抗肝纖維化藥物治療研究進展

石項天，歐陽曉暉，蘇秀蘭

( 1.內蒙古科技大學包頭醫學院研究生院，內蒙古 包頭014040； 2.內蒙古醫科大學附屬醫院臨床醫學研究中心，呼和浩特 010050；3.內蒙古自治區人民醫院肝膽胰脾外科，呼和浩特 010017)

在世界范圍內，病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)、血色素沉著病、威爾遜病和原發性/繼發性膽管炎等是肝纖維化發生的主要原因。在我國，約3億人患有病毒性肝炎[主要為乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)]、非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝炎[1]。由于肝纖維化未得到有效治療，導致各種肝病進展為肝硬化，所以使得并發急性/慢性肝衰竭和肝細胞癌的風險增加。在中國，每年約有383 000人死于肝硬化和肝癌，占全球肝癌死亡的51%[1]。而早期進行抗肝纖維化治療可有效逆轉這一過程，故成為研究熱點。肝纖維化是指各種疾病損傷因素持續作用于肝細胞，導致肝細胞損傷、凋亡，使肝血竇中的炎性細胞向損傷部位募集，同時釋放炎癥相關趨化因子，誘導肝星狀細胞(hepatic stellate cells,HSCs)活化、增殖并轉變為成纖維細胞，成纖維細胞過度分泌及表達膠原蛋白，導致細胞外基質(extracellular matrix，ECM)過度沉積，從而產生慢性炎癥反應[2]。因此，對肝纖維化的慢性炎癥鏈式反應過程的抑制，降解過度增生的ECM及促進炎性環境向恢復環境轉變等有作用的藥物成為肝纖維化輔助治療的研究熱點[3]?，F就抗肝纖維化藥物治療的研究進展予以綜述。

1 肝纖維化發病機制

致病的病毒(HBV、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒)、酒精、藥物、脂肪超標、膽汁淤積或其他代謝產物紊亂等損傷因素作用于肝臟可導致不同的結局。這些因素長期作用于肝細胞，可引起肝細胞凋亡，使得周圍結締組織增生，肝細胞再生被ECM蛋白取代，導致炎性細胞浸潤、纖維不斷沉積，從而誘發肝纖維化級聯反應。肝細胞凋亡或死亡被認為是隨后的炎癥和纖維形成級聯的起始物和啟動子[4]。當肝細胞被大量的ECM(纖維狀膠原)代替時，ECM形成纖維性瘢痕破壞肝細胞單元結構，同時肝細胞被再生的結節所替代，致使匯管區小血管血流阻礙，肝內血流阻力增加，從而導致肝功能不全和門靜脈高壓[5]。在肝臟慢性損傷期間，轉化生長因子β(transforming growth factor-β,TGF-β)、血小板衍生生長因子(platelet-derived growth factor，PDGF)、血管內皮生長因子和角化細胞生長因子等各種類型的細胞因子均參與肝纖維化過程，其中TGF-β介導HSCs激活和轉化為活化的肌成纖維細胞，而PDGF是HSCs最有效的促分裂原，兩者使肌成纖維細胞具有收縮性和促炎作用[6-7]。激活的HSCs衍生的肌成纖維細胞使α平滑肌肌動蛋白(α-smooth muscle actin，α-SMA)和膠原蛋白Ⅰ表達增加。同時，肌成纖維細胞還能通過降低基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)活性，增加組織基質中的金屬蛋白酶組織抑制劑(tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP)1和TIMP-2，影響MMP/TIMP平衡，膠原蛋白增多和非膠原成分減少使ECM不斷沉積，并促進其他趨化因子增加[8]。

