臨床實踐務必結合臨床*

江隆福 曾偉芳

醫療技術的迅猛發展帶來了輔助診療手段不斷更新、治療技術日益豐富及規范。隨之，也開始出現了臨床實踐脫離臨床的現象。患者的個體化被忽視，病史查體格式化，真實性被忽略，過度依賴輔助檢查、化驗結果，群體循證證據盲目套用，診斷治療“套餐化”，不僅浪費醫療資源，也不符合患者利益。此外，醫生的個體經驗被忽視，醫生在臨床實踐中不善于總結個體經驗，盲目遵循標準化的診治指南，不僅不能提高臨床水平，也不能在診療過程中與個體化患者有效互動，降低了臨床實踐效果。筆者認為，一切臨床實踐過程都必須圍繞患者臨床(患者需要、患者感受與患者反應)與醫生臨床(醫生臨床經驗與臨床知識結合的智慧)展開。啟動醫療的扳機是患者的需要，維護醫療的過程是醫生的臨床經驗、人生閱歷與醫學知識相結合的智慧，沒有臨床經驗與人生閱歷的醫療有時是可怕的。

1 患者臨床與醫生臨床

1.1 患者臨床

患者臨床，無非是患者的個體化陳述、個性化感受、個體化特征以及個體化的臨床反應等。醫療實踐能否全面結合患者臨床，既涉及規則制定，又涉及職業責任心。例如，對主訴癥狀的部位、范圍、性質、誘因、加重緩解因素、伴隨情況以及持續時間入木三分地詢問與記錄。如果沒有在規范之下對患者個體化癥狀、體征仔細查究，采集的病史可能是一份標準的范例，但卻不是患者真實的臨床反映，進而影響患者的診斷與治療。

1.1.1 臨床癥狀的共性與個性

臨床過程中往往會遇到相同癥狀的主訴，但病因或誘因卻是千差萬別。

筆者在吉林省汪清縣對口幫扶時查看了兩例患者，他們均為一年前因心肌梗死植入支架。主訴都是：活動后氣急、胸悶半年。其中1例為72歲男性，農民，之前為前壁心肌梗死，支架術后仍堅持干農活，近半年自覺體力不支，胸悶氣促且伴下肢浮腫，平時睡眠尚可。查看患者時，只見他半臥床上，呼吸稍急促，下肢浮腫。另1例為48歲女性，城鎮居民，之前為下壁心肌梗死，支架術后在家，每日均由丈夫背上三樓，其丈夫總擔心其“過勞傷心”。入到病房查看患者，首先看到的是額頭上大大一個“愁”字，患者平臥位，呼吸平順。繼續追問，該女患者病后每晚僅睡2小時～3小時，個別時候甚至是整宿未眠，且合眼即夢，無下肢水腫病史。

兩位患者都是支架術后胸悶氣促，但經過仔細的個性甄別，卻各不相同。前者考慮心肌梗死后心力衰竭，囑咐加強患者血容量與干體重管理，并視情況及時調整心力衰竭“金三角”用藥；后者考慮心肌梗死后心理焦慮，則需要強調心肌梗死后的“心臟康復”，重點在心理處方與運動處方，睡眠管理。并叮囑患者與家屬，首先要用健康的心態抹掉額頭上的“愁”字，建立起生活的信心，通過信心做力所能及的運動，通過運動又增強信心，最后是回歸家庭、回歸社會。

第二天回到病房，女患者的丈夫欣喜告知，患者已可下床，并于病區內上、下走動。第一例患者則在加強利尿后，氣急癥狀較前改善，夜晚又能平臥安睡了。

透過這兩例患者，我們不難看出不同的年齡、性別、社會背景，尤其是心理因素參與下的不同患者臨床，若不加以分析、甄別并給予心理疏導，單靠藥物治療，怕是患者終難告別病榻，更不用談回歸家庭與回歸社會。

1.1.2 主訴需“自訴”非“他訴”

主訴必須來源于患者本人，除非患者不能語言及表達。因此，在取得主訴時，醫生首先要制止患者之外任何人的攪擾。只有在充分詢問完患者后，需要時，才可以對家屬或他人作些補充與參考性的詢問。因為所有患者之外的“他訴”都不可能真實地反應出患者的切身感受。他們看到的只能是表象，陳述時又喜歡“添油加醋”，讓醫生取得的“主訴”失真。由于情緒與精神狀態的影響，部分患者常常會懶于主訴，任由其“孝順”并著急的家人或熱心的朋友通過自己的臆想，滔滔不絕地講著別人的故事。如果我們任由其代訴，很容易落入一個并非真實的疾病故事中，錯失患者真實感受的獲知，并為隨后以此“故事”為依據的疾病診療埋下錯誤的禍根。

