中國藥品流通體系的現狀、問題及發展方向

（南開大學 經濟學院，天津 300071）

1 我國藥品流通的現狀及問題

藥品流通是藥品由生產到消費的中間環節，其對城鄉居民的藥品供應和用藥安全有重要影響。

1.1 藥品流通的現狀

藥品流通現狀不僅與流通主體相關，還與流通體制、制度、機制等密切相關。我國藥品流通現狀與特點較為復雜，既包括與國際接軌的先進形式，也保留著許多傳統體制下的特點。

1.1.1 我國藥品流通渠道。我國兩種主要的藥品流通模式為：制藥企業－批發企業－醫療機構－消費者和制藥企業－批發企業－藥店－消費者。可以看出，我國藥品主要通過藥店和醫療衛生機構兩個渠道到達最終消費者。其中醫院醫藥銷售占中國醫藥市場銷售總額的70%左右，而藥店等零售主體的銷售額則只占了30%左右。“十三五”期間，藥品銷售整體規模有所增加，但零售藥店及連鎖藥房的藥品銷售比例并沒有出現較大升幅。

1.1.2 藥品流通行業兼并重組使得集中度提升較快。《全國藥品流通行業發展規劃綱要（2011-2015）》提出通過兼并重組推動藥品流通企業做大做強、提高行業集中度。為了推進藥品流通企業重組，我國各省市藥品流通行業主管部門加大了政策協調力度，一些醫藥流通企業也將兼并重組作為做大、做強的重要戰略手段。我國藥品零售連鎖企業通過并購、業務拓展，規模不斷擴大，截至2017年底，已有1家醫藥商業集團年銷售額超過3 000億元，銷售額過千億元的全國性企業有2家，區域性藥品流通企業有18家銷售額超過百億，藥品批發百強企業的市場總額比例已從2010年的77.2%上升至82.6%。

1.1.3 業態創新驅動行業發展，藥品電子商務平臺發展迅速。從2014年以來，流通行業增速放緩，流通企業面臨新的政策、市場環境，如新版GSP的實施、公立醫院改革、醫保藥店管理日趨規范等，這些因素都使得流通企業的生存、發展壓力加大。在此背景下，流通企業不斷創新服務模式，在產業鏈中不斷探索提供增值服務的空間，積極轉變盈利模式。如一些具有條件的公司通過電子商務平臺向供應鏈客戶提供業務服務，以縮短交易時間，降低成本，實現線上與線下業務經營的共同發展。目前，我國已有400多家企業具有進行互聯網交易的資格，持有互聯網藥品交易服務資格證書的企業有53家，這些企業的電子商務營業收入平均增幅在50%以上。

1.2 藥品流通領域存在的主要問題

近年來，在政策的推動下，我國的醫藥行業發展迅速，取得了巨大的成就。但是，由于我國正處于經濟與社會發展的轉型期，藥品流通領域也還存在很多問題。

1.2.1 藥品價格虛高，藥品流通產業結構仍不盡合理。雖然在近十幾年政府采用集中招標采購、政府定價和強制降價等措施來促使藥品價格降低，但卻收效甚微。藥品零售價與藥品的出廠價之間仍存在很大的差價，主要是因為以高額折扣、回扣為主要推銷手段的藥品購銷機制和藥品價格逆調節機制仍然存在。同時，醫療機構藥品價格遠遠高于零售藥店價格。另外，與發達國家相比，我國藥品流通行業的集中程度仍有很大差距，現代化的市場流通主體尚未出現。我國前三位的藥品流通企業，即中國醫藥集團總公司、上海醫藥集團股份公司和華潤醫藥商業集團有限公司，銷售額僅占全行業的30%。

1.2.2 藥品生產流通基礎設施建設落后。我國藥品供應保障體系不健全，全國性和區域性公共型藥品物流園區和配送中心不足，具有輻射帶動作用的藥品流通樞紐尚未合理布局。另外，藥品企業信息管理系統建設滯后，公共型信息服務平臺缺失，使得藥品生產、流通、使用過程中無法實現全程信息追溯。藥品檢驗檢測部門技術裝備落后，一些地區的藥品檢驗檢測機構場所簡陋，設施老化，技術設備水平低、種類少、數量不足，難以保證日常監督檢驗工作的完成。