肝纖維化是涉及肝實質和非實質細胞的一種復雜過程，其中也包括免疫細胞，免疫細胞具有促進肝纖維化進展和參與纖維化溶解的雙重作用[9]。肝細胞損傷后，LY6Chi單核細胞通過CC趨化因子配體2-CC趨化因子受體2軸引起其他炎性細胞和HSCs募集，而肝細胞死亡導致預警的高遷移率族蛋白B1釋放，其與CXC趨化因子配體12持續釋放使中性粒細胞向損傷部位聚集。各種炎性細胞向損傷部位募集，導致損傷過程持續，從而釋放腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)、白細胞介素(interleukin，IL)6、IL-1β、TGF-β等促炎介質，這些促炎介質促進T細胞和中性粒細胞聚集并刺激促纖維化激活的HSCs持續激活[10-11]。此外，去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、內皮素1等引起肝臟血管收縮，對肝纖維化過程也有促進作用[12]。肝細胞微環境中炎性介質去除后，“修復性”巨噬細胞可通過吞噬細胞碎片并使表達TNF相關的凋亡誘導配體(tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand,TRAIL)和MMP-9增加，從而促進肌成纖維細胞的凋亡和瘢痕降解[13]。

2 肝纖維化藥物治療

2.1西藥治療

2.1.1抗病毒藥 目前，臨床乙型肝炎e抗原陽性乙型肝炎患者多采用干擾素或恩替卡韋單獨治療，其均可減少HBV的轉錄，改善肝纖維化。而慢性乙型肝炎治療指南提出，核苷(酸)類藥物與長效干擾素(聚乙二醇化干擾素α)或聚乙二醇化干擾素α-2b(派格賓)聯用較恩替卡韋能顯著改善乙型肝炎e抗原血清轉化率或乙型肝炎表面抗原清除率，降低病毒載量，減少肝細胞損傷和壞死，緩解肝纖維化程度[14]。Flisiak等[15]研究證明，LDV/SOF(ledipasvir/sofosbuvir)±利巴韋林對于晚期肝病患者的治療安全有效。

2.1.2抗炎保肝藥 熊去氧膽酸、奧貝膽酸等法尼酯X受體參與葡萄糖和脂質代謝的調節，具有抗膽汁淤積和解毒利膽的作用，其中熊去氧膽酸已用于臨床治療原發性膽汁性肝硬化。臨床研究表明，熊去氧膽酸對NASH患者具有抗炎和抗纖維化作用，而奧貝膽酸治療NASH仍處于Ⅲ期臨床試驗階段[16]。一種新型前列腺素E類似藥物瑞巴派特已在Wistar大鼠四氯化碳(carbon tetrachloride，CCl4)模型中被證明具有抑制肝氧化應激中自由基的釋放，通過增加內源性前列腺素E2和抗炎因子IL-10，降低活性氧類水平，從而延緩由CCl4誘導的肝纖維化過程的作用[17]。

Selonsertib(GS-4997)是促分裂原活化的蛋白激酶家族細胞凋亡信號調節激酶1(apoptosis signal regulating kinase-1，ASK1)的抑制劑。它可使各種促纖維生成因子(TNF-α、TGF-β、活性氧類等)水平降低，并導致p38/c-Jun氨基端激酶信號受到抑制，使纖維化程度減輕。有學者對NASH小鼠模型進行肝臟活檢發現，表達ASK1的信號通路激活，通過對NASH小鼠模型中ASK1進行抑制，從而使小鼠的肝臟脂肪變性和纖維化程度明顯減輕[18]。

他汀類藥物通過抑制3-脫氧-3-甲基-戊二酰輔酶A還原酶，降低膽固醇在臨床上表現出抗纖維化、抗炎、血管保護、改善微血管功能障礙和降低門靜脈高壓的作用。且他汀類藥物在降低門靜脈壓力并改善肝硬化患者肝臟灌注的同時，減輕感染和缺血再灌注期間損傷并提供保護，從而降低進行性肝纖維化風險，延緩肝硬化進展[19]。

凝集素家族的半乳凝素3(galectin-3，Gal-3)在肝纖維化發展中發揮相關作用。在生理條件下，免疫細胞中的Gal-3低水平表達，而炎癥和纖維化刺激，特別是巨噬細胞和其他免疫細胞的釋放導致Gal-3釋放顯著增加，并有助于纖維化發生。在毒素誘導小鼠的肝纖維化模型中，Gal-3抑制劑GR-MD-02(半乳糖阿拉伯聚糖-rhamnogalaturonan)和GM-CT-01(半乳甘露聚糖)均導致門靜脈和肝小葉竇間隙巨噬細胞中的Gal-3表達顯著減少，纖維化減輕，肝硬化逆轉和門靜脈壓降低[20]。一項用于評估GR-MD-02治療NASH患者肝硬化和門靜脈高壓療效和安全性的Ⅱ期臨床試驗正在進行中[20-21]。