如1例急診心肌梗死患者，病史主訴：頭暈、嘔吐4小時，并否認胸悶、胸痛癥狀。于是急診時先做了頭顱 CT排除了腦血管意外，最后才通過心電圖、心肌酶譜確認為心肌梗死，在此過程確診延誤近30分鐘。

筆者查房時就在想，一個典型的心肌梗死，發病時就真的沒有胸悶、胸痛？ 結果在筆者對患者的進一步病史詢問中，發現其4年前就有上3樓偶發胸悶、胸痛，休息3分鐘～5分鐘緩解，一周前出現明顯胸悶與壓榨樣胸痛頻發，4小時前胸痛加重不緩解并伴頭暈、嘔吐，急診就醫。

這些病史在逐一問出后，管床及其上級醫師一致認定：“詢問病史時，‘患者’就是如此說的。”再次詢問患者，發病時是頭暈為主還是胸悶、胸痛為主，患者明確表示起病時以胸悶、胸痛為主，且相當厲害。

再看當事醫師，出于本能的自我保護，仿佛責任不在他，而是患者或者主任。其他醫生也有類似情況，如“主任問的病史常與我們問的有所出入，可我們詢問病史時‘患者’就是這么說的呀”。此時站在一旁的患者家屬還會不無擔當地說：“主任，這事不能怪他們，當時我就是這樣跟他們說的。”筆者一下子恍然大悟，一切皆因主訴的源頭各異。

回過頭再問患者：“你兒子否認你胸悶、胸痛存在，你為什么不加以更正呢？”

“我想你們醫生總能查出病來，況且我兒子這么孝順。”

原來如此，就是當著患者面的“他訴”存在明顯錯誤與瑕疵，很多患者也未必會加以更正。至此以后，每逢詢問病史，一旦患者之外有“他訴”，筆者都會給出明確的阻止手勢。一些醫生在詢問病史時，往往只聽訴說，不問來源，誰搶誰“主”。其實，家屬哪里會有什么真正意義上的“感同身受”，往往都是些想象與杜撰，再加上患者的 “懶惰與怯弱”[1]，只要有代訴，就是明知其錯，也懶得糾正。一方面不愿駁親屬面子，另一方面相信醫生大有能力，總能以其“智慧”把疾病給“診斷”出來，且滿心以為這樣的診斷才更為“準確”。確實，“診斷”總能且必定出來，只是“準確”與否，就得依賴主訴作為根基，這就叫“主訴導致第一診斷”。診斷源于主訴，所謂“智慧”也得圍繞“主訴”展開，一旦“主訴”化為“他訴”，豈不哀哉！

對一些主訴較多，零零散散并難以抓住重點的訴說，在患者訴說完以后，筆者通常會再問：“你最擔心的是什么？你這次就診或住院，希望醫生能為你解決的問題是什么？”以便患者專注地說出他們關切的要點和希望解決的問題，醫生則應當針對患者關切與需要，結合自己的醫療能力，給出合理的建議，可治的治之，不可治的告之，不確定的曉之。

1.2 醫生臨床

醫生臨床，一方面是指臨床知識獲得與積累，主要是通過接受醫學教育、再教育及最新循證指南指導下形成目前的專業認知。更重要的是指醫生在醫療實踐中通過無數個體化患者的切身經歷，不斷積累沉淀下來的自我的、內在的臨床經驗與感悟，也可以說是臨床閱歷。

臨床經驗的積累靠的是對個體患者臨床過程刻骨銘心的記憶，動機層面本質性的真實反思與感悟。真正的經驗是理性與感性的混合體，部分只能意會，難以言傳，有時候更需要靈魂深處的觸動。

故此，一個醫生的成長，就需要建立起必要的修行、敬畏與面對。修個知彼知己(知道患者需要什么，知道自己能給什么)，“安慰與幫助”并非易事；并常懷對天、地、人，甚至疾病本身的敬畏之心；針對疾病，尤其是一些老化與自限性不適，醫療除干預外，還有一種手段叫面對[2]。

1.2.1 洞察起病誘因，成就醫者臨床

先來看一例來自外部(家屬)因素，結合內部(心理)因素對病史采集，尤其對誘因探尋的影響。

患者，50歲，女性，因胸悶、胸痛2天，診斷為不穩定心絞痛，擬行冠狀動脈造影入院，病史記錄為無明顯誘因起病。

針對誘因探尋，筆者問道：“你覺得這次起病有什么原因沒有？”

