膽石癥的健康狀態辨識與管理

章小燕，閔莉*

(1.福建中醫藥大學 中醫證研究基地，福建 福州350122；2.福建省2011中醫健康管理協同創新中心， 福建 福州350122；3.福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室，福建 福州350122)

當代醫學逐漸從“疾病醫學”向“健康醫學”轉變，健康理念慢慢深入人心，健康的內涵也在不斷變化[1-3]。中醫健康狀態是以傳統中醫對生命的認知為根本指導下對機體的生理病理情況的描述[4]。王琦[5]認為健康狀態能夠體現健康的狀況和態勢。對疾病不同階段的健康狀態進行狀態辨識，有利于掌握人體當下的健康狀態，以采取有利措施及管理方法改善當前狀態。

膽石癥作為一種復雜、多發的常見疾病，嚴重威脅人類健康，其發病率還在逐年上升，且臨床很多膽石癥患者在影像學檢查發現之前幾乎無癥狀[6]，因此對膽石癥患者的健康狀態辨識尤為重要。想要全面客觀地反映膽石癥患者的狀態，就必須考慮自然界、社會等宏觀因素對人體臟腑功能的影響，同時結合人體臟腑、經絡、氣血功能的狀態以及通過現代科學技術手段獲取人體理化等微觀指標的客觀表現[7]，運用三觀并用的辨識手段對膽石癥的不同狀態進行辨識并進行管理，有利于降低膽石癥患病率，減輕膽石癥患者的痛苦。

1 健康

1.1 健康狀態的概念

健康狀態是指人體在一定時間內形態結構、生理功能、心理狀態、適應外界環境能力的綜合狀態[5]。健康狀態是生命時序的連續過程，以往中醫注重疾病的狀態辨識，且形成了完善的辨證論治理論體系，但是隨著醫學模式由“疾病醫學”向“健康醫學”轉變，未病態和欲病態的辨識應受到重視，另外，還需要認識到健康狀態是各種內外條件共同作用的結果[8]。陳立典[9]言，狀態理論是從人體這一復雜的物質乃至精神系統隨時間變化所處狀況的角度，來研究人類生命過程以及同疾病作斗爭的一門科學體系。

1.2 健康狀態辨識方法

狀態辨識是通過綜合分析所有的狀態因素，判斷人體目前所處的狀態[10]。李燦東等[8]提出狀態辨識是整體功能與體用結合的評價，是時空統一的，其辨識的對象是人，辨識過程要有輕重緩急，而狀態辨識的結果是生理病理的結合，并認為辨證是健康狀態辨識的重要組成部分，是對特定階段病理狀態的識別和判斷，因此，狀態辨識應充分考慮證的基本特征[8]。另外李燦東[4]還提出了基于證素辨證原理的健康狀態辨識，認為無論狀態多么復雜，都可以用狀態要素來描述，如程度、部位、性質等，這些要素與證素是統一、不可割裂的，如證素辨證中的病位、病性分別屬于狀態要素中的部位和性質。同時狀態要素又是對證素的繼承和發展，其涵蓋了證素所未涉及的未病態、欲病態的辨識要素，使健康狀態辨識更加完整。

而除了李燦東教授基于證素辨證原理的狀態辨識，馬萬千老中醫認為通過臟腑相關理論與中醫體質辨識的結合能夠及早發現臟腑功能強弱及氣血、陰陽偏頗失衡的體質狀態[11]；另亦有學者運用氣血津液辨識法[12]、臟腑功能辨識法[13]、精氣神辨識法[14-15]以及微觀指標輔助狀態辨識的方法[16]對健康狀態進行辨識，在未病前發現臟腑功能的失調以及氣血精液的失衡等，并在飲食、運動、情志方面進行早期個性化干預指導，有效糾正失衡之態，從而達到“治未病”的目的[17-18]。總之，狀態辨識必須涵蓋先后天因素和社會自然環境，還要涵蓋體質、生理病理特點、證候，以及各種因素演變規律和預后轉歸。任何離開整體原則的單一的辨識方法都有局限性[8]。