1.2.3 信用體系建設不夠健全。在藥品流通信用管理方面我國的法律幾乎是一片空白，并沒有規范藥品流通過程中對信息的采集、傳播和使用，也沒有界定失信行為并作出相關處罰的規定。另外，我國尚未建立藥品流通鏈中各環節的信用檔案，同時藥品流通信用信息過于分散，各部門間缺乏相互公開和交流，使得使用服務企業無法得到完善的信用記錄，阻礙了信用信息數據庫的建立。各地相關部門在進行信用數據庫建設時，信用級別評定的主體不明確，沒有統一確定的信用評價指標和信用等級標準，對信用信息的共享和整合帶來了巨大的困難。

1.2.4 未形成統一、高效的藥品市場監管體系。目前，我國的藥品流通仍然是多部門共同管理：衛生部主管醫院藥品使用，商務部分管藥品流通，發改委調控藥價，藥監局監管藥品質量和安全。這種多頭管理、政出多門的管理模式割裂了藥品流通價值鏈，導致一些問題的產生。另外，現有的藥品注冊管理系統、GMP認證管理系統、藥品生產企業許可證管理系統等信息應用系統相互獨立，信息的采集和輸入渠道雜亂，導致了數據的不一致，給用戶的使用帶來了不便，降低了監管效率。

2 藥品流通問題的深層次原因

藥品生產流通問題不僅事關社會民生，也是影響新醫改成敗的關鍵性問題。本文將針對藥品流通在環節、結構、體制、機制等諸多方面的問題，探求其形成的深層次原因。

2.1 過去“以藥補醫”的體制造成藥品價格扭曲

在新醫改實施以前，我國公立醫院主要通過財政撥款、醫療服務收費和藥品收入來獲得經費。由于國家對醫療服務收費的價格實施比較嚴格的管控，為了彌補醫院的成本，制定了藥品順加作價，醫院可以在藥品進價基礎上加價15%的政策，“以藥補醫”的補償機制逐漸固化下來。雖然新醫改措施中逐漸取消了藥品加成，但是對這一機制對流通體系產生的影響進行分析仍然具有經濟學意義，且也能更好地分析并防范新政策實施后有可能出現的“變異”現象。

2.1.1 順加作價政策使醫院有購銷高價藥的動力。公立醫院的藥品采購存在價格越高的藥品，采購量越高這一違反經濟學基本規律的現象，一些低價但有效的藥品就是無法供給醫院而被迫停產。其中的原因就是“以藥補醫”體制下，順加作價的政策使得醫院購進批發價越高的藥品，醫院的批零加價收益越大。

2.1.2 醫院在藥品流通中具有買賣雙方壟斷的地位，可輕易賺取藥品差價。在藥品購銷環節，醫院作為藥品需求者控制了藥品銷售60%-70%左右的市場份額，處于買方壟斷地位，又向患者提供藥品，處于賣方壟斷的地位。這種雙壟斷地位，為醫院順利并大額賺取藥品差價提供可能。在以藥補醫體制下，藥品銷售是醫院的重要收入來源。研究表明，一些醫院50%～60%的收入來自于藥品，部分甚至達到70%～80%。

圖1 藥品流通相關利益主體和藥品加價過程

2.1.3 醫生的收益與高藥價一體化，促成了“多開藥、開貴藥”。為了經濟利益，有的醫院通過把醫師創收跟個人收入、獎金掛鉤，鼓勵醫生開大處方、用貴藥、多用藥，對醫生而言，“多開藥、開貴藥”在提高醫院和科室可分配收入的同時也會提高自身收入。為了使藥品順利進入醫院，藥品銷售者會組織醫藥代表向醫院的藥事委員會、藥房工作人員及臨床醫師推銷藥品，并進行返利和回扣。醫生為了獲得高收入也會在開藥時盡量多開高回扣的藥品。

