“自然重建理念”對矯形外科發展的意義

郭保逢 臧建成

2007年4月，《中國矯形外科雜志》出版了一期“Ilizarov技術?？薄Ｓ芍C形外科專家秦泗河教授組稿，在國內首次集中發表了21篇Ilizarov技術相關論文，全面介紹了Ilizarov技術生物學理論、基礎研究及國內的臨床應用進展和理念創新。秦泗河教授經過對Ilizarov技術大量臨床應用實踐結合哲學思考，首次闡述了一個新的醫療理念：骨科“自然重建理念”[1-2]?！白匀恢亟ɡ砟睢睆娬{通過適度的外部干預，充分激發和調動人體自身的組織修復重建功能來治療各種肢體殘缺畸形。十二年來在“自然重建理念”推動下，秦泗河矯形外科甚至中國矯形外科事業蓬勃發展，古老的矯形外科專業重新煥發了生機！筆者跟隨秦泗河教授從事矯形外科十年，親歷和見證了這個理念指導下的矯形醫學在國內由復蘇到繁榮，它像是一股春風，吹來了矯形外科發展的春天；它又像一股暖流，溫暖了醫患之間的情感，為當代醫學發展方向、醫患關系等敏感問題的處理帶來了諸多有益啟示！因此，筆者借助對“自然重建理念”的理解，聯系對當前醫學發展現狀問題的一些思考，拋磚引玉，展望臨床醫學發展未來。

1 平衡與健康的自然法則

醫學發展至今，技術的進步日新月異，新技術、新材料不斷催生新的科技產品并應用在患者身上，與此同時，在強大的市場推動下，以高科技產品和技術手段征服或戰勝疾病的思維模式日益膨脹，醫學出現了忽視自然規律、對人體過度開發的現象，一定程度上在局部疾病治療的同時卻打破了人體自身的生態平衡?，F代醫學的發展僅百余年歷史，但直立行走的人類在數百萬年前就出現了，可以說人體是自然界中結構最復雜、調節最完美、對環境適應能力最強、對疾病和創傷自然修復能力最完善的物種之一。疾病狀態就是人體內環境穩態破壞或者說自然平衡被打破而出現的機體功能紊亂。就像自然界存在的很多奇妙的平衡一樣，人體的新陳代謝，每個器官的功能均有屬于自己的運行規律和平衡，如骨骼系統的成骨與破骨平衡。脊柱疾病在人類非常常見，從猿進化為人后開始直立行走，脊柱即起到了人體“中流砥柱”的作用，為了適應直立行走脊柱也進化成為人體最大的運動器官。它由多節動態椎體與其間的椎間盤、周圍的椎間關節以及肌腱、韌帶穩定結構緊密連接，從而構成人體三維動態的中心平衡力學軸。脊柱的穩定就是靠周圍這些肌腱、韌帶構成的大量立體三角區結構來維系其全方位、多角度的穩定。任何一部分構成穩定結構的組織勞損或病變都會打破脊柱的平衡穩態導致眾多的脊柱疾患。祖國醫學講究陰陽平衡，強調人體是大自然的一分子，相對于大自然，人的五臟六腑除了自身需要達到陰陽平衡外還要與周圍的環境達到完美的平衡，人體才能維系健康態。健康的人體存在內環境穩態，亦即人體內部的生態平衡，人體存在對各種刺激的反饋機制和自我調控重回穩態的機制。人體的組織器官受到創傷或破壞，同樣會啟動自我修復機制，這就是人體的自然調節。秦泗河教授在長期應用Ilizarov技術的醫療實踐中逐漸形成了肢體殘缺修復的“自然重建理念”，在醫療服務中重視維護人體生態平衡，給現代醫學注入了新的哲學理念。Ilizarov技術診療骨科疾病，較少需要高、精、尖的設備和昂貴的器材，不需要大的皮膚切口和人體內部復雜技術操作，醫生通過安裝在體外可調節的外固定器，給病變部位創造一個合適的生物力學環境，通過外固定器操縱骨與軟組織的愈合過程。例如，像先天性脛骨完全缺如這樣的罕見病例，患者是無法用患肢正常負重的，傳統治療除了截肢似無別的選擇。但應用Ilizarov技術僅需要在小腿穿針安裝一個外固定牽伸器，裝配外固定矯形器將膝關節控制在中立位讓患肢負重行走，殘存的腓骨與關節在負重應力下獲得良好再生，竟然能出現結構適應于功能的變化，可見人體生命組織對應力變化神奇的適應性！在矯正肢體畸形的同時，不能忽略心理健康。秦泗河教授長期從事肢體殘疾矯形康復事業，所面向的殘疾人群除了肢體殘疾外，這個群體普遍存在著心理問題，秦教授在每一個患者住院和手術前都會鼓勵患者，從這一刻開始其自身命運即將改變，要帶著虔誠的心和堅強的毅力和醫生一起負重前行，美好的未來掌握在自己手中。由此可見，秦教授從一開始就十分注重患者的身心健康和身心平衡，并在此基礎上創立了特色的“快樂骨科病房”。因此，疾病要痊愈要么引導自身調節重回內環境的平衡穩態，要么人為干預建立新的平衡。但是就目前的醫學發展技術水平而言，后者要么很難做到，要么要付出高昂的代價。