2.1.3HSCs靶向抑制和ECM-干擾調節劑 微RNA(microRNA，miRNA)是小的單鏈非編碼RNA分子，其參與HSCs的激活。位于人類染色體6q.13上的miR-30a，可通過抑制自噬基因Beclin介導的自噬來改善肝纖維化。Zheng等[22]發現，與健康人肝組織相比，肝硬化患者肝組織中的miR-30a表達減少；同時在CCl4誘導肝纖維化大鼠的實驗中，miR-30a減少導致TGF-β1和膠質細胞原纖維酸性蛋白的信使RNA增加，而miR-30a過表達可通過部分抑制Snai家族轉錄抑制因子1導致HSCs活化、上皮-間充質轉化過程受到抑制，使大鼠肝纖維化得到一定改善。有研究表明，在CCl4誘導的肝纖維化大鼠肝組織中，miR-212-3p與Smad7蛋白呈負相關，故可通過miR-212-3p間接調節TGF-β途徑和Smad7蛋白表達，靶向治療肝纖維化[11,23]。

此外，用聚乙二醇化TRAIL治療可能是改善肝纖維化的潛在治療方案。有學者在嚙齒動物實驗中，通過靜脈內注射聚乙二醇化的TRAIL直接誘導體內激活的HSCs凋亡，促進死亡受體5、α-SMA、膠原蛋白Ⅰ、TIMP等肝纖維化相關因子減少和MMP增加，從而改善大鼠中CCl4誘導的纖維化/肝硬化[24]。

目前，內源性大麻素受體CB1和CB2成為治療慢性肝病的靶點。其中，CB2的刺激與肝保護和抗纖維化有關。如選擇性CB2激動劑JWH-133通過減少免疫反應誘導HSCs凋亡和靜止，而CB1有助于基體沉積和脂肪變性，但因其可以通過血腦屏障，影響患者情緒，故相應的臨床試驗被停止，解決這一不良反應的藥物正在研發[25]。

2.1.4ECM降解藥物 研究顯示，血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑參與腎素-血管緊張素系統控制血壓和水-電解質平衡，且在肝纖維化/肝硬化中也存在腎素-血管緊張素系統活性增加，其中水飛薊素、培哚普利、福辛普利、氯沙坦等血管緊張素轉換酶抑制劑和AT1-R阻斷劑(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)通過抑制核因子κB(nuclear factor kappa B，NF-κB)p65磷酸化Ser536殘基和磷酸化誘導的NF-κB抑制劑α降解，使NF-κB誘導的NF-κB途徑受到抑制，導致該途徑介導的TNF-α、TGF-β1表達減少及TIMP-1和血管內皮生長因子水平降低，從而使HSCs活化減少和MMP2活性增加，肝纖維化程度減輕[26]。另有研究表明，美洲大蠊提取物黏性氨基酸多糖可有效降低TIMP-1水平同時抑制肝臟組織中的TGF-β1、NF-κB和α-SMA表達，減少CCl4誘導的肝纖維化大鼠肝組織中的ECM，從而發揮抗纖維化作用[27]。

2.2傳統藥物治療 傳統藥物治療肝纖維化主要包括民族醫學中的植物性藥物，以中草藥為主。近年來隨著對中草藥治療肝纖維化有效成分研究的日益完善，其逐步成為肝纖維化治療的優選方案。

2.2.1抑制病毒復制藥物 甘草是一種常見的草藥，甘草中分離出20多種三萜類化合物和近300種黃酮類化合物，這些代謝產物具有抗病毒、抗菌、抗炎、抗腫瘤等活性。甘草通過抑制病毒基因表達和復制，減少病毒對宿主的黏附及高遷移率族蛋白B1與DNA結合，可降低病毒活性，阻斷NF-κB抑制劑的降解，激活T淋巴細胞增殖和抑制宿主細胞凋亡，從而增強宿主細胞活性[28]。另外，青蒿素及其衍生物AD1、AD8在體外HepG2模型中被證實可以減少培養基中釋放的乙型肝炎表面抗原，其用于治療肝癌和乙型、丙型病毒性肝炎的療效已在動物模型中得到驗證，故可能成為治療病毒性肝炎肝纖維化的新選擇[29]。

