基于住院老年人生活項目的多學科綜合干預模式預防術后譫妄的效果

隨著全球期望壽命的延長和外科手術安全性的提高,越來越多的老年外科病人傾向于選擇手術根治疾病,以獲得更好的療效并提高生命質量。據美國研究報道,≥65歲老年病人中約50%有外科手術需求,外科老年病人入院率已超過內科[1]。由于老年人群存在多病共存、機體功能/認知功能退化等特殊性,外科手術風險性較高，術后并發癥發生風險及嚴重性也相應增加。譫妄就是老年病人術后常見的一種急性的、可逆的、具有波動性的腦功能紊亂狀態,以注意力、意識改變,認知、定向障礙，思維及睡眠周期紊亂等為特征[2]。近年來,國外相關研究指出,譫妄作為術后重要并發癥之一,對病人預后有重要影響[3]，增加術后不良臨床結局的發生風險,如住院時間延長[4]、死亡率增高[5]、癡呆風險增加[6]。

譫妄是由多因素引起的可逆的急性精神癥狀,因此可針對其相關危險因素實施綜合預防方案?；谀壳翱色@的國內外證據及相關指南[7],不建議單純使用藥物預防譫妄,而強烈推薦非藥物的多學科多因素綜合干預方案來預防老年病人術后譫妄。哈佛醫學院老年醫學研究中心Sharon Inouye教授及其團隊基于“譫妄多因素風險模型”,研發的“住院老年人生活項目” (Hospital Elder Life Program,HELP)在全球200多家醫療機構試用,均證明其可預防住院老年病人譫妄發生及功能下降。本研究旨在通過臨床隨機對照試驗評價經本土化改良的HELP[8]預防術后譫妄的效果,為后期進一步推廣應用該模式提供循證依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年8月至2016年2月四川大學華西醫院6個外科病房年齡≥70歲擇期手術的老年病人281例。納入標準:(1)年齡≥70歲外科老年病人;(2)擇期手術;(3)預計住院時間>2 d。排除標準:(1)昏迷;(2)有嚴重交流障礙的失語癥;(3)嚴重的精神失?；虬橛屑と切袨椤⑽ｋU行為,不能理解和配合干預措施;(4)嚴重的癡呆,不能交流,無法完成調查或干預;(5)空氣傳播疾病需接觸隔離者(如肺結核);(6)重度免疫功能低下需保護性隔離者(如中性粒細胞嚴重減少)。本研究經我院倫理委員會批準,并獲得所有受試者同意,簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用隨機對照雙盲試驗,計算機產生的隨機數字,將受試者隨機分配到試驗組(152例)和對照組(129例)。隨機數字采用密封不透光的信封保存,研究人員、醫務人員和病人均無法提前知道。

1.3 干預措施 (1)試驗組:采用前期引進的并經本土化改良、專家咨詢并修改制定的HELP[8]多學科綜合干預方案;術后第1天開始干預至術后第7天,若病人術后不滿7 d出院,則堅持干預至病人出院當天。(2)對照組:采用常規照護方案和流程。具體見表1。

表1 試驗組和對照組干預方案比較

1.4 觀察指標 主要結局指標為術后7 d內譫妄的發生率,采用意識模糊嚴重程度評估法(Confusion Assessment Method-Severity, CAM-S)簡短版及3分鐘譫妄診斷量表(3-minute Diagnostic interview for CAM,3D-CAM)進行譫妄的定性評估。CAM-S簡短版是用于非精神心理專業的醫務工作者診斷譫妄的簡短工具,針對譫妄的4個特征分別對應4個問題條目:(1)急性起病或精神狀態的波動性改變;(2)注意力集中困難;(3)思維混亂;(4)意識狀態的改變。具有較高的靈敏度(94%～100%)和特異度(90%～95%)[9]。3D-CAM則是圍繞譫妄的4個特征制定的具有22個問題條目的多維量表(靈敏度95%,特異度94%)[10]。次要結局指標包括:(1)譫妄嚴重程度:采用CAM-S完整版及記憶譫妄評定量表(Memorial Delirium Assessment Scale, MDAS)進行嚴重程度評分[11]。前者包括10個問題條目測試,分值范圍0～19分;后者也包括10個問題條目,分值范圍0～30分;分值越高,譫妄程度越嚴重。(2)住院時間;(3)病人滿意度;(4)不良事件。

1.5 統計分析 應用SPSS 19.0對研究數據進行統計分析,計量資料若服從正態分布,組間比較采用t檢驗;若不服從正態分布,則使用秩和檢驗。計數資料(或雙向無序分類資料)組間比較采用χ2檢驗;有序等級資料,則使用秩和檢驗。對主要結局指標采用意向性分析(intention to treat,ITT)。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 2組共261例病人完成了院內指標評估,由于病情變化停止手術或轉科/出院者試驗組12例,對照組8例,2組病人除文化程度構成比存在差異外,其他基線資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表2。