2 Ilizarov技術與骨科“自然重建理念”

日常生活中我們有很多關于自然的哲學，如人與自然和諧相處，遵循自然規律，汲取自然精華等?？v觀文明的發展史，優秀的科學家一定是在探索和運用自然規律來推動社會進步，利用自己掌握的知識做對人類有益的事。醫生是生命的守衛者，是患者將健康乃至生死相托付的人，有良知的醫者同樣是要不斷探索生命規律，利用自己的知識幫助患者管理和重建健康，而不是借助與患者間知識不對等的優勢來謀取暴利，否則就愧對醫生這個神圣的稱謂！近年來常?？吹结t患關系緊張，醫暴事件頻發，雖然不排除個別媒體為博人眼球、斷章取義的不實報道，但一定程度也反映了醫療市場的不良現象。一方面是患者把看病當作交易，我給你錢你就得把病給我治好；一方面是部分醫生的道德缺失，缺乏人文關懷，因眼前小利而違背自然規律行醫，失去患者信任甚至身敗名裂。原本人與人的關系變成了人與金錢的關系、人與機器的關系，出現了過分商業化、過分技術化的傾向，出現了人們常說的“道德淪喪”與“技術崇拜”。骨科“自然重建理念”正是在中國大地如火如荼的開展市場經濟，而醫療行業同樣出現了“簡單問題復雜化”、“過度醫療現象”、“學術活動商業化”、“醫生成為廠商代言人”、“替代重建擴大化的傾向”等把人體作為市場被開發利用的大背景下提出的。

Ilizarov技術作為20世紀經典的骨科技術，是骨科發展史上的里程碑，它開創了肢體損傷自然修復重建時代，在肢體延長、骨缺損修復、骨與關節畸形矯正等方面取得了巨大成功。Ilizarov牽拉成骨理論誕生之前，肢體延長是采用一次性延長然后中間植骨的辦法，延長長度有限而且牽拉痛會令患者恐懼！一次一個膝關節遠端截肢的患者來找Ilizarov醫生，問有沒有辦法使他的膝下殘端變長一些，以便安裝假肢。Ilizarov醫生告訴他可以先裝上外固定架、截斷骨骼，然后將斷端牽開，過4個月～5個月后行斷端間植骨。但幾個月過去后，患者并未回來找醫生，又過了半年，Ilizarov醫生偶然遇到那位患者，發現截骨的地方已經完全愈合，殘端已經變長，也無需任何植骨。Ilizarov醫生由此開始觀察牽拉成骨現象，并在20世紀50年代初完善了他的外固定架理論基礎和實際應用。

