頭針聯合六味地黃湯治療小兒腦性癱瘓的臨床研究

腦性癱瘓是導致小兒殘疾率升高的重要疾病之一，大部分患兒智力水平低于同齡人，同時伴有運動障礙及姿勢異常的缺陷，治療難度較大，嚴重影響患兒的基本生活[1]。目前，現代康復手段治療小兒腦性癱瘓已取得了進展，主要包括運動療法、藥物療法、物理療法、手術治療等，從總體療效上來說，取得了一定的治療效果，然而其治療效果仍存在可提高的空間[2]。中醫學對小兒腦性癱瘓早有描述，其可歸納于“五遲”“五軟”“五硬”等范疇，多因先天稟賦不足、早產、難產，肝腎虧虛，再加之后天失養所致，中醫學治療小兒腦性癱瘓的歷史悠久，療效獨特，被臨床醫學廣泛重視和認可。針刺是小兒腦性癱瘓的常用治療手段之一，療效確切，但目前臨床上取穴偏于多樣化[3]。頭針是針刺手段的一種，對腦神經系統病變的治療效果顯著，具有成本低、操作簡單、康復效果好等優勢，逐漸成為臨床醫師的首選治療方法之一[4]。小兒腦性癱瘓的發生多因先天腎精虧虛所致，六味地黃丸首見于《小兒藥證直訣》，是歷代醫家治療腎精虧虛的基本方，在小兒疾病，尤其是中樞神經病變的臨床應用日趨廣泛[5]。本研究選取我院住院就診的腦性癱瘓患兒106例，探討頭針聯合六味地黃湯口服對腦性癱瘓患兒血清神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、內皮素-1(endothelin-1，ET-1)及乙酰膽堿酯酶(acetylcholinesterase，AchE)的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月—2016年8月于我院住院治療的腦性癱瘓患兒106例，其中男64例，女42例；年齡9個月至8歲；病程0.5個月至6年；體重8.5～18.6 kg；發病類型：痙攣型57例，不隨意運動型25例，共濟失調型15例，混合型9例。所有患兒西醫診斷符合《兒科學》[6]中腦性癱瘓的診斷標準；中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中“五遲”“五軟”診斷標準；本研究經我院醫學倫理委員會批準，兩組患兒家屬均簽署知情同意書。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各53例，兩組患兒性別、年齡、病程、體重及發病類型等比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患兒基本資料比較

1.2 排除標準 不符合小兒腦性癱瘓的中醫及西醫診斷標準；存在癲癇大發作，或者心、肝、腎等器質性疾病；存在食物或藥物過敏史，不能耐受康復過程；存在感染性皮膚病、急性炎癥；正在參與其他研究過程；基礎資料不全，不按研究要求規律治療者。

1.3 治療方法 對照組采用運動與智力訓練，參照兒童生長發育的規律，將Bobath五項手法和Vojta誘導法結合，輔助患兒被動抬頭、翻身、坐位、爬行、跪位、站立、行走動作，訓練平衡能力，每次30 min，每日2次。單獨訓練促使患兒自主運動，增強患兒肌力，每次40 min，間接增加器械輔助訓練，同時有計劃地采用感知認知訓練、手功能訓練及語言訓練。

觀察組在上述基礎上采用頭針聯合加味六味地黃湯治療。頭針：取穴百會、四神聰、智三針、顳三針、運動區、感覺區、平衡區等，常規消毒，平刺或斜刺，單手捻轉進針0.5～1.0寸，得氣后留針50 min，每日1次。加味六味地黃湯方藥組成：熟地黃30 g，山茱萸30 g，牡丹皮12 g，山藥30 g，茯苓20 g，澤瀉15 g。隨證加減，以500 mL水煎取200 mL藥液后，分早晚兩次口服，每日1劑，持續治療1個月為1個療程，共2個療程。治療期間停用其他治療藥物，密切關注病情變化。

1.4 觀察指標 治療前后采用粗大運動功能評定量表(Gross Motor Function Rating Scale，GMFM)進行A、B、C、D、E等五項發育評分，采用0～3分四級評分法，評分越高則說明粗大運動功能越高；采用改良Ashworth法評定雙下肢肌張力的恢復狀況，采用0～5分六級評分法，評分越高則說明肌張力越低；治療后采用經顱多普勒超聲測定腦血流循環，包括大腦動脈血流速度(cerebral artery blood flow velocity，VP)和血管搏動指數(pulsatility index，PI)等，評定前向患兒家屬講明量表內容，所有操作均由同一位醫生完成。

1.5 實驗室檢測指標 治療前后晨起抽取肘靜脈血3 mL，加入肝素抗凝后，4 ℃下3 000 r/min離心10 min，分離上層血清，置于-20 ℃低溫冰箱中保存，采樣后4 h內完成檢測。①神經功能恢復指標：包括血清NSE、ET-1及AchE等，采用酶聯免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定，試劑盒均為上海喬羽生物科技有限公司出品，儀器為OLYMPUSAU5400全自動生化分析儀，BT1126SM-3型自動酶標儀，嚴格參照說明書操作進行。②炎癥因子：包括血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，采用酶聯免疫吸附法測定，試劑盒為深圳晶美生物工程有限公司出品，嚴格參照說明書操作進行。

1.6 安全性分析 治療期間行血尿常規、肝功能檢測，每2周1次，記錄所有患兒不良反應事件。

1.7 療效評定標準 評定所有患兒GMFM評分變化情況，觀察并記錄患兒主要異常姿勢的改變，根據《22個專業95個病種中醫診療方案》[7]中“五遲、五軟、五硬(腦性癱瘓)診療方案”制定。顯效：治療后GMFM評分增加≥10分或≥15%，異常姿勢明顯改善；有效：經治療后GMFM評分增加<10分或增加1%～14%，異常姿勢減輕；無效：經治療后GMFM評分沒有提高或進一步降低，異常姿勢無改變或加重。