回答說：“沒什么原因。”

再問：“發病前有沒有情緒或情感方面的因素？”

患者先是看看筆者，再看看其身邊的丈夫，然后堅定地說：“沒有，沒有。”

于是，筆者以醫生查房要求家屬回避為由，趕走了其愛人與小姑。

家屬回避后，再提此問。

此時，患者用顫抖并激動的語言對我說：“太有關系了，前段時間，總跟老公吵架，前天在大吵一架后，就發作了嚴重的胸悶、胸痛。”

去除誘因，往往是醫療可以成就的靶點之一，而在現實的臨床實踐與病史記錄中，卻充斥了太多的“無明顯誘因下……”。真的是“無明顯誘因下”嗎？實則不然，尤其是一些慢性病的急性加重，必有某些誘因參與其中，外在環境的、內在心理的，不一而足，只是醫生疏于觀察、探尋罷了。作為醫生，要善于洞察患者語言以及肢體語言的內涵與周圍環境的關系，察顏觀色，并適時作出問詢的調整。

1.2.2 患者是來看主訴的，輔查需結合臨床

現今臨床普遍存在“泛輔查”現象，并對“科學輔查”過于“盲目崇拜”，熱衷于醫學的科學性，片面認為輔查的“白紙黑字”才算得上“科學與客觀”，再配上一些背離個體的群體性“研究”數據，拿著個體輔查的“雞毛”，參照群體研究的結果，當著指導臨床實踐的“令箭”。

事實上，人們往往忽視輔查報告末段關于“結果請結合臨床”的警示。這句警示足以說明輔查因著“輔”字當有的謙卑。

主訴才是臨床真正的“主”，患者是來看胸痛的，不是來看冠狀動脈造影結果的；是來看肩頸痛的，不是來看頸核磁共振結果的；是來看右上腹痛的，不是來看膽囊超聲結果的……一句話，患者是來看主訴癥狀的，不是來看輔查陽性結果的。陽性結果若能偶聯上主訴，干預有其意義，偶聯不上，則需謹慎待之[3]。

曾經的1例56歲女性患者，因肩頸痛到骨科就診，頸椎磁共振提示頸椎骨質增生收入骨科擬手術治療，術前骨科主任仔細詢問肩頸痛的部位、范圍、性質、誘因、加重與緩解因素、持續時間與伴隨癥狀等病史情況后，發現患者肩頸痛為上樓就痛，持續10分鐘左右，局部無壓痛，頸部活動無發作與加重，認為患者肩頸痛與頸椎骨質增生相關性較小，不排除心絞痛可能，遂請心內科會診，結果冠狀動脈造影提示前降支近段90%狹窄，支架植入后，癥狀好轉。

另1例右上腹痛患者，在腹部超聲發現膽囊結石后，即行膽囊切除術，只是術后右腹痛仍存在，進一步胃鏡檢查，還好胃無大礙，然后才是“你這痛是飽了痛還是餓了痛？”患者說“飽也不痛，餓也不痛，就是回家上樓梯時痛”，這才想到請心內科會診，之后的冠狀動脈造影證實為左前降支嚴重狹窄，支架治療后癥狀好轉。

筆者還曾遇見一位因咽喉痛與劍突下痛數十次就診于耳鼻喉科與消化內科患者，最后卻以發作心肌梗死告終。

作為一名專科醫生，可以不知道就診者的“痛”跟什么有關，但至少應當知道這“痛”與本專科的“痛”是否相關，否則，何以配稱“專科醫生”。

此外，從循證指南角度出發，針對多數“陽性發現”，往往都特別強調：只有“癥狀性”才是干預(尤其是有創干預)的適應證。“輔查需要結合臨床”，確定這些輔查“陽性”是否引發了癥狀或與現存癥狀是否有相關性；是真實相關，還是被暗示后的偽相關。一些體檢而來的陽性發現，在體檢醫生有意無意的暗示中：“你早搏這么多，難道沒有心慌嗎？”“你心跳這么慢，沒有乏力，頭暈嗎？”或許，沒過幾天，無癥狀就成了有癥狀。并為接下來的射頻消融或起搏治療找到了“癥狀性的”依據。

筆者經歷的1例32歲體檢發現的心動過緩，就在這樣的醫療過程中“被植入”了心臟起搏器，之后卻因夜間“非生理性心率”，反被攪得難以入眠，植入8年電池耗竭后，經反復臨床推敲，確定其實為“無癥狀性心動過緩”，而予拔出起搏裝置，至今15年過去，患者安然無恙。