Ilizarov醫生總說：“從自然中學習?！盜lizarov技術治療骨科疾病以骨與軟組織自然重建為主，技術手段為通過穿針固定技術、安裝不同構型的外固定器械，配合有限的手術，對治療部位施加緩慢、穩定的牽伸張力刺激，根據“Ilizarov張-應力效應”原理，啟動病變區域組織細胞的生長潛力，刺激組織再生而逐漸修復骨與軟組織缺損，重建肢體功能。手術創傷小，一般不會產生嚴重并發癥。秦泗河在運用Ilizarov技術的臨床實踐中，結合達爾文“自然選擇”進化論、中國“天人合一、道法自然”的哲學思維，提出了“自然重建理念”[3]。“自然重建理念”強調手術過程中對該保留的組織要盡量保留，不該切除的組織不要輕易切除！如傳統骨科為了骨折堅強固定，超范圍使用鋼板時必然破壞骨膜與骨折周圍血液循環，增加骨不愈合及骨不連風險。治療骨不連為了植骨和內固定對骨折端進行剝離和部分切除，可能會發生新的骨感染和骨缺損。曲龍等[4]提出骨搬移治療骨缺損過程中的“哈爾濱現象”，就是在應用Ilizarov骨搬移外固定裝置治療骨缺損過程中，以每天1mm的速度逐漸移動被截斷的游離骨段，骨段在一種規律牽拉和壓縮應力作用下將缺損部修復。在骨搬移過程中，骨缺損內有軟組織甚至感染組織嵌插在中間，治療過程中這些組織不用清除，并不影響骨的合攏愈合，甚至一部分變成了骨組織。這種現象是不可思議的！既往教科書上教的是如何把骨與骨間的軟組織清除，然后充分植骨，否則骨是不會愈合的[5],而骨搬移的過程與結果恰恰相反，這一現象也充分證實了機體具有極大的自然修復潛力，醫生的責任主要是創造條件來調動這種自然力。在矯形外科最常見的僵硬性馬蹄內翻足的治療，傳統方法采用一次性矯形，需要通過大切口廣泛軟組織松解結合三關節截骨融合，為了避免術后皮膚張力過大壞死往往需要去除較多的骨質，這樣會很大程度犧牲足的大小。Ilizarov技術應用后只需要微創小切口部分軟組織松解和三關節面去除軟骨面，殘余的畸形可以通過Ilizarov外固定足踝牽伸器術后緩慢牽伸矯形、早期負重鍛煉，這樣緩慢牽拉后激發組織再生潛能、促進血液循環，既避免了皮膚張力過大壞死的風險，又能促進關節面融合固定，這種以延長治療時間來換取嚴重畸形的矯形空間符合自然重建的客觀規律。多發性關節攣縮癥是因肌肉、關節囊及韌帶纖維化，引起以全身多個關節僵直為特征的綜合征。傳統方法需要關節松解手術，為避免血管神經損傷，對于重度關節攣縮畸形一般部分松解術后骨牽引，需要術后長時間臥床，即使如此手術創傷會造成術后二次瘢痕攣縮，容易出現畸形復發。Ilizarov關節牽伸術不需要開放手術松解攣縮的關節，僅在關節周圍穿針固定安裝環形Ilizarov外固定牽伸器，通過緩慢、穩定、持續牽伸，術后邊負重邊治療，能夠實現牽拉組織再生，糾正極重度關節攣縮變形。再如，慢性骨髓炎是骨科醫生最怕碰上的疾病之一，在門診被此病困擾幾年甚至幾十年的患者并不罕見，因此被稱為不致死的癌癥。但究其原因，慢性骨髓炎的病因除了開放性骨折感染的生物學因素外，更為常見的原因是傳統開放手術過多的血運破壞，固定物失效。而采用Ilizarov技術具有能徹底清除感染灶，治療徹底不復發，肢體功能重建良好的優點。同時可以大大節省治療費用，避免大量使用抗生素帶來的并發癥。

