小腸結節性淋巴濾泡增生癥1例

蘭雨桐，劉維新，來爽，鄧秋萍，楊美琪，陳軼楠（中國醫科大學附屬第一醫院消化內科，沈陽 110001）

結節性淋巴濾泡增生癥 （nodular lymphoid hyperplasia，NLH） 是一種罕見的淋巴細胞增生性疾病，是以胃腸道黏膜分化良好的淋巴細胞增生、分裂，從而形成彌漫性淋巴濾泡為特點的一種疾病，目前國內相關文獻報道［1-2］很少。我科收治了1例小腸NLH患者，現報道如下：

1 病歷資料

患者女，26歲，于2016年12月13日以“間斷腹脹、腹瀉2個月，加重1個月”為主訴入院?；颊?個月前無明顯誘因開始出現腹脹、腹瀉，排糊狀便，便次為4～5次/d，無膿血。1個月前腹瀉加重，便次約10次/d，排蛋花湯樣便。曾發熱2次，最高發熱至38.4 ℃，自行退熱。伴腹痛、中下腹隱痛，口服美沙拉嗪治療癥狀略緩解?；颊卟砼加袗盒模瑹o嘔吐。既往史：否認肝炎、結核病史，否認藥物過敏史，否認高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病病史。

入院查體：體溫 36.6 ℃，心率78次/min，呼吸19次/min，血壓108/69 mmHg，心肺腹查體未見異常。輔助檢查：血常規示白細胞計數3.17×109/L （正常值3.5×109/L～9.5×109/L） ，粒細胞計數1.69×109/L（正常值1.8×109/L～6.3×109/L） ，嗜酸細胞比率0.3%（正常值0.4%～8.0%） ，紅細胞計數5.34×1012/L （正常值3.8×1012/L～5.1×1012/L） 。血清蛋白電泳示γ球蛋白 23.7% （正常值9.8%～19.8%） 。血清免疫球蛋白示IgG 21.20 g/L （正常值7.0～17.0 g/L） 。13C尿素呼氣試驗陽性。便隱血陽性，便常規正常，未見寄生蟲及蟲卵。血清葉酸、維生素B12、凝血功能正常。HIV陰性。尿常規、肝功、腎功、血脂、血糖、血清鈣鎂磷及鉀鈉氯正常。補體、風濕三項正常，風濕抗體系列陰性，抗中性粒細胞抗體陰性。TSPOT試驗陰性。

胃鏡示：食道、賁門、胃底、胃角、胃體未見潰瘍及出血；十二指腸降部黏膜密布大小約0.2 cm的結節樣隆起，色白 （圖1） 。十二指腸活檢病理示：十二指腸黏膜充血，重度慢性炎癥細胞浸潤，淋巴組織增生 （圖1） 。結腸鏡示：盲腸、全結直腸散在斑點狀充血，未見糜爛、潰瘍及新生物；末端回腸密布結節狀增生 （圖1） 。末端回腸黏膜病理活檢示：重度慢性炎癥細胞浸潤，淋巴組織增生 （圖1） 。免疫組化：CK上皮 （+） ，CD3濾泡外 （+） ，CD20濾泡 （+） ，PAX-5濾泡 （+） ，CD21 （+） ，CD68灶狀 （+） ，Ki-67生發中心 （+） ，Bcl-2生發中心外 （+） 。小腸膠囊內鏡示：胃黏膜未見異常；十二指腸、空腸及回腸黏膜密布結節狀隆起，平均直徑0.2～0.3 cm，表面光滑，未見潰瘍，未見活動性出血灶；全結腸未見黏膜異常。

圖1 小腸鏡下及病理圖片

全腹增強CT示：腹膜后多發淋巴結。彩超：左右頸部可見數個淋巴結回聲，大者約2.37 cm×0.68 cm，；雙側腹股溝可見數個淋巴結回聲，大小約1.31 cm×0.54 cm，皮質回聲稍低，可見門樣結構。肺部CT無異常。PET-CT檢查結果提示：腹盆腔內、腹膜后區多發淋巴結影，部分腫大，部分代謝略增高；雙肺多發小結節影，無代謝增高；雙側腹股溝淋巴結影，代謝略增高，多考慮良性改變；視野內余部未見異常。