2 結 果

2.1 兩組GMFM評分、Ashworth評分及腦血流循環比較 與治療前比較，兩組治療后GMFM評分升高(P<0.05)，Ashworth評分降低(P<0.05)；與對照組治療后比較，觀察組治療后GMFM評分、VP較高(P<0.05)，Ashworth評分、PI較低，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組GMFM評分、Ashworth評分比較(±s) 分

與對照組治療后比較，1)P<0.05

表3 兩組治療前后腦血流循環比較(±s)

2.2 兩組治療前后神經功能恢復指標比較 與治療前比較，兩組治療后血清NSE、ET-1表達降低，AchE表達升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；與對照組治療后比較，觀察組治療后血清NSE、ET-1表達較低，AchE表達較高，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后神經功能恢復指標比較(±s)

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 與治療前比較，兩組治療后血清IL-6、TNF-α表達降低，IL-10表達升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；與對照組治療后比較，觀察組治療后血清IL-6、TNF-α表達較低，IL-10表達較高，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較(±s) pg/mL

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.4 兩組臨床療效比較(見表6)

表6 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=4.283，P<0.05

2.5 安全性分析 所有患兒均獲得隨訪，無病例脫落，治療期間血尿常規、肝功能均處于正常波動范圍，無惡性不良反應出現。

3 討 論

腦性癱瘓是兒科的常見病和多發病，也是導致小兒時期運動功能傷殘的主要原因，加之患兒年齡普遍較小，大腦發育尚不成熟，給患兒帶來極大困難。據報道我國1～7歲小兒腦性癱瘓發病率為1.2%～2.7%，且患兒數量逐年遞增，給家庭生活帶來了沉重的負擔[8]。近年來，現代醫學對本病的病因研究取得了一些進展，腦性癱瘓的發生與多種圍生期危險因素關系密切[9]，根據現代運動理論產生的多種腦性癱瘓治療方案，尚缺少明確的藥物及治療手段。在我國，傳統醫學理論使本病具有更顯著的治療前景，與其他治療方法比較，中醫學在小兒腦性癱瘓康復方面存在確切的優勢，針對病情，調節諸臟器來發揮作用，對改善患兒臨床癥狀有很大幫助[10]。

針刺對于中樞神經損傷性病變上具有獨特的優勢，刺激相關腧穴、經絡，來實現“內調臟腑，外治肢節肌膚”的目的[11]。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”。諸陽皆會于頭部，內藏腦髓，是臟腑經絡氣血匯聚之所，為頭針在小兒腦性癱瘓治療應用奠定了理論基礎。從西醫神經系統角度來說，上下運動神經元病變可導致運動功能障礙和姿勢異常。頭針的作用機制是多層次、多途徑的，可興奮大腦皮質相應部位，產生興奮灶并與反射中樞形成聯系，從而產生相應的調整效應[12]。經臨床報道[13]，頭針可將周圍神經興奮傳入大腦的高級運動中樞，發揮整體調整作用，優化和改善腦細胞代償功能，尤其是對于調節肌張力、改善運動功能等能起到更為顯著的效果。

我國古籍中并未提及“腦性癱瘓”這一病名，現代醫學證明小兒腦性癱瘓歸屬于“五遲”“五軟”“五硬”等范疇。其基本病機不外乎先天和后天，先天稟賦不足，心、肝、脾、腎虛損，髓海失充，累及五臟，氣血虛弱所致。因此，“腦絡受損、腎氣不充”的中醫辨證理論貫穿于腦性癱瘓治療的始終[14]。六味地黃丸為中醫藥名方，首創于《小兒藥證直訣》，經歷代醫家驗證及臨床證明，多應用于小兒“五遲、五軟”證[15]。近年來，隨著臨床藥理研究的深入，六味地黃丸具有廣泛的藥理活性，通過調節糖類代謝、氨基酸代謝、核苷酸代謝和甾體激素類合成等代謝途徑，來改善腦性癱瘓大鼠缺氧缺血的病理狀態，是其發揮治療作用的主要機制[16]。

近年來，炎癥因子介導的腦部損傷文獻報道受到關注，缺血缺氧性腦損傷和圍生期宮內感染成為腦性癱瘓的高危因素，炎癥反應是免疫應答的重要機制，以血清IL-6、IL-10、TNF-α為主，均與小兒腦性癱瘓的發生、發展密切相關[17-18]。腦性癱瘓患兒腦細胞損傷時，中樞膽堿能系統受到影響，NSE是神經元及相關內分泌細胞釋放的蛋白酶，ET-1可維持血管張力及機體肌肉運動系統功能，文獻報道，小兒腦性癱瘓神經及肌肉細胞過度合成、釋放神經遞質、NSE、ET-1可影響患兒運動協調能力及發育[19]。而且AchE是中樞和外周膽堿能系統的重要組成部分，蛋白水平異常能反映中樞和外周膽堿能系統功能是否正常[20]。本研究結果顯示，與常規治療比較，經頭針聯合加味六味地黃湯治療后GMFM評分、VP、AchE、IL-10較高，Ashworth評分、PI、NSE、ET-1、IL-6、TNF-α表達較低，差異均有統計學意義(P<0.05)，臨床療效顯著增高，且不增加藥物不良反應。

本研究發現頭針聯合六味地黃湯口服對小兒腦性癱瘓療效確切，可降低血清NSE、ET-1水平，提高AchE水平，改善腦供血不足的狀態，加快血液流動速度。然而本研究樣本量有限，在以后的研究中可以擴大樣本量，進行更深層次的研究，以期提高頭針聯合六味地黃湯口服對小兒腦性癱瘓的治療效果。