2.2.2免疫調節作用藥物 在刀豆球蛋白A誘導的小鼠急性自身免疫性肝炎模型中，牛白藤提取的白樺脂醇可明顯降低NKT細胞分泌促炎細胞因子(γ干擾素、TNF-α和IL-6)，抑制T細胞活化，對T細胞、自然殺傷細胞進行免疫調節，具有很強抑制作用，減少炎性肝損傷，并在自身免疫性肝炎中發揮肝保護作用[30]。另有研究表明，樺木醇可以降低脂多糖/D-半乳糖胺誘導的急性肝損傷小鼠血清及肝組織中的IL-1β和TNF-α水平，其通過抑制NF-κB途徑激活，增加過氧化物酶體增殖物激活受體γ的表達，故推斷樺木醇對急性肝損傷具有潛在的治療效果[31]。

2.2.3抗氧化和抗炎作用藥物 在刀豆球蛋白A誘導的感染HBV的急性肝損傷小鼠模型中，茵陳蒿湯可以降低天冬氨酸轉氨酶、γ干擾素和Fas基因水平，升高肝臟中的IL-4水平，從而修復肝細胞并減少炎癥反應[32]。另有研究表明，茵陳蒿湯可以減輕肝細胞炎癥，減少腸道毒素的吸收；擴大肝內膽汁毛細血管，改善肝微循環；促進膽汁分泌，增加膽汁流量和膽紅素的排泄[33]。而樟芝具有抗炎、抗疲勞、抗腫瘤和免疫調節作用。在CCl4誘導的Wistar大鼠肝纖維化模型中，樟芝對大鼠體內的超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶的表達量沒有影響，但高水平樟芝能抑制過氧化氫酶的降解，且樟芝本身及誘導的基因產物可能具有抗活性氧類和清除自由基的能力，從而發揮其抗氧化性能；同時，樟芝可能通過該途徑發揮對CCl4誘導的肝損傷恢復/修復作用[34]。

2.2.4防止肝細胞凋亡及HSCs誘導細胞凋亡藥物 扶正化瘀方是目前國內臨床治療肝纖維化和肝硬化使用較多的中藥方劑，其在體內或體外通過誘導肝細胞凋亡受體和線粒體途徑中的放線菌素 D/TNF-α、B細胞淋巴瘤/白血病2(B-cell lymphoma/leukemia-2,Bcl-2)/Bcl-2相關X蛋白(Bcl-2 associated X protein,Bax)平衡改變，使TNF-α1和Bax的表達下調，Bcl-2表達上調，從而減輕CCl4誘導的小鼠肝細胞凋亡[35]。另有學者分析了清肝活血方對CCl4誘導大鼠肝功能的影響，結果發現清肝活血方可誘導大鼠HSCs凋亡，及預防大量肝細胞凋亡和壞死，從而改善肝纖維化[36]。

有研究表明，針灸聯合姜黃素能有效地抑制PDGF的產生，破壞CCl4誘導的肝纖維化大鼠的PDGF-β受體/胞外信號調節激酶級聯刺激反應，減少HSCs活化增殖，同時使MMP-9表達增加和結締組織生長因子表達減少，從而促使纖維化肝臟中的ECM降解[37]。

3 小 結

在肝纖維化發病機制中，根據病因治療尤為重要。目前，國內針對乙型、丙型病毒性肝炎抗病毒治療改善肝纖維化改變已卓有成效，而國外有通過控制飲食、增強鍛煉及使用降脂藥物，治療NASH成功的案例。未來，應在去除病因的基礎上，完善肝纖維化發生、進展的各個環節，采用相應藥物協同作用進行綜合性、互補性的治療，從而多效價、多途徑發揮抗肝纖維作用。當單一藥物治療無效或耐受時，可根據不同藥物作用途徑選擇具有相似作用效果的藥物輔助治療，以達到最好的治療效果。此外，了解不同藥物的作用機制，結合西藥和中草藥的優點，可以確切地提高治療效果，提升治療安全性，減少不良反應及并發癥發生，以為未來抗肝纖維化藥物開發和醫療實踐的實施提供更多選擇。