2.1.4 公立醫院藥品采購利益鏈推高了藥價。醫療機構一般會對常規用藥進行定期采購，流動鏈如下：藥品生產企業—藥品批發企業—醫院通過省級招標平臺選購—醫院藥庫—醫院各個藥房（門急診藥房、住院藥房、靜配中心等）—（病區護士站）—患者。流通企業為了使藥品順利進入醫院，并寫入醫生的處方，需要對相關人員返利或提供回扣，藥房、采購、庫管、財務等部門的相關人員也需要給予回扣，這就使得在藥品流通中出現了承包、掛靠、過票經營，買賣稅票，過戶和掛戶銷售等隱形交易手段，極大地提高了藥品價格，加劇了市場不公平競爭。一些藥品的市場價與成本價相差超過10倍，這10倍的毛利生產者占15%-30%，藥品批發商占10%-15%，醫院和零售商占20%-30%，隱性交易者占據了剩下的2%以上，如圖1所示。

2.2 藥品生產企業數量眾多，產品同質化嚴重

我國的藥品生產企業眾多，但其規模都比較小，其產品具有很大的替代性和相似性，為了生存和發展，采用各種合規或不合規手段在低水平的層面上與其他藥品生產企業競爭，擾亂了市場秩序，推高了藥品價格。除此之外，出于本地稅收、就業等問題的考慮，當地政府會保護這些規模較小的藥品生產企業，阻礙藥品生產企業市場淘汰機制的發揮，不利于行業集中度的提升。

2.3 藥品定價機制不合理，監管不力

盡管我國對藥品價格政策進行了多次改革和完善，但體現客觀性、公平性的合理價格機制尚未形成。2009年實施新醫改后，政府對大部分藥品采用成本加成方式，按社會平均成本定價進行最高定價。藥品定價制度在一定程度上發揮了積極作用，但是其缺陷也越來越明顯。

2.3.1 藥品定價的目標與實際效果之間存在比較大的反差。首先，“成本加成”未體現“優質優價”。成本加成定價的基礎是社會平均成本，其中假定同種藥品的臨床價值相同，但由于企業生產藥品的原材料和工藝不同，產品的臨床價值會有很大的差別，對同種藥品采用相同的定價不利于引導企業對藥品質量的控制。其次，企業在成本加成定價下不會主動降低成本。社會平均成本不能被準確認知，只能根據企業的申報成本來認定，但由于未建立企業生產成本監測體系，藥品價格管制部門難以對生產企業虛列成本及多計費用實行有效甄別，難以保證企業申報成本的真實性，這就導致“高成本高定價，低成本低定價”的現象，減少了企業主動降低成本的積極性。

2.3.2 價格管制、新藥審批、單獨定價等制度協同性差。首先，藥品審批與藥品定價缺少銜接。我國的新藥審批政策過于寬松，藥品制造企業很容易通過開發新藥品或改名申請創新藥來規避政府的降價措施。其次，企業通過單獨定價制度來規避藥品降價。單獨藥品定價制度的目的是通過實行優質優價鼓勵制藥企業提高藥品的質量，但在實施過程中成為了生產企業規避藥品降價的一種手段。第三，多頭管理的機制使得管理效能弱化。各級政府物價主管部門負責制定和頒布藥價相關政策、制度，監督、檢查和指導藥價監管工作。藥監部門負責新藥資質審批，衛生部門負責醫療單位準入審批，工商部門負責藥品銷售企業準入審批，這些部門的工作會直接影響藥品價格調控，但又無法主動參與藥價監督、調控和管理的過程，多頭管理格局造成效率低下。

2.4 醫保機構在藥品流通中未發揮有效控制及監督作用

近幾年來，醫保基金在保障公眾醫療服務的可支付性、控制醫療費用等方面做了大量工作，取得了一些成績，但是在醫保基金的運行過程中，也出現了很多問題。如醫保機構在用藥目錄的確定上、中標藥品的價格確定上話語權不夠，管理工具粗放，工作方式官僚，造成醫療機構、臨床人員與醫保的關系趨于過度緊張。醫療機構、臨床人員對醫保基金控制費用的粗放手段認可度不高，對醫保基金運營的不透明，醫保支付價格的不合理很反感；另一方面，醫保基金對醫療機構、臨床人員在工作中的不配合也很無奈。

2.5 缺乏專業化中介組織

專業化的中介組織在藥品流通中具有越來越重要的作用。中介組織是社會分工細化以及市場競爭日益加劇的產物。目前，中國藥品流通的社會中介組織功能存在缺失，我國地區行業協會帶有明顯的行政管制特征，難以在行業標準制定、行業自律、維護市場競爭秩序和制定行業發展規劃等方面發揮作用。另外，缺少專業化社會組織，例如尚未有在醫生處方審核、社會福利、藥品集中招標采購監督等方面能夠代表廣大患者利益的組織。