至于，多少無癥狀性早搏，被“忽悠”成“癥狀性早搏”行射頻消融，則不在贅述。足見，只有輔查，沒有真實臨床的醫療，其實是危險的醫療。

總之，“泛輔查”背景下，針對一些輔助檢查的陽性結果，筆者向來主張“睜只眼、閉只眼”地看：白紙黑字的，醫者必須“睜大了眼睛，仔細地觀察”；接著就是“閉上眼睛，認真地思考”這一結果與患者主訴或預后間是否存在直接或間接的關系，干預與不干預是否會影響到主訴與預后。如若輔助檢查的“陽性”結果無預后意義，又與主訴無干，干預的必要性就不復存在[4]。

2 臨床實踐的困境

2.1 忽視個體化患者

近幾十年來，醫療技術突飛猛進，各種新器械、新技術層出不窮，各類大型的臨床試驗逐步開展，無時無刻不在改變和指導著醫生的診斷與治療。于是，臨床指南、臨床路徑等逐步推出，仿佛臨床實踐可以變成工業化的流水作業。然而，無論是器械輔助檢查的臨床運用，還是循證醫學指導的臨床實踐，都離不開“請結合臨床”這一千古不變的真理。

大家都在講“結合臨床開展個體化醫療”，只是在臨到床邊的醫療過程中，又多是些知識化、公式化、模板化與標準化現象泛濫的實踐。

這得從一份房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)介入封堵術的手術記錄說起。

患者，63歲，男性，術前經胸超聲提示肺動脈壓58mmHg，食道超聲提示繼發孔中央型ASD，大小為13mm×17mm，動脈血氧飽和度96%，為確保手術安全，術中以6F右冠狀動脈造影管(JR4.0)留置肺動脈持續測壓，以觀察ASD封堵前后肺動脈壓力的變化，之后以Cordis公司Amplatz type super stiff straight tip 260mm鋼絲經另一股靜脈路徑經ASD送達左上肺靜脈，先選擇20mm雙面傘未能牢固封堵ASD，之后換用24mm傘完成封堵，觀察肺動脈收縮壓較前下降12mmHg，經胸超聲確認封堵完全并牢固后釋放傘片，結束手術，術后由助手書寫手術記錄。

次日術者檢查記錄發現，該記錄變成了一份“標準的”ASD封堵記錄，卻很難說是患者的實際記錄，個體化肺動脈持續測壓沒了，選擇性的JR4.0導管變更為右心導管(導管室無右心導管)，20mm傘失敗，改換24mm傘成功，變成了24mm傘一次性成功。

如此“標準化”地記錄手術過程，哪里還有患者的個體化過程。所謂醫者的臨床經驗，哪一個不是從個體患者的特殊性上獲得？將真實的個體化過程淹沒在“標準化”記錄中，就很難體會到刻骨銘心的實際臨床經過，也很難積累起屬于自己的臨床經驗。

沒有類似的臨床經驗，在導管室沒有右心導管時，哪里獲知可用JR導管替代。不記錄實際運用的肺動脈持續測壓，如何知道對高齡、肺動脈高壓患者更為謹慎的封堵選擇。

2.2 忽視醫生個體經驗

臨床實踐中，時常會看到或者經歷一些“不會看病”卻精于總結群體經驗或循證經驗的專家。他們是學者、是教授，甚至是“共識”或“指南”的制定者，我們需要這樣的專家總結與教授通識，制定指南。然而醫學有很多未知，是臨床試驗或指南沒有觸及的；更重要的是個體化的患者并非“標準地”符合指南與臨床試驗。因此真正能看個體病的醫生，更精于總結個體經驗。傳統老中醫的傳承不就是在一個個案例中不斷積累嗎？他們沒有循證，甚至也鮮有群體經驗，但他們通過師帶徒的個體經驗方式傳承醫療。

最近查房的一位四年前接受冠狀動脈造影的患者，因暈厥住院。追查當年造影記錄有“右冠狀動脈中遠段80%狹窄，未行支架治療”，卻未記錄當時如何考慮，如何與患者溝通，以及為何“未行支架治療”？患者本次因反復暈厥兩次住院，一次在買菜過程中，另一次開門進家時，均無先兆癥狀，突發意識喪失、跌倒，1分鐘不到清醒，無二便失禁，醒后身體無汗，感頭暈。心電圖提示Ⅰ度房室傳導阻滯，右束支傳導阻滯，左前分支阻滯。

