博弈論在處理護患、醫護矛盾中的應用*

周 丹 尹安春

隨著現代醫學的快速發展，護理學已成為醫學科學中的一門獨立和綜合性學科。護理學是以自然科學和社會科學理論為基礎，指導護理人員如何綜合利用多學科理論、技能協助醫生以及幫助病患促進和恢復健康，可見護理工作是整個醫院體系的重要組成部分，護理工作質量的高低會對醫院的醫療質量以及經濟、社會效益產生直接影響，“三分治療、七分護理”則是對護理工作重要性的最好解釋。而在每天的護理工作中，可能會出現部分信息不對稱的現狀，從而引發道德風險[1]，其主要來源是護士和患者關系、醫生和護士關系。博弈論主要研究組織或個人在一定的環境條件及規則約束下發生相互作用時所采取的決策以及決策的均衡問題[2]4，因此，本文將博弈論引入護理工作中相互矛盾和沖突的人際關系中，分析可能會引發的博弈關系，從而更好地應對護理工作中的博弈問題，防止個體間沖突的發生，以提高護理服務質量，增加護理工作幸福感。

1 博弈的分類

1.1 合作博弈與非合作博弈

按照參與人是否合作，博弈可分為合作博弈和非合作博弈。兩者之間的主要區別為參與人之間相互作用時能否達成有約束力的協議，若能則是合作博弈，反之則為非合作博弈[2]10。例如，律師與辯護人因簽訂雇傭合同，兩者之間屬于合作博弈；而原告與被告的雙方律師處于對立面，且無協議約束，兩者之間屬于非合作博弈。

1.2 靜態博弈和動態博弈

1.3 完全信息博弈和不完全信息博弈

按照參與人對其他參與人的了解程度，博弈可分為完全信息博弈和不完全信息博弈。若參與人均對所有其他參與人的特征、戰略等有精確的了解，則為完全信息博弈，若有一方參與人未達到精確了解，則為不完全信息博弈[2]7。如醫生和患者之間對于病情的討論，醫生由于具有相關專業知識且通過前期的了解和檢查對患者病情充分掌握，所以屬于完全信息博弈；而患者由于醫學知識的匱乏以及對醫生醫術的不了解屬于不完全信息博弈。

2 護士與患者關系的博弈分析

2.1 博弈類型分析

護士的理論和操作技能在患者的就醫中起到了十分重要的作用，導致患者和護士接觸時間最長。護士在幫助患者配合醫生各種治療的過程中，雙方并未達成約束性的協議，所以護患之間的關系屬于非合作博弈[4]；護士在為患者的治療實施各項護理操作時，知道患者的選擇，同時患者在明確護士之前的選擇而采取相應的行動，或更改自己的判斷，因此護患之間的關系應歸為動態博弈[5]；與護士相比，大部分患者缺乏醫學相關知識，并不能對全部的治療護理達到精確掌握，出現護患信息不對稱現象[6]，導致護患之間的關系被稱為不完全信息博弈。綜上，護士與患者的博弈關系可總結為非合作不完全信息動態博弈。

2.2 博弈模型構建

有研究顯示，護理人員的配備水平及模式與患者滿意度存在相關性，并直接影響患者預后[7]。在臨床工作中，患者對護理需求日益增加，他們期望護士在疾病治療過程中的各個方面都給予幫助與關心，并從中獲得最大的收益；而對于護士而言，她們希望在最短的時間內完成患者的護理工作，這就出現了不盡責的現象。因此，患者可分為一般需求與過量需求；護士分為盡責與不盡責。

假設一名護士進行護理工作盡責時所耗用的時間成本為Tn1，不盡責時所消耗的時間成本為Tn2，顯然Tn1>Tn2，不盡責的護理工作會增加臨床工作風險R，在患者出現過量需求時，護士需增加額外的工作時間，設為Tn3，同時過量需求會導致護士出現負面情緒，設為An。

假設患者對護理服務的需求量一般，在護士盡責與不盡責工作時所獲得的護理服務滿意度分別設為S1與S2，明顯S1>S2；當患者出現過量需求，若護士盡責可滿足需求時，患者會獲得額外的護理服務滿意度，設為S3，但若護士不盡責工作，患者的過量需求無法得到滿足，則會出現負面情緒，設為Ap。博弈模型見表1。