3 中國藥品流通體系的發展方向

中國藥品流通未來發展要以科學發展觀為指導，按照國民經濟和社會發展“十三五”規劃的總體要求，實現中國藥品流通體系健康、有序、高效的可持續發展，從而為人民群眾提供安全、可及、具有成本有效性的藥品，同時也為培養負責任的中國藥品生產企業提供有力支持。

3.1 建立科學、高效、統一的藥品流通政府監管體系

首先，政府要做好藥品流通體系發展的頂層設計，明確藥品流通行業在整個大衛生體系中的定位和發展目標，統籌區域發展，實現藥品流通行業與藥品生產行業和藥品流通終端的系統銜接。加強區域、省域藥品流通產業發展的規劃和協調，避免重復建設與惡性競爭。同時，要加快建立藥品流通行業各類技術標準，尤其是信息技術標準的制定。

其次，統一并完善藥品流通法律體系，明確監管主體及其相應監管責任，明確監管對象及其法定義務，避免出現責任真空或責任交叉現象；加大監管主體以及監管對象違法違規成本，嚴厲打擊藥品流通過程中的掛靠經營等違法行為，將行政處罰與刑事責任有效銜接；建立藥品流通全流程監管機制，集“事前-事中-事后”監管為一體，對藥品上市進行嚴格審批，做到信息公開透明；建立藥品流通企業準入、退出標準及檢查機制；進一步完善《藥品經營質量管理規范》及其配套政策文件，督促藥品經營企業嚴格落實相應規定，要求其經營活動必須在法律法規框架內開展，規范藥品流通企業經營行為。

第三，建立部門間定期商議機制，加強溝通，了解各自領域有關藥品流通工作的最新動態，從而能夠更好地了解各自部門的優先關切，提前識別出問題，更好地提升對藥品監管的人員安排、資金分配和物資設備投入的有效性。食藥監部門應負責牽頭，組織各相關部門共同建立藥品流通風險管理體系，識別藥品流通領域中的重大風險，落實各風險管理責任主體，制定應急預案并定期進行回顧。

第四，加快藥品監管人員的培養和能力提升。我國藥品檢查資格持有人員嚴重不足，且基層人員更為缺乏，藥品監管存在重大盲區。另一方面，隨著國民經濟的發展，技術水平的提高，藥品流通的體制、政策、監管方式的改變，對藥品監管人員能力要求也發生了改變。為應對新環境的要求，必須加快提升現有監管人員的綜合素質，加強法制培訓和業務培訓，實現監管能力持續提升。同時，通過高校相關專業招生人數、課程設置調整，為建設一支適應新形勢、著眼未來，且善于思考、有學習力、執行力、創新力的藥品監管隊伍提供生力軍。

第五，提高企業規范經營、安全生產、誠信經商意識，建立藥品流通企業誠信經營信用體系，將任何違規及違反商業倫理行為記錄下來，并把信息應用于決策制定。建立流通企業“負面清單扣分”制度，對違反國家法律法規、行政規章及有關政策的流通企業，在競標、貸款等業務及其藥品經營資格方面依情節輕重予以暫停、取消、關停整頓甚至取締的處罰。

3.2 加快藥品物流基礎設施建設

3.2.1 做好藥品區域物流中心和配送中心規劃。在重要物流節點城市、藥品制造基地和中藥材生產基地，充分利用各地已有物流資源，依據合理的服務半徑，統籌規劃布局一批用地節約、功能集成、經營集約的公共型藥品（藥材）物流中心和藥品配送中心。選擇部分具有科學的物流規劃、完善的物流政策措施、有力的組織保障的城市作為藥品物流示范城市；選擇具有現代化管理水平、先進物流設施設備和較強輻射能力的公共型藥品物流中心作為物流示范中心，并在全國推廣經驗。

3.2.2 推進藥品流通領域物流設施設備的標準化。鼓勵藥品生產企業、流通企業和物流企業對技術和設備進行升級，提升我國藥品生產流通領域的現代物流技術裝備水平。同時，加快各種新型藥品物流技術的引進、吸收與自主研發，重點加強自動化分揀、加工包裝設備、物流監控追溯系統、溫控設施等藥品物流裝備的研發推廣，提高藥品物流產業的自主創新能力和技術水平。