1.3 健康狀態的分類

中醫學中的疾病，是致病邪氣作用于人體，人體正氣與之抗爭而引起的陰陽失調、臟腑組織損傷或生理功能障礙的一個完整的生命過程。根據中醫理論，按照疾病發生、發展的不同階段，可將人體狀態分為四類：未病狀態、欲病狀態、已病狀態與病后狀態。未病態是指對于各種各樣的刺激，人體通過陰陽的自我調整，維持人體臟腑、經絡、氣血等功能的正常，處于“陰平陽秘”狀態；已病態是指外在刺激或體內的應激超過了陰陽的調節能力，人體的臟腑、經絡、氣血的功能出現了偏頗，處于“陰陽失衡”狀態；欲病態是介于未病態與已病態之間的狀態；病后狀態是指疾病的基本證候解除，到機體完全康復的一段時間，包括痊愈和好轉[19-20]。

2 膽石癥的健康狀態辨識與管理

狀態辨識是臨床治療和干預的依據[21]，因此對膽石癥進行健康狀態辨識有利于其開展管理。大多數膽石癥患者在影像學檢查后才發現之前幾乎無癥狀，故在重視已病狀態的治療管理的同時，欲病狀態的辨識與管理亦尤為重要，而病后狀態的控制管理更不能忽視。

2.1 膽石癥的欲病態辨識與管理

欲病狀態是一種疾病傾向，我們可以通過辨識易導致膽石癥的因素來綜合判別膽石癥的欲病態，比如宏觀生活環境、區域氣候，中觀體質、飲食習慣喜好，以及微觀指標參數等。

1989年我國調查資料顯示，膽石癥總檢出率為6.6%，不同地區的檢出率在3%～11%之間[22]，其發病率有一定的地域差異[23]，不同區域氣候環境膽石癥的患病率差異較大，嶺南等濕熱地區人群易患膽石癥。匡調元[24]認為體質決定了某種疾病的易感性和所產生的病理類型的傾向性，說明不同體質類型的個體，對致病因素的易感性不同，因而易發生某些疾病[23]。鄭偉達[25]認為，膽石癥的發病與體質關系密切。就膽石癥而言，鄭教授認為氣郁與濕熱體質者易患此病。邱麗英等[26]認為膽石癥患者以痰濕、濕熱為主要中醫體質。伊西磊等[27]通過對120例膽石癥患者的中醫體質辨識，認為濕熱質可能比其他體質人群更容易患膽結石，因為濕熱之體易感受濕邪、濕熱之邪或內生痰濕、濕熱，邪郁于內，郁而化熱，肝膽失于疏泄，氣機運行障礙，膽汁排泄不暢，濕熱煎熬膽汁，易結成砂石[28]。另外飲食生活習慣與膽石癥的發生也密切相關，施健等[22]、王苑等[23]通過Meta分析得出油膩飲食、葷食習慣、偏食動物油、多食動物內臟、不吃早餐等不良飲食習慣是導致膽石癥的危險因素。而微觀指標上血脂、血清谷草轉氨酶和谷丙轉氨酶以及血清球蛋白的升高與膽石癥的發生可能存在關系[26]。

膽石癥的危險因素很多，綜上所述，其危險因素可能導致膽石癥，因此將此當作膽石癥的欲病態進行管理很有必要。對于長期居住于濕熱地區以及體質為濕熱體質的人群，可以日常飲用一些祛濕清熱的茶飲予以改善。飲食習慣上要不酗酒，堅持吃早餐，多食蔬菜，這有利于預防膽石癥的發生。另外張冬梅等[29]通過對飲食因素與中年婦女膽石癥關系的探討發現，常吃早餐、鍛煉、喝牛奶、晚餐菜譜以葷菜為主及22點以后就寢對中年婦女膽石癥的發生有保護作用。而微觀指標血脂、血清谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶以及血清球蛋白等的升高通常是不良飲食習慣造成的，因此注意改善飲食習慣可以幫助改善微觀指標。

2.2 膽石癥的已病態辨識與管理

臨床上膽石癥的診斷通常是體檢時確診，西醫主要以西藥溶石排石、體外碎石法以及手術治療為主，但這些治療存在殘存結石、復發率高及適應證的限制等多方面的問題。而中醫治療有多方面的優勢，包括簡便、易操作、無創傷及不良反應少等，臨床正在被越來越廣泛使用，且中醫治療手段多樣，湯藥、針法(體針、耳針)等都是行之有效的方法。本文主要簡單介紹中藥在膽石癥排石治療中的應用管理。臨床膽石癥患者常見證型有肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、肝陰不足證、瘀血阻滯證、熱毒內蘊證[30]，不同證型的管理，不同醫家有不同的方藥管理，但是方向基本一致。