表1護士與患者關系博弈模型

護士患者一般需求過量需求盡責-Tn1,S1-Tn1-Tn3-An,S1+S3不盡責-Tn2-R,S2-Tn2-R-Tn3-An,S2-Ap

2.3 博弈模型分析

2.3.1 護士工作盡責，患者需求一般或過量

如護士在臨床護理工作中時刻具備慎獨精神，遵守崗位的各項規章制度，認真負責地完成每一項操作，盡職盡責為患者提供護理服務。此時的患者方可存在兩種情況：(1)患者的護理需求一般，對整個護理程序沒有任何異議，在這個過程中將會表現出較高的護理滿意度，此時的護患關系比較理想與和諧，雙方均可收益，分別為護士(-Tn1)、患者(S1)；(2)患者的護理需求過高，護士必然會增加額外的工作時間來滿足患者需求，也會衍生出負面情緒，此時，患者的滿意度會得到相應的提高，收益較大，但護士的工作時間成本增加，并未達到理想的護患關系，雙方獲得的收益分別為護士(-Tn1-Tn3-An)、患者(S1+S3)。

2.3.2 護士工作不盡責，患者需求一般或過量

當天晚上，亞當的家人聚在一起為他辦理后事。亞當的大哥斯坦利感到有些頭痛，看見亞當的櫥柜里有一瓶泰諾速效膠囊，就拿出一粒吃了，又給妻子吃了一粒。

由于護士的人力資源配備不均衡可能會導致臨床工作中出現不盡責現象，如技術操作未按正規步驟執行、省略健康教育環節等，這勢必會增加臨床風險?；颊叻匠霈F的情況如下：(1)患者護理需求一般，這時產生的護理服務滿意度會降低，雙方收益分別為護士(-Tn2-R)、患者(S2)；(2)患者護理需求過量，此時護士會增加額外的時間成本完成工作，同樣也增加了護患的負面情緒，這是最不和諧的護患博弈關系，臨床應避免，雙方收益分別為護士(-Tn2-R-Tn3-An)、患者(S2-Ap)。

2.4 納什均衡分析

納什均衡又稱為非合作博弈均衡，是指多方參與博弈，在一方策略確定的情況下，另一方選擇自己效用最大的策略[8]。由于護患關系屬于非合作不完全信息動態博弈，所以采用精煉貝葉斯納什均衡對護患策略進行分析。

當假定患者提出一般需求的概率為m，則過量需求的概率為(1-m)，此時護士盡責的收益為Pn1=m(-Tn1)+(1-m)(-Tn1-Tn3-An)，而護士不盡責的收益為Pn2=m(-Tn2-R)+(1-m)(-Tn2-R-Tn3-An)。當Pn1=Pn2時，可得R=Tn1-Tn2，所以可得護士的選擇與患者提出何種需求的概率無關，當不盡責時增加的臨床工作風險R大于盡責工作時額外的時間成本Tn1-Tn2時，護士的最優選擇是盡責；反之，風險R較小時，護士的最優選擇是不盡責。

假定護士盡責的概率是n，不盡責的概率是(1-n)，此時患者一般需求的收益為Pp1=n(S1)+(1-n)(S2)，而患者過量需求的收益為Pp2=n(S1+S3)+(1-n)(S2-Ap)。當Pp1=Pp2時，可得n=Ap/(S3+Ap)。由此可得當護士盡責的概率n>Ap/(S3+Ap)時，患者的最優選擇是一般需求，當護士盡責概率n

由此可見，護患關系博弈的納什均衡與護士不盡責時增加的臨床工作風險R、護士盡責工作時額外的時間成本Tn1-Tn2、患者過量需求獲得額外的護理服務滿意度S3，以及若護士不盡責患者出現的負面情緒Ap有關。在我國，護士與患者的比例要遠遠小于國外，這造成了護士工作的超負荷，所以工作時間上的緊張造成護士出現較多的不盡責，而面對這種情況，患者會降低對護士的信任，其最優選擇一般為過量需求，此時就會出現較大的護患糾紛和矛盾，這是一個惡性循環。所以若想解決國內的護患糾紛，提高護患關系的和諧，改變護士資源配備的不均衡是根本，讓護士擁有更加舒適的工作環境進而提高其盡責的概率，并讓護患之間更加信任，創造一個和諧的護患關系。

3 護士與醫生關系的博弈分析

3.1 博弈類型分析

醫生和護士的共同工作目標是彼此之間緊密協作配合，完成“以病人為中心”的一系列診療護理工作，雙方沒有約束性的協議，所以醫護之間的關系是非合作博弈；臨床工作中醫生通過診斷患者下達醫囑，護士根據醫囑采取護理措施，這種關系可歸為動態博弈；在醫生和護士為患者治療的協作過程中，雙方并非互相完全掌握工作程序，形成不完全信息博弈。因此，該醫護之間的博弈關系為非合作不完全信息動態博弈。