骨髓穿刺活檢結果示：骨髓大部分區域增生極度低下，脂肪細胞增生，間質出血；粒系原、早階段細胞未見增多，紅系以中、晚階段細胞為主，散在、成簇分布巨核細胞不少，分葉核巨核細胞為主，局部小部分區域成熟淋巴細胞略增多，網狀纖維染色（+） 。骨髓細胞檢查結果示：白細胞減少。

臨床診斷：粒細胞減少癥，小腸NLH。治療：予以調節腸道菌群、修復腸黏膜治療后略好轉，擇期復查內鏡。

2 討論

NLH的特征是存在多個小結節，直徑通常在2～10 mm，在胃、大腸、直腸中分布，更多的在小腸中分布。組織學特征為彌漫性或局灶性分布的顯性增生，在有絲分裂活性的細胞中心和固有層中發現明確的淋巴套。本病可以發生在所有年齡組，主要在兒童中發病，在成人中多發生于免疫缺陷患者［3］。

NLH的病因尚不明確。兒童中多見于難治性便秘、病毒感染、食物過敏患者中，疾病多局限于直腸、結腸和末端回腸，為良性進程且有自限性。成人中多與免疫缺陷有關，大約20%的可變免疫缺陷病的成人患有NLH。幽門螺旋桿菌感染參與NLH的發生，并且幽門螺旋桿菌感染誘導的胃淋巴結增生可引起幽門梗阻。此外有文獻［4-6］報道，家族性腺瘤性息肉病和加德納綜合征也與病變主要累及末段回腸的NLH相關。

NLH多數無癥狀，偶有腹痛、慢性腹瀉、出血等。成人NLH患者中胃腸道出血罕見，但也可能表現為大量、復發性或直腸出血。NLH患者易合并貧血及維生素缺乏，有研究表明NLH容易引起小腸吸收不良，導致貧血、脂溶性維生素缺乏、凝血酶原時間延長等。本例患者尚無貧血，葉酸、維生素B12正常，但鐵蛋白降低。NLH為淋巴瘤的高危因素，易發展為腸道及腸外器官淋巴瘤，本例患者骨髓穿刺活檢結果尚不支持淋巴瘤診斷。

NLH的診斷主要靠內窺鏡檢查，通過組織病理學確定診斷。NLH內鏡下表現為多發的黏膜息肉樣隆起，大小不一，但直徑通常不超過5 mm，可見于胃、小腸 （末段回腸最常見）、直腸、結腸中。當NLH累及小腸時，鋇餐及膠囊內鏡檢查可幫助診斷、除外并發癥 （如淋巴瘤） 及確定病變累及小腸的范圍。本例患者小腸膠囊內鏡結果提示，結節樣增生彌漫分布于全小腸。NLH的內鏡下表現可與家族性腺瘤性息肉病、多發性淋巴瘤性息肉病及錯構瘤等非常相似，明確區分依賴病理檢查。

能夠引起小腸彌漫性結節樣增生的還有賈第蟲感染，與NLH內鏡下表現極為相似，臨床癥狀主要為腹瀉、腹痛、腹脹，且用一般消炎、營養腸黏膜等治療無法根治。賈第蟲病與NLH的鑒別主要依靠糞檢及小腸取樣活檢。本例患者存在腹瀉、腹痛癥狀，采用一般修復腸黏膜治療無法根治，但便常規檢驗未見異常，與賈第蟲病不符。但若腹瀉、腹痛等癥狀長期不緩解，必要時可行十二指腸液引流，在引流液中尋找是否存在賈第蟲滋養體。亦可做十二指腸、空腸活檢，在黏膜中尋找滋養體。

本例患者免疫組化結果中相對有診斷意義的為CD20濾泡 （+） ，PAX-5濾泡 （+） 。CD20、PAX-5在B細胞起源的淋巴母細胞瘤中陽性率較高，且PAX-5較CD20特異度及敏感度更高。本例患者雖CD20及PAX-5均為陽性，但該患者骨髓穿刺活檢及PET-CT檢查結果暫不支持淋巴瘤診斷，需密切復查全身淋巴結彩超，隨診。

NLH的治療現無共識性方案，主要為對癥治療，病癥本身通常不需要干預。患者需定期隨訪淋巴瘤及其他惡性腫瘤的發生。本例患者經調節腸道菌群、修復腸黏膜對癥治療后癥狀略好轉，擬半年后復查。