根據膽石癥中西醫結合診療共識意見(2017年)[30]，各證型的判斷如下：肝郁氣滯證主癥：①右脅脹痛，可牽扯至肩背部疼痛不適；②食欲不振；③遇怒加重。次癥：①胸悶噯氣或伴惡心；②口苦咽干；③大便不爽；舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈弦澀。

肝膽濕熱證主癥：①右脅或上腹部疼痛拒按，多向右肩部放射；②小便黃赤；③便溏或便秘；④惡寒發熱；⑤身目發黃。次癥：①口苦口黏口干；②腹脹納差；③全身困重乏力；④惡心欲吐；舌脈象：舌紅苔黃膩，脈弦滑數。

肝陰不足證主癥：①右脅隱痛或略有灼熱感；②午后低熱，或五心煩熱；③雙目干澀。次癥：①口燥咽干；②少寐多夢；③急躁易怒；④頭暈目眩；舌脈象：舌紅或有裂紋或見光剝苔，脈弦細數或沉細數。

瘀血阻滯證主癥：①右脅部刺痛，痛有定處拒按；②入夜痛甚。次癥：①口苦口干；②胸悶納呆；③大便干結；④面色晦黯；舌脈象：舌質紫黯，或舌邊有瘀斑、瘀點，脈弦澀或沉細。

熱毒內蘊證主癥：①寒戰高熱；②右脅及脘腹疼痛拒按；③重度黃疸；④尿短赤；⑤大便秘結。次癥：①神昏譫語，呼吸急促；②聲音低微，表情淡漠；③四肢厥冷；舌脈象：舌質絳紅或紫，舌質干燥，苔膩或灰黑無苔，脈洪數或弦數。

以上各證型的確定：具備主癥2項和次癥1或2項，癥狀不明顯者，參考舌脈象和理化檢查。

其中肝郁氣滯證治以利膽解郁、化石通結，方用解郁通結湯[31]，或柴胡疏肝散加減[32-33]等；肝膽濕熱證治以清膽利濕、行氣泄結，方用茵陳利膽湯[31]，或柴胡利膽排石湯加減[32]，或大柴胡加金錢草治療[33]或龍膽瀉肝湯加減[34]等；肝陰不足證治以養陰疏肝，方用一貫煎加減[35]等；瘀血阻滯證治以活血化瘀、軟堅散結，方用溶石散[36]，或復元活血湯加減[37]等；熱毒內蘊證治以清熱解毒，方用黃連解毒湯加減施治[34]等。

2.3 膽石癥的病后狀態辨識與管理

通常膽石癥的病后狀態是指膽結石排出體外后的狀態，而膽結石的排出分主動與被動，膽結石主動排出多數由于服用促排石藥物后機體主動將結石排出體外，而被動是指通過手術方法將結石去除，無論是主動還是被動膽石癥的病后其正氣皆受耗傷，易處于正虛邪戀狀態，病情容易反復，因此病后狀態管理不容忽視，需要認真調護，以免變化叢生。

膽石癥病后狀態管理應主要從養成良好飲食習慣及建立規律生活作息入手。飲食上不酗酒，少食油膩飲食，不偏食動物油，多食動物內臟，堅持吃早餐，多食蔬菜；生活作息規律，不熬夜，多鍛煉。且根據前期膽石癥的不同證型，其病后狀態管理也需因人而異：肝郁氣滯證型患者，其愈后應注意調整日常心態，學習如何管理情緒，保持愉快心情；肝膽濕熱證型患者，其病后除注意飲食清淡些外，可以日常飲用一些祛濕清熱的茶飲或者食用薏米粥；肝陰不足證型患者，日常可食些滋陰食品，如梨汁、冬瓜羹等；若為瘀血阻滯證型患者，可用活血化瘀足浴方泡腳，或者飲用活血化瘀的藥酒；若為熱毒內蘊證型患者，則可飲用一些清熱解毒的茶飲，或者定期拔罐去毒等。

3 結語

人體是一個有機整體，與自然社會環境相統一，中醫整體觀念貫穿于中醫健康管理的全過程。隨著社會環境的改善，經濟水平的提高，人民生活質量的提升，人們對自身健康的要求越來越高，而中醫健康管理正是新時期滿足人民對健康需求的重要模式，其模式的完善對未來慢性病的中醫健康管理具有重要意義。本文論述了膽石癥的中醫健康狀態辨識與管理，以期為膽石癥的中醫健康管理提供思路。