結合患者臨床經過與個人臨床經驗，筆者考慮患者暈厥為心臟停搏引起可能性大，而低血壓或心動過緩伴低血壓引起的可能性相對較小。

為何會判斷患者為心源性暈厥？筆者的經驗是：暈厥無先兆，發作即跌倒并有摔傷(未能在跌前做出扶持或下蹲等保護性動作)，這樣的暈厥，以心臟停搏可能性大，若暈厥持續時間再長一些，就很容易合并小便失禁，結合患者的心電圖所見，傾向于突發束支水平的Ⅲ度房室傳導阻滯可能性。該患者在之后的起搏器植入測試過程中，誘發出Ⅲ度房室傳導阻滯，證實了筆者判斷。

針對暈厥，醫生可以不知何種原因，但需要知道伴小便失禁的暈厥，通常預后不好，因為大小便失禁說明患者高位與低位中樞供血的同時中斷，且有一定時長。這種經驗的獲得也源于筆者曾經的一位患者。該患者暈厥時伴尿失禁，住院行各樣檢查，甚至冠狀動脈造影及心腔內電生理檢查均無陽性發現后出院，卻于出院一月后發生猝死。該患者最終未能查明暈厥病因，但讓筆者增添了如此經驗。

3 臨床實踐如何結合臨床

臨床實踐結合臨床，不僅限于輔助檢查、化驗結果，還需結合患者臨床表現。更為重要的是，在針對個體化的具體患者時，相關診斷思路、治療決策、循證醫學以及指南的落地實踐，都不能脫離個體患者的個體臨床[5]。

結合臨床，既要結合患者臨床，又要結合醫生臨床。現實醫療如何在標準化與個體化方向上平衡與取舍，根基就是從患者的利益出發。回歸各樣的真實，如病史真實、查體真實、記錄真實等[6]。當每一份真實并個體化的醫療故事與敘事組合起來，并“如數家珍”般地銘記于心，就成了醫生個體化的臨床經驗，長期積累的臨床經驗加上醫生自身的生命歷驗，就成了患者所需的“老醫生”標配，缺一不可。

醫生臨床經驗的取得，也在于對所經歷患者醫療需要的先開放、后閉合的探尋，開放——博思廣議，針對知識，針對群體；閉合——有的放矢，針對經驗，針對個體。針對現實患者，醫生往往需要同時思考個人經歷中既往類似的特殊感受與反應、醫療處置的跌宕起伏與對自愈力的敬畏。這就叫結合醫生臨床。

其實，醫者個體經驗的取得，也類似于個人學識的積累。首先，必須始于開放的教育模式，開放、啟發式教育，始能洞開求學者的智慧，智慧洞開之后再由施教者針對性、點對點地導引，從而導引向更大的開放空間，這就是洞見，周而復始，青出于藍而勝于藍。沒有洞見的教學，無非“君之所讀者，古人之糟粕已夫”！

年輕醫生臨床經驗取得的有限性，除了從醫經歷的有限，相伴的更是人生閱歷的有限，未能經歷人事滄桑，何以步入“人間正道”。美式醫學教育模式——先大學本科，后醫學博士，再“規培、專培”等，最后成為獨立醫生，怎么說都得是35歲之后的事了[2]，如此，人生早已走過了青蔥的歲月，并成家立業，人生閱歷日趨豐滿，這個時候的行醫、照護，也許就更能夠理解患者“真正并全面”的需要。

此外，臨床實踐結合臨床，也需感同身受[7]。醫生經歷越是豐滿，尤其是經歷過苦難與病痛折磨者，才能夠體會到求助者的別樣人生，并施行出感同身受的醫療實踐，痛病人所痛，急病人所急，行病人所需，做病人所愿，盡管我們有限。

行醫，是一份必須有情懷的奔走與艱難跋涉。在此過程中需要開啟如此智慧：能敏銳且能夠洞見與善于總結個體有別的個體經驗。臨床實踐猶如攙著患者過河。在岸邊扶起患者，在河底摸著石頭，進一步評估、記憶，確定方向后再過河。患者跌倒時，尤其要扶正并標記這使患者跌倒的石塊。一個患者過去，你需要回來，再扶另一個患者過河。如此，卻也不是機械的重復，因為你需要記住：河一樣，水流不一樣，腳下的石頭也會有挪移；人一樣，體重不一樣，腿腳也不一樣、病況更不一樣。立志成為“攙扶者”，你就得戰戰兢兢、如履薄冰，這就是醫療。