǒng)一的聯(lián)結(jié)而互相游離。每當我們用到它哪個功能時便可信手拈來，其他的便可‘忽略不計’”[11]。

這種模糊性或許有其一定的合理性。因為人體是一個復(fù)雜系統(tǒng)，存在高度的不確定性。過于嚴謹?shù)尼t(yī)學(xué)理論不僅不能消除不確定性，反而可能會束縛經(jīng)驗的手腳，從而使醫(yī)師的“技藝”難以充分發(fā)揮。而且，嚴格的技術(shù)規(guī)范還會降低診斷的效率，在有些情況下反而會造成延誤的惡果。有人也認為“中醫(yī)的核心技術(shù)望、聞、問、切”等屬于“經(jīng)驗的技術(shù)”，是“難以轉(zhuǎn)化為科學(xué)的技術(shù)”的。否則中醫(yī)會“失去其本體，中醫(yī)作為醫(yī)學(xué)體系不復(fù)存在”[12]。但畢竟，技藝高超的神醫(yī)鳳毛麟角，不可多得。因而理論的模糊性勢必讓那些“庸醫(yī)”們放任所為，使誤診誤治貽害無窮。一種醫(yī)學(xué)如果從整體上不能很好地解決甄別庸醫(yī)和誤診誤治的問題，則不僅其“本體”之傳統(tǒng)可能會隨其整體消失而失傳。更不幸的是，這種傳統(tǒng)可能還會被用心險惡的商人所利用，成為謀財害命的辯護依據(jù)。不久前發(fā)生的“鴻毛藥酒”事件[13]本質(zhì)上就是廠家利用中藥在藥效和不良反應(yīng)方面的模糊性而鉆了法律的空子。故“醫(yī)者的一些貽誤與中醫(yī)本身的弊病有關(guān)，只要認識和克服這些弊病，醫(yī)者是可以不犯或少犯錯誤的。”[2]31一般認為，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模糊性的一個很重要的原因在于古代科技水平的落后。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)需要與時俱進，用現(xiàn)代科技來消除這種模糊性。如中醫(yī)的診斷“不能永遠停留在‘三個指頭，一個枕頭’的水平上，可以采用‘拿來主義’，應(yīng)當積極引進聲、光、電、磁等現(xiàn)代科學(xué)儀器和技術(shù)，使之為我所用，以提高診斷的準確性、客觀性。”[14]另外，普遍認為中醫(yī)藥的標準化是重要的發(fā)展方向[15]。

1.4 解釋性知識

筆者可以將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理論和知識大致分為以下三類：(1)學(xué)界主流普遍認為可以用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識解釋的。這部分內(nèi)容被大部分學(xué)者和醫(yī)家認為屬于已證實、已接受的。(2)雖然暫時未知及尚未證實，但仍然被學(xué)界主流普遍認可的。這部分也包括一些基礎(chǔ)理論，如中醫(yī)的陰陽理論等。(3)學(xué)界主流普遍不能接受的解釋性假說，但個別醫(yī)師或流派仍然會在臨床實踐中使用的知識。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也有很多解釋性的假說，在臨床實踐中會根據(jù)情況和醫(yī)師經(jīng)驗來決定是否適用。受古代科技水平的限制，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重宏觀分析，對“病因病理缺少微觀分析”[3]23，而經(jīng)常代之以推測性的解釋。這種解釋性知識，尤其是上述第(3)類解釋性知識，雖然也屬于明言知識，可以用語言表述，并在古代典籍中多有記述，但卻源于個人經(jīng)驗，具有任意性。

1.5 未標準化的技術(shù)

由于藥物的生產(chǎn)沒有嚴格規(guī)范的標準，加之天然藥物成分、生長條件、采收、加工的復(fù)雜，致使藥物的質(zhì)量難以把握，藥效也沒有嚴格的檢驗手段。故不同醫(yī)師的藥效經(jīng)驗可能存在很大差異，給治療效果帶來極大的不確定性。

1.6 醫(yī)師不成熟的診斷思路和治法

如用藥劑量、不同的醫(yī)師擅長使用不同的藥物、治療策略等。此類個人經(jīng)驗尚在摸索之中，有待進一步積累經(jīng)驗，從而形成更加成熟的規(guī)范。

以上經(jīng)驗知識涉及到診斷、治療和藥效等三個方面，有待驗證和顯性化，以消除不確定性，減少誤診誤治。然而，這些經(jīng)驗知識的顯化絕非一朝一夕能完成。故在短期內(nèi)，我們只能通過提高醫(yī)師的經(jīng)驗技藝水平來減少療效的不確定性。

