黃芪桂枝五物湯加減聯合針灸對急性缺血性腦卒中后遺癥期病人神經功能缺損和日常生活活動能力的影響

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急性缺血性腦卒中為臨床常見的急性腦血管疾病，是由腦血液供應障礙引起的局部性腦組織缺血、壞死或軟化，主要表現為頭暈頭痛、突然昏厥、語言不清、偏身麻木、半身不遂等[1]。進入后遺癥期的病人，多伴有不同程度的運動障礙、認知障礙、語言障礙等癥狀，嚴重影響病人正常工作和生活[2]。針灸作為治療本病的非藥物手段，是以氣血、陰陽、虛實辨證結合經脈辨證來處理局部的病變，具有療效好、不良反應少等優點[3]。近年來，在本病的治療上，中醫學多主張采用內服外治相結合的方法，以便整體把握腦卒中病機的發展變化[4]。本研究采用黃芪桂枝五物湯加減與針灸相結合治療急性缺血性腦卒中后遺癥期病人，觀察其臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月—2017年2月我院收治的急性缺血性腦卒中后遺癥期病人96例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組。觀察組48例，男25例，女23例；年齡51～74(62.50±16.26)歲；病程8～25(16.64±12.03)個月。對照組48例，男27例，女21例；年齡52～72(62.13±14.15)歲；病程9～28(18.06±12.73)個月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中有關急性缺血性腦卒中后遺癥期的診斷標準。①發病半年以上；②急驟發病；③局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損；④癥狀和體征持續數小時以上；⑤腦CT或磁共振成像(MRI)顯示有責任梗死病灶；⑥腦CT或MRI排除腦出血和其他病變。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中風病診斷與療效評定標準》[6]中的相關規定，并結合病人的臨床表現擬定診斷標準。①主癥：半身不遂、神志昏蒙、語言晦澀、口舌歪斜、偏身感覺障礙。②次癥：眩暈頭痛，瞳神變化，飲水嗆咳，共濟失調，目偏不瞬。③舌脈：舌瘦而紅，苔少或無苔，脈弦細或細數。④年齡40歲以上，急性發病，發病前多有誘因、征兆。需同時具備主癥≥2項，或1個主癥并2個次癥，再結合舌象脈象、年齡、誘因、先兆癥狀即可確診。

1.3 入選標準

1.3.1 納入標準 ①符合上述西醫及中醫診斷標準；②年齡40～80歲；③病程為8～30個月；④意識清晰可完成量表評估；⑤配合本次研究者；⑥病人或家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①合并顱內異常血管網癥、腦腫瘤、腦寄生蟲病等；②嚴重肝、腎、造血功能異常者；③有酒精、藥物濫用史等影響本研究的情況；④接受其他藥物治療，可能對本次研究結果造成影響；⑤有出血傾向者；⑥精神病或癡呆病人；⑦合并糖尿病者；⑧孕婦或哺乳期婦女。

1.4 方法

1.4.1 基礎治療 兩組均給予對癥治療，包括抗凝、抗血小板聚集、擴張冠狀動脈、降低顱內壓等。

1.4.2 對照組 在對癥治療的基礎上給予針灸治療。參照《針灸學》[7]及相關臨床研究經驗，取穴：百會、神庭、風池、曲池、合谷、足三里、三陰交，對癥配穴：口角歪斜者加地倉、頰車，失語者加啞門、廉泉，上肢不遂者加手三里、臂臑、肩髃，下肢不遂者加環跳、風市、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、懸鐘。留針30 min，每日1次，7 d為1個療程，治療2個療程后休息2 d，共4個療程。

1.4.3 觀察組 在對照組基礎上加用黃芪桂枝五物湯加減治療。基本方組成：黃芪30 g，芍藥、生姜各15 g，桂枝10 g，大棗5 g。隨癥加減：出現嘔吐者加竹茹、姜半夏各10 g，胸悶納呆者加茯苓、白術各10 g，便秘、口臭者加大黃(后下)12 g。上述諸藥加水500 mL，煎煮2次，每次20 min，合并煎液共300 mL，每日1劑，分早晚兩次，飯后服用，7 d為1個療程，服用4個療程。

1.5 觀察指標 觀察兩組臨床療效、神經功能缺損程度、日常生活活動能力、血清血管內皮生長因子(VEGF)和堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)等相關指標的變化，并統計不良反應發生情況。采用雙抗體夾心法，分別在治療前后檢測兩組血清VEGF、bFGF含量，具體操作嚴格按試劑盒說明書進行。

1.6 判定標準

1.6.1 臨床療效 依據中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議制訂的療效判斷標準[8]對治療效果進行判定。痊愈：臨床癥狀及體征消失，恢復生活自理能力，失語基本恢復，臨床神經功能缺損程度評分減少>90%；顯效：臨床癥狀、體征及失語均明顯改善，基本獨立生活，部分需他人幫助，臨床神經功能缺損程度評分減少46%～90%；有效：臨床癥狀、體征及肢體功能部分改善，臨床神經功能缺損程度評分減少18%～45%；無效：臨床癥狀及體征無改善，臨床神經功能缺損程度評分減少≤17%。

1.6.2 神經功能缺損程度 采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)進行神經功能評定[9]，包括意識水平、面癱、言語、感覺障礙等，評價兩組病人治療前后神經功能缺損程度(滿分58分，評分越低則說明病人神經功能恢復越好)。

1.6.3 日常生活活動能力 采用日常生活活動能力量表(ADL)[10](包括洗臉、刷牙、梳頭、穿衣、如廁等)對日常生活活動能力進行評分，評價兩組病人治療前后日常生活能力改善程度(滿分100分，評分越高則說明病人日常生活活動能力恢復越好)。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為93.75%，高于對照組的77.08%(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=5.352，P<0.05