表2 2組研究對象基線資料特征比較(n,%)

注:SPMSQ: short portable mental status questionnaire,簡易操作智力狀態問卷; GDS: Geriatric Depression Scale,老年抑郁量表；與試驗組比較，*P<0.05

2.2 術后7 d譫妄發生率 2組病人術后7 d譫妄發生率分別為2.8%(4/140)和20.6%(25/121),差異有統計學意義(χ2=19.067,P<0.001),對照組譫妄發生率顯著高于試驗組。對譫妄發生率進行最差效果分析(ITT分析),即試驗組退出的12例均認為發生了譫妄,而對照組的退出的8例均認為沒有發生譫妄,2組譫妄發生率分別為10.5%(16/152)和19.4%(25/129),差異仍有統計學意義(χ2=4.389,P=0.036),對照組譫妄發生率高于試驗組。

2.3 譫妄嚴重程度 2組譫妄發生時的嚴重程度差異無統計學意義,CAM-S完整版評分(t=-0.330,P=0.744),MDAS評分(t=-0.972,P=0.338)差異均無統計學意義。見表3。

2.4 住院時間 對照組平均住院天數顯著長于試驗組,差異具有統計學意義(t=-2.164,P=0.031)。見表3。

2.3 滿意度 試驗組滿意度評分顯著高于對照組,差異具有統計學意義(t=-9.266,P<0.001)。見表3。

項目試驗組(n=140)對照組(n=121) CAM-S完整版(分)16.11±2.2616.38±2.09 MDAS(分)23.00±1.3223.79±2.32 住院天數(d)12.15±3.7816.41±4.69* 滿意度(分)94.44±6.2985.07±5.72**

注：與試驗組比較，*P<0.05,**P<0.01

2.5 不良事件 干預期間2組病人均未發生大出血、跌倒、壓瘡、進食嗆咳致吸入性肺炎等不良事件。

3 討論

本研究結果顯示初步構建的多學科綜合干預模式能夠降低老年病人術后譫妄的發生率,并能縮短住院時間,提高病人住院期間對于醫療護理服務的滿意度。該結果與前期相關研究一致[12-13],肯定了基于HELP的多學科綜合干預方案在中國大陸地區首次應用的效果。但是,多學科綜合干預方案對于減輕譫妄嚴重程度沒有顯著效果。目前國際上其他類似研究對譫妄研究程度的評價結果也存在不一致性。Inouye等[14]提出該模式對譫妄嚴重程度改善無明顯差異,而Marcantonio等[15]研究顯示該模式可以改善譫妄嚴重程度。導致各研究結果不一致的原因,考慮因為譫妄嚴重程度的評估具有一定難度。大多病人在譫妄發生當時,由于激越或躁動,評估配合度較低,可能會導致評分結果的差異較大;且譫妄癥狀具有波動性,在24 h內也可時好時壞。這也是本研究之所以采用兩種譫妄嚴重程度量表結合進行評估的原因。

本研究也發現試驗組病人的平均住院時間顯著少于對照組,但也有研究指出，多學科干預對于住院時間無顯著效應[12]。原因可能由于住院時間這個指標與各地區醫院的管理制度、手術大小及術后有無并發癥有關,因此深入分析需考慮校正其他影響因素。本研究還評估了病人出院前對本次住院期間醫療護理服務的滿意度。結果顯示，譫妄多學科綜合干預方案較傳統照護可顯著提高病人的滿意度。雖然國外同類研究中很少分析該指標,但由于本研究首次探索改良后的HELP模式是否能真正有效可行,因此不僅需要探討其在醫療指標上的積極效應,還需從病人角度考慮是否能被病人所接受,以及該模式是否能適應我國現在和未來老年醫療護理模式的革新。

綜上所述,該研究初步證明了基于HELP的多學科綜合干預模式對老年病人術后譫妄的預防有效可行，是該模式在中國地區的首次應用。本研究采用了隨機對照的方法進行驗證,具有科學性。不可否認,本研究也存在一定局限性。一方面,試驗組具有高中及以上學歷比例略高于對照組,雖然目前尚未見相關研究報道兩者的相關性,但教育水平可能對譫妄發生有一定影響,進一步擴大樣本量可能會使2組間教育基線水平持平。另一方面,本研究樣本量和評價指標有限,后期仍需開展多中心研究,進一步用大數據從多個維度評價其有效性和可行性,才能在我國大范圍醫療機構中推廣應用該模式。