2 經(jīng)驗與誤診誤治的關(guān)系

在此，對本文所討論的誤診概念做一下說明。一般來說，人們在討論誤診時都主要強調(diào)的是人為責(zé)任。但在本文主要討論的是醫(yī)學(xué)理論的責(zé)任。主要包括醫(yī)學(xué)理論的模糊、錯誤和無知等。其導(dǎo)致的結(jié)果是不可治、誤治、延誤和治療無效等。人為的責(zé)任和醫(yī)學(xué)理論的責(zé)任，這兩者之間的界限是模糊的，沒有嚴格的界限。有些人為的責(zé)任也在一定程度上有醫(yī)學(xué)理論的責(zé)任。如上述診斷指標沒有量化的問題。為了以示區(qū)別，本文中使用誤診誤治一詞來表示所討論的誤診概念與一般意義的概念是不同的。

假設(shè)總體誤診誤治率為e(0%～100%)，考慮與e有關(guān)的主要有以下幾個相互獨立的因素(變量)：醫(yī)師在診治過程中對于經(jīng)驗技藝的依賴程度，本文用D(0%～100%)表示；醫(yī)師總平均經(jīng)驗技藝水平，用S(1級～10級)表示；醫(yī)師總體理論水平，用T(1級～10級)表示。則一般可以認為這些變量大致有這樣的關(guān)系：

此處k、α、β、γ均為大于0的常數(shù)，即醫(yī)師的理論水平和經(jīng)驗技藝水平越高，對經(jīng)驗技藝的依賴越低則誤診誤治率就越低。顯然，這里變量D主要取決于醫(yī)學(xué)理論知識：未顯化的經(jīng)驗知識越多，D值就越大。這也是本文主要關(guān)心的問題。當D值較高，且e值較低時就需要提高醫(yī)師的經(jīng)驗技藝水平S來補償。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之循證醫(yī)學(xué)的主要目的就是要降低D值，并最終降低e值。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在這方面似乎還沒有什么可行的好方法，其D值似應(yīng)高于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的。近幾年來，中國的中醫(yī)教育從“學(xué)院制”向傳統(tǒng)的“師承制”回歸[16-19]，從某種程度上來說，就是在借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的過程中，因降低D值的失敗，而不得不通過提高S值來補償。這也說明，這么多年來中醫(yī)藥現(xiàn)代化所走的坎坷之路沒有走通。但是，筆者希望這一次回歸師承制不是一種退縮，而是暫時回到原點，重新探索新的現(xiàn)代化之路。

根據(jù)一些中醫(yī)典籍的內(nèi)容推測，在古代和近代的中國，傳統(tǒng)中醫(yī)的誤診誤治問題也可能是很嚴重的。據(jù)統(tǒng)計：“中醫(yī)經(jīng)典《傷寒雜病論》的六經(jīng)部分398條原文中，有120余條談到誤治，誤治條文約占全文的1/3。宋代醫(yī)家許叔微撰寫的《傷寒九十論》載了89個醫(yī)案，其中因誤診誤治的病例31個，超過了30%。”[3]2另據(jù)統(tǒng)計，《傷寒論》中“所載113方中，應(yīng)對誤治的經(jīng)方達一半以上”[20]。另外，在記錄了清代著名醫(yī)家葉天士臨床經(jīng)驗的《臨證指南醫(yī)案》中總共有病例457條，其中誤診誤治的醫(yī)案有103條，占22.5%[3]3。這些記載的誤診病例中有相當一部分也是著名醫(yī)家的失手。當然，這也不一定說明這些著名醫(yī)家實際的總體失誤比例就一定是這么高。這些典籍中之所以記載這么多的誤診案例，除了是對誤診的重視以外，也可能是為了給后人留下經(jīng)驗。另外，在其他的中醫(yī)古籍中，也有直接揭露當時誤診誤治的現(xiàn)象。如明朝虞摶著的《醫(yī)學(xué)正傳》中有：“每憾世醫(yī)，多蹈偏門，而民命之夭于醫(yī)者不少矣。”清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中談到服補藥時說：“諸前輩無不以服補肺藥為戒，所以死者絕少；目今吐血者十人而五，不服藥者無不生，服麥冬五味者無不死，此雖時令使然，而藥誤亦不少也。”清朝的吳鞠通在其《溫病條辨》中嘆醫(yī)師醫(yī)術(shù)不精道：“嗚呼！生民何辜，不死于病，而死于醫(yī)，是有醫(yī)不若無醫(yī)也，學(xué)醫(yī)不精不若不學(xué)醫(yī)也。”這些都在一定程度上反映了當時中醫(yī)的誤診誤治率可能很高。所以，如果過去的傳統(tǒng)中醫(yī)主要以師承制為主，那么，現(xiàn)代中醫(yī)回歸傳統(tǒng)的師承制所能解決的問題可能是十分有限的。