2.2 兩組治療前后神經功能缺損程度比較 治療前兩組NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組NIHSS評分均明顯低于治療前(P<0.01)，且治療后觀察組NIHSS評分明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較(±s) 分

2.3 兩組治療前后ADL評分比較 治療前兩組ADL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組ADL評分明顯高于治療前(P<0.01)，且治療后觀察組明顯高于對照組，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后ADL評分比較(±s) 分

2.4 兩組血清VEGF、bFGF水平比較 治療前兩組血清VEGF、bFGF水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組血清VEGF、bFGF水平明顯高于治療前(P<0.01)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組血清VEGF及bFGF水平比較(±s)

2.5 不良反應 治療期間，兩組均未發生惡心、頭暈、腹瀉、肝腎損害等明顯不良反應。

3 討 論

急性缺血性腦卒中又稱腦梗死，是現代社會中導致死和殘疾最主要的中樞神經系統疾病，其發病機制為突然腦部供血、供氧不足而使腦組織崩解破裂，發病后多遺留有半身不遂、語言不利、口眼歪斜等后遺癥[11-12]。因此，后遺癥期病人在治療上重點是誘導新生血管生成，改善腦血循環，減輕腦水腫，促進受損腦組織的修復。血管新生有賴于眾多血管生長因子的表達和相互協同[13]。VEGF是眾多因子中最重要的血管生長因子，可在體內誘導血管的新生[14]。bFGF作為一種血管活性多肽，能趨化血管內膜各類細胞，修復血管損傷，促進血管生成。研究發現，在腦組織缺血、缺氧的病理條件下，并發炎癥、組織壞死等病理反應可促使實質細胞及炎癥細胞合成并釋放促血管生成因子，血清VEGF、bFGF的表達增加[15]。

中醫學認為缺血性卒中屬于“中風”范疇。中風首見于《金匱要略》：“夫風之為病，當半身不遂，或但肩不遂者，此為痹，脈微而數，中風使然……，邪在與絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于府，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”，對癥狀的描述亦與本病相符。就其病因病機，《丹溪心法》提出：“故中風者，非外來之風邪，乃本氣自病也”。王清任在《醫林改錯》中強調“元氣即虛，必不能大于血管，血管無氣，必停留而瘀”“半身不隨，虧損緣起，是其本源”，又《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。認為中風是由于正氣虛衰、營衛不足、氣虛血瘀、阻塞腦絡而致。就針灸療法，古云“藥之不及，針之所為”，《針灸逢源》：“中風卒倒不醒，神闕、丹田、氣海皆可灸之”。又《金貴翼》載有：“中風卒倒者，邪氣暴加……灸之不特散邪，抑以通表里之氣”，提出針灸治療中風可行氣血、開竅醒腦。現代醫學研究表明，針灸對中風后神經元的異常活動狀態有抑制調節的作用，能夠降低肌緊張，促進腦血管側支循環建立，增加腦供血量，緩解腦組織的缺血再灌注損傷[16]。

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，是張仲景為治陽氣不足、營血虛滯、經脈閉阻之血痹而設。方中黃芪升陽益氣、溫經活血，能補在表之衛氣，為君藥；桂枝散寒通脈、溫陽補氣，與黃芪相配伍，補氣活血之力更甚，既能上行頭目，又能方達四肢，更能通行血液，使固表而不留邪；芍藥養血柔肝、斂陰抑陽，與桂枝合用，調營衛而和表里，共為臣藥；生姜散寒止嘔、回陽通脈，以助桂枝發散之力；大棗益氣養血、滋陰補陽，以資黃芪、芍藥補血之功。全方諸藥配伍，具有益氣活血、溫經通脈的作用。現代藥理研究表明[17-18]，黃芪中的黃芪多糖、皂苷等成分能夠清除自由基，抑制血小板聚集，減輕海馬區椎體細胞損傷，保護血腦屏障。桂枝提取物能明顯抑制膠原及二磷酸腺苷(ADP)所致血小板聚集，還能擴張血管，增強血液循環。芍藥的乙醇提取物能延長小鼠缺氧存活時間，降低小鼠缺氧死亡率，還能改善小鼠的學習記憶能力，有助于腦缺血后損傷細胞的恢復。生姜中所含的姜辣素和二苯基庚烷類化合物的結構均具有很強的抗氧化和清除自由基作用。大棗能增強人的抵抗能力，對治療貧血病人的血清轉氨酶增高有理想的效果。

本研究結果顯示，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，且兩組治療期間均未發生明顯不良反應。表明黃芪桂枝五物湯加減聯合針灸治療急性缺血性腦卒中后遺癥期病人，可有效改善其臨床癥狀，效果明顯且安全性高。本研究結果顯示，觀察組NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.01)，ADL評分明顯高于對照組(P<0.05)，提示二者聯合使用有助于降低病人神經功能缺損程度，提高病人日常生活活動能力改善程度，改善病人生活質量。本研究結果顯示，觀察組血清VEGF、bFGF水平明顯高于對照組(P<0.01)，提示二者聯合使用可有效修復血管損傷，促進血管新生，有助于受損腦組織修復。

綜上所述，黃芪桂枝五物湯加減聯合針灸治療急性缺血性腦卒中后遺癥期病人，能夠有效提高神經功能及生活活動能力，改善血清VEGF、bFGF水平，提高臨床療效，可充分體現中醫學從整體出發、辨證施治的優勢，為臨床治療此類疾病提供了一種新的思路和方法。