3 骨科“自然重建理念”正在為矯形外科轉化動能

骨科“自然重建理念”的核心思想是從生物的起源、演變與人類自然進化史多層面探索人類肢體損傷殘疾成因與修復重建手段，利用時間變量及其生物學再生修復原理，通過有限的干預調動人體組織自然修復的潛能，發揮醫生的臨床智慧及患者的能動作用共同治療骨科創傷與疾病，適度應用替代重建等治療手段，避免對機體過度干預性治療。在此理念指導下總結出了指導矯形外科臨床工作的28字方針：“醫患同位，時空一體，有無相生，應力控制，動靜結合，再生修復，自然重建?！碧剿鞒隽艘粭l具有中國特色的肢體重建外科學道路，形成有別于西方的秦泗河醫學文化、手術風格的下肢畸形矯正與功能重建技術體系，能夠用簡單、微創方法治療經典骨科技術甚至高科技難以治療的嚴重肢體殘缺畸形、骨科疑難雜癥。衍生出了指導下肢矯形外科治療與康復的方法論——“一路二線三平衡原則”?！耙宦贰奔聪轮C形的最終目標：創造直立行走的條件，在治療中行走，在走路中治療，強調早期負重功能鍛煉?！岸€”即下肢矯形的基本原則：恢復下肢持重力線(機械軸)和關節正常解剖軸線?！叭胶狻奔聪轮C形的平衡哲學理念：重建下肢靜力與動力軟組織平衡、動態調控外固定剛度與骨愈合質量的平衡、肢體重建與患者身心重塑的平衡。

4 自然重建理念助推醫學回歸本位

《柳葉刀譯叢》之一的《最年輕的科學》的作者，當代美國醫學家劉易斯·托馬斯說生命是物質的高級運動形式，人更是生命中有靈性的一群，是生靈，不能簡單地降低為生物，不要輕易地去干涉，對于生命與生靈，沒有我們的干預，它們會更幸運、更自在。這段論述與自然重建理念有異曲同工之妙！醫學不僅是通過科學或技術的手段處理人體的各種疾病或病變的學科，更是一門人學、哲學、社會學。原衛生部部長陳竺說：醫學是科技與人文的交集。也就是說醫學既具有自然科學的屬性，又具有人文學的屬性。科學成功的標準是獲得真理，醫學成功的標準是獲得了療效。醫生不是治療疾病的機器，病人更不是病，醫學是運用醫學知識、技術來解決人的問題，它包括技術要素和人道要素兩個方面。 現代臨床醫學之父的奧斯勒醫生，他大力推行床邊教學，強調臨床醫學教育的三部曲“由病人開始，自病人引申，于病人完成”，他堅持認為“一位醫生絕不只是在治療一種疾病，而是在醫治一個獨一無二的人，一個活生生、有感情、正為疾病所苦的人”。就診的過程不是關注疾病，關注疾病帶來的表現，而核心是痛與苦的人。毫無節制地強調技術，很容易忽視醫學的人性關懷和悲憫。 現代醫學與生物學似乎已染上嚴重的“唯科學主義”、“技術崇拜”與“人文親情萎縮”等頑癥，使得它有愈加精致完善的同時也走向僵硬、蒼白，逐漸失去活力和滋潤，也毫無節制地吞噬著有限的衛生資源。 我們應該一只眼盯著醫學科學的發明、發現與技術進步，另一只眼關注醫學活動中的正義、公正、義務、美德、仁慈、責任、同情、忠誠、自主、允許等，來重建科學的醫學與人文的醫學之間的平衡。

Hippocrates早在公元前4世紀就已指出：醫生的責任僅在于促進疾病的自然康復過程，而非阻攔這個過程?；颊咦陨泶嬖谥晕倚迯秃涂祻湍芰?，醫生要做的是為患者創造或提供一定有利于康復的條件。骨科“自然重建理念”內涵深遠，意義重大，是站在生命及社會歷史演化角度的大醫思考。老子曰：人法地、地法天、天法道、道法自然。人類是自然選擇的產物，治療疾病的醫療模式應當尊重自然規律、遵循自然修復模式，醫生的職責是應用技術手段促進與調動人體自組織和修復能力來戰勝疾病，而不是過度追求安裝高科技假體來替代和破壞人體自身結構，否則這條路越走越遠的結局可能就是人類利用高科技工具進行自我毀滅?！按蟮乐梁?、師法自然”，了解和順應生命體的自然規律，能避繁就簡做到精準治療，能糾正現代醫學“過度醫療”傾向，能將醫學回歸生命科學本位。生態醫學既是社會發展對醫學提出的新要求，也是醫學實現科學發展的必然邏輯[6]?！白匀恢亟ɡ砟睢眴拘蚜酸t者沉睡已久的初心，它像一把鑰匙，為骨科醫生甚至醫學開啟了一扇光明之門；它又像一粒種子，播撒在醫者的內心，必將助力矯形外科綠色發展，孕育出生態醫學的參天大樹。