3 經(jīng)驗知識的考核

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在診斷、治療和藥效三個主要方面分別有嚴格的標準、規(guī)范和驗證方法。例如，用各種生化實驗和影像技術(shù)驗證診斷結(jié)果，用臨床試驗驗證藥效，以及用統(tǒng)計分析驗證治療策略等。這種分而治之的驗證方法雖然不一定能使總體療效最優(yōu)，但也能在一定程度上保證基本的總體療效。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在診斷、治療、藥效和藥物生產(chǎn)等過程中至今都沒有很成熟的驗證技術(shù)。這其中以診斷的問題最為突出。例如，患者非常重要的診斷信息——脈象無法作為證據(jù)存留。一旦發(fā)生問題，診斷這個環(huán)節(jié)則基本上沒有什么復(fù)盤的機會。故傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的療效還無法像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)那樣，分成多個模塊來分別獨立地驗證。換句話說，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的醫(yī)師只分別考核三個獨立科目是遠遠不夠的。

據(jù)考證，我國“早在周代即已建立醫(yī)生平日臨床治療效果的記錄制度，年終時總結(jié)其治愈率高低，據(jù)以評定醫(yī)師。其技術(shù)水平的優(yōu)劣，及給薪水之薄厚，可以說是中國醫(yī)事考核的開端。此后，歷代基本沿襲這一考核辦法。”[21]據(jù)《周禮》記載：“……歲終稽其醫(yī)事，以制其食。十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四為下。”其意為年終以五個等級考核評定醫(yī)生(僅限官醫(yī))，并依此定俸祿多少。似失誤率在40%(含)以內(nèi)是可以接受的。不得不說，40%的失誤率是相當高的。醫(yī)師有這么高的失誤率還能拿國家俸祿，可見當時的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療經(jīng)驗真的是難以把握的。之后，筆試“自南北朝官辦醫(yī)學(xué)教育出現(xiàn)后”才有[21]。另外，宋朝太醫(yī)局(相當于現(xiàn)在的國立醫(yī)科大學(xué))的“學(xué)生在學(xué)期間為使理論與實踐緊密結(jié)合，除課業(yè)學(xué)習(xí)外，還要參加臨診，輪流為太學(xué)、律學(xué)、武學(xué)的學(xué)生及各營將士治病，年終根據(jù)每個學(xué)生的臨床記錄考察其成績，按療效高低分為上、中、下三等，其失誤多者，酌量輕重給予處罰，嚴重者勒令退學(xué)。”[21]在《唐六典》中有記載：“凡醫(yī)師、醫(yī)正、醫(yī)工療人疾病以其痊多少而書之以為考課。”由此可見，古人深知醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和臨床經(jīng)驗的重要性，因而才建立如此嚴峻的考核制度。

從上述文獻中，大致可以管窺其考核制度的核心是注重考核日常實際的臨床療效。這顯然是值得我們現(xiàn)代考核制度借鑒的。尤其是在當今中醫(yī)教育回歸師承制后，非常需要一個對于各種門派，包括“學(xué)院派”和“民間高手”等都公平的考核制度。而日常臨床療效的考核對各種門派來說是最公平的。醫(yī)師需要努力掌控各種不確定性因素，包括藥效。也就是說，醫(yī)師需對自己所選購或自己生產(chǎn)/配制的藥物有足夠的了解，并對最終的療效負責(zé)。

在當今時代的語境下，可以設(shè)想這樣的考核制度應(yīng)主要遵循以下幾個原則：(1)將日常臨床療效的考核作為各種考核的主要科目。包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格考核、從業(yè)醫(yī)師的日常和晉升考核等。(2)要求醫(yī)師日常要有詳細的病案記錄，包括對患者的回訪等。學(xué)徒的病案記錄還應(yīng)包括師父的點評等。原則上，越是低年資的醫(yī)師，其病案記錄就越需要詳細。(3)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格考核中，除了要審查學(xué)徒規(guī)定年限的病案記錄以外，還要有現(xiàn)場的臨床療效考核。例如，可讓受試者現(xiàn)場為多個匿名患者診治。監(jiān)考官可以在現(xiàn)場質(zhì)詢受試者。為保證患者的安全和利益，如有必要，監(jiān)考官在與受試者的師父商榷之后，可以當場否決其治療方案。治療實施后，由監(jiān)考官在規(guī)定的時間回訪患者并給予綜合評分。(4)關(guān)于監(jiān)考官的選擇問題，建議在各地建立首席醫(yī)師制度。將醫(yī)師分為首席、最高級、高級、中級和初級。由上級醫(yī)師負責(zé)定期考核下級醫(yī)師。但初級醫(yī)師的資格考核由高級醫(yī)師以上負責(zé)。首席醫(yī)師和最高級醫(yī)師需向公眾公布所有病案，以接受監(jiān)督，以及供下級醫(yī)師學(xué)習(xí)。

顯然，這種考核制度會給醫(yī)師增加很大壓力，也會增加很多管理成本。但為了廣大患者的利益，這是值得的。從歷史發(fā)展的視角來看，這也是一種醫(yī)療制度向傳統(tǒng)的回歸，或者說是與當前回歸師承制相配合的改革措施。