3.2 博弈模型構建

護士盡責工作耗用時間成本Tn1以及不盡責工作消耗的時間成本Tn2與護患關系分析相仿(Tn1>Tn2)，而醫生盡責工作與不盡責工作時所耗用的時間成本分別設為Td1和Td2(Td1>Td2)；假設護士盡責工作而醫生不盡責工作時額外耗用的時間成本為Tn4,這時醫護均存在的醫療風險設為R1，醫生盡責而護士不盡責時醫生額外耗用的時間成本為Td3，所產生的風險設為R2，當醫護雙方工作均不盡責時所導致的醫療風險設為R3，此時的R3要遠遠大于R1和R2。博弈模型見表2。

表2護士與醫生關系博弈模型

護士醫生盡責不盡責盡責-Tn1,-Td1-Tn1-Tn4-R1,-Td2-R1不盡責-Tn2-R2,-Td1-Td3-R2-Tn2-R3,-Td2-R3

3.3 博弈模型分析

3.3.1 護士工作盡責，醫生工作盡責或不盡責

若醫護雙方在臨床工作中均認真盡責、相互尊重、密切配合，對于醫護以及患者來說，這是最和諧的狀態，雙方收益分別為護士(-Tn1)、醫生(-Td1)；如果醫生在對患者進行治療的過程中違背職業規范和診療常規，整個過程的時間成本則會下降，增加了醫護雙方的工作風險，但具有責任心的護士在執行醫囑之前會對醫生的不盡責行為給出提醒，并提出合理建議，以約束醫生的行為，這也勢必會增加執行醫囑的時間，兩者收益受損，分別是護士(-Tn1-Tn4-R1)、醫生(-Td2-R1)。

3.3.2 護士工作不盡責，醫生工作盡責或不盡責

假如護士工作不盡責，醫護雙方都會增加醫療風險，若醫生工作盡責，之后醫生會針對問題提醒護士，并找出彌補措施，這個過程會額外增加醫生的工作時間成本，雙方收益分別為護士(-Tn2-R2)、醫生(-Td1-Td3-R2)；若醫護兩者在工作中都不盡責，如醫生開立醫囑不嚴謹，同時護士盲目執行醫囑，在患者出現問題時彼此相互埋怨與推諉，該過程顯然增大了雙方的醫療風險，醫護的收益均受損，是最不理想的博弈關系，獲得收益為護士(-Tn2-R3)、醫生(-Td2-R3)。

3.4 納什均衡分析

由于醫護博弈同樣是非合作不完全信息動態博弈，這里也是用精煉貝葉斯納什均衡進行分析。

假定醫生盡責的概率為m，則不盡責的概率為(1-m)，此時護士盡責的收益為Pn1=m(-Tn1)+(1-m)(-Tn1-Tn4-R1),而護士不盡責的收益為Pn2=m(-Tn2-R2)+(1-m)(-Tn2-R3)。當Pn1=Pn2時，可得m=(Tn1-Tn2+Tn4+R1-R3)/(Tn4+R1+R2-R3)，由此可得醫生盡責的概率m<(Tn1-Tn2+Tn4+R1-R3)/(Tn4+R1+R2-R3)時，護士的最優選擇是盡責，反之護士的最優選擇是不盡責。

假定護士盡責的概率是n，不盡責的概率是(1-n)，此時醫生盡責的收益為Pd1=n(-Td1)+(1-n)(-Td1-Td3-R2)，而醫生不盡責的收益為Pd2=n(-Td2-R1)+(1-n)(-Td2-R3)。當Pd1=Pd2時，可得n=(Td1-Td2+Td3+R2-R3)/(Td3+R1-R3+R2)。由此可得當護士盡責的概率n<(Td1-Td2+Td3+R2-R3)/(Td3+R1-R3+R2)時，醫生的最優選擇是盡責，反之醫生的最優選擇是不盡責。

由此可見，影響醫護博弈納什均衡的主要變量是雙方的時間成本以及不盡責時產生的治療風險。醫護雙方博弈的計算十分復雜，但不外乎是通過醫療風險換取時間成本的降低，而這些醫療風險同時將由患者承擔，所以醫護博弈較理想的策略仍然是雙方都盡責。臨床工作中常會出現如下情況：醫生地位高于護士，醫生下達醫囑后，護士機械執行醫囑，醫生未追蹤護士的醫囑執行情況，未理解護士工作的重要性；護士抱怨醫生所下達的醫囑不嚴謹、更改頻繁，醫生針對護士的護理工作提出質疑，如病情觀察、健康宣教等，醫護雙方缺乏溝通交流，尚未達到相互協作與諒解。這些情況都會增加醫生和護士在工作時的負面情緒，更重要的是大大增加了醫療風險，因此加強醫護之間的銜接溝通以及相互尊重與學習對雙方工作質量的提高顯得尤為重要。

4 結語

本文以博弈論為基礎，探析護士在臨床護理工作中的人際沖突與矛盾，并進行納什均衡分析，以期為提高臨床護理質量以及緩解護患、醫護沖突提供思路。