3.2.3 加快建立全流程、標準化的藥品冷鏈物流服務體系。修訂完善《藥品冷鏈物流技術與管理規范》，對貫穿藥品生產、流通、銷售終端（醫院等）的全流程，制定藥品冷鏈行業操作行為、技術規范和服務質量的統一標準。鼓勵藥品流通相關企業利用現有技術和設施建設一批先進、高效的藥品冷藏設施，滿足流通中的冷藏需求。鼓勵物流企業購置冷藏運輸車輛，大幅度提升藥品冷鏈運輸能力，提高我國藥品的冷鏈運輸率。同時，圍繞大中城市建設藥品低溫配送中心，形成冷鏈長短途有效銜接、生產與流通環節緊密聯系的物流節點。重點培育一批發展潛力大、經營效益好、輻射能力強、具有藥品冷鏈物流服務功能的物流企業，創新服務模式，拓展服務網絡。

3.3 改革并完善藥品價格形成機制

首先，改革完善藥品價格監管機制。建立專門的藥品價格監管機構并出臺專門的藥品價格監管法律法規，以保證監管職能的獨立和規范性。藥品定價過程中要對藥品成本進行核查，調查在醫療保險目錄上的全部藥商的藥品價格，建立企業信息披露制度和價格發現機制，規范市場秩序，保障藥品生產企業的基本利潤，消除價格競爭。其次，建立并完善藥品價格聽證制度。對藥品企業進行嚴格外部約束，組織中介機構、政府部門、聽證會代表對其申報的成本利潤信息進行嚴格審計、審核、審查。保證聽證會人員構成的合理性和科學性，以使其起到真正的價格約束作用，向社會公開聽證過程和結果并接受其監督。聽證過程和結果公開，接受社會公眾監督。第三，加快完善省級藥品集中采購平臺建設。認真落實《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發［2015］7號）精神，明確平臺管理的隸屬關系，建立完善的平臺運行機制，在藥品價格的確定上，一方面要加強藥物經濟學的研究，另一方面可國內外聯動、左右聯動、上下聯動來確保獲得合理、公平的藥品價格。

3.4 提升醫保內在能力建設，發揮其在藥品采購中的議價、監督能力

首先，醫保機構要轉變過去被動第三方支付機構的身份，積極主動地參與到藥品議價、招標工作中，可以通過服務補償機制的完善、人員素質的提高、監管系統的健全等掌握藥品價格談判的話語權。其次，醫保機構應積極探索精細化的補償機制，在全成本核算體系基礎上，以信息技術為手段，建立一套科學的醫療服務補償系統，并將績效激勵因素嵌入其中，從而既能反應醫療服務提供的真實成本，又能鼓勵醫療效率的提高，保證臨床服務質量，使醫保資金的分配在各個不同的醫療機構之間實現公平。第三，提升醫保工作人員管理能力。一方面，可以對現有在職人員提供專題繼續教育；另一方面，在高校專業開設以及課程設置上，加速培養符合未來醫保改革方向的專業人才。

3.5 有效利用互聯網技術建設綜合藥品監管信息體系

首先，建立部門間數據、信息共享機制，既可減少各數據庫同一數據多次采集且不一致的情況，又可減少部門間信息不對稱的情況，同時建立一套完整的規章制度，并將其嵌入到信息系統設計中，確保信息安全及有效數據共享，實現藥品流通全過程的可追溯性和安全性。其次，通過互聯網等信息技術收集與藥品流通相關的數據和信息，掌握藥品流通鏈條上各環節相關的知識，并以此作為決策制定的有力支持。構建以藥品生產商為起始點，貫穿采購、運輸、倉儲、銷售等所有藥品流通環節，最終至廣大醫療機構、零售藥房等藥品流通終端的完整的藥品物流信息追溯體系，加強和完善藥品不良反應報告和監測制度。第三，建立健全信息系統風險管理機制，系統識別信息系統潛在的風險，對其進行量化，并確保控制風險的責任落實到位，定期進行回顧。對識別出的重大風險要制定應急預案，確保藥品監管信息系統中數據的準確性、及時性以及系統的安全性、可靠性。