原始神經外胚層腫瘤的影像表現及病理特點

曹琬鈺，李晶，齊雪，關麗明

（中國醫科大學附屬第一醫院放射科，沈陽110001）

原始神經外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor， PNET）是一種罕見的高度惡性的小圓細胞腫瘤［1]，其發病率低、進展快、預后差，具有多向分化潛能的特點，可分為中樞型（central primitive neuroectodermal tumor，cPNET）和外周型（peripheral primitive neuroectodermal tumor，pPNET），前者主要發生在中樞神經系統，后者主要發生在周圍骨組織及軟組織［2]。雖然近年來國內外有關PNET影像表現的個案報道逐漸增多，但結合病理特征分析PNET的文獻卻很少。本文回顧性分析經病理確診的22例PNET患者的計算機體層成像（computed tomography， CT ）、磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）及免疫組化表現，探討其影像表現及病理特點。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2017年7月經病理證實的22例PNET患者，其中男10例，女12例，年齡1.5～71歲，中位年齡24.5歲。cPNET 5例，主要臨床表現為腫瘤壓迫神經及周圍組織引起的頭暈嘔吐、面部麻木、飲水嗆咳、肢體運動障礙等癥狀；pPNET 17例，臨床主要表現為進行性增大的腫塊伴局部疼痛。

1.2 影像學方法

19例行CT平掃，其中9例行增強檢查。采用Toshiba螺旋CT機，以2 mm層厚及層間距行螺旋掃描，增強掃描使用碘海醇，劑量為1.5 mL/kg，注射流率為2.5～3.0 mL/s，經肘靜脈團注。掃描結束后在GE AW4.6工作站進行圖像后處理。11例行MRI平掃，其中6例行增強掃描。采用GE或Siemens 3.0 T MRI掃描儀，常規行SE-T1WI軸位、冠狀位及矢狀位、軸位FSE-T2WI、FLAIR掃描，增強對比劑采用釓噴酸葡胺注射液，劑量為0.2 mmol/kg，注射流率為2.5～3.0 mL/s，經肘靜脈團注。

1.3 病理學檢查

病理切片常規行HE和免疫組化染色。免疫組化主要標志物包括CD99、CD56、Ki-67、波形蛋白（vimentin， Vim）、神經元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、突觸素（synaptophysin，Syn） 、Fli-1、S-100等。

2 結果

2.1 影像學表現

2.1.1 腫瘤的部位、大小、形態：22例均為單發病灶。cPNET 5例：3例位于左顳頂葉，1例位于右側橋小腦角區，1例發生于鞍區，枕骨斜坡、右側巖骨尖、右寰椎側塊骨質破壞。pPNET 17例：1例位于右側篩竇，篩竇壁骨質破壞，腫塊突入右側眼眶，右側中鼻甲骨質破壞，向鼻腔內延伸，向外上侵及上頜竇、額竇；1例位于耳前皮下至左側腮腺淺葉，累及左側胸鎖乳突肌；2例位于肩頸部，邊界尚清晰，向背部不規則生長；5例位于胸部，其中2例起源于縱隔，上腔靜脈、右肺支氣管、右肺動靜脈受累，3例起源于胸壁，并肋骨骨質破壞；腹部3例，其中2例發生在腹膜后，1例位于左下腹；盆部4例，其中2例位于髂骨翼前方，髂腰肌受壓外移，1例位于右側臀中肌，右側髂骨骨質破壞，1例位于子宮前方，與前腹壁、子宮前壁及膀胱壁分界不清；脊柱1例，發生于胸椎椎管內。腫塊大小不等，最大者約15.1 cm × 13.6 cm×12.0cm，最小者約2.3 cm × 1.1 cm × 4.5 cm， 5例直徑＞10 cm。腫瘤形態為類圓形（14例）、分葉狀（5例）、不規則形（3例）。

圖1 cPNET和pPNET患者影像及病理檢查所見Fig.1 Imaging and pathological findings in patients with cPNET and pPNET

2.1.2 CT、MRI特點：邊界清晰者17例，邊界不清者5例。CT平掃腫瘤呈等或低密度，鈣化少見，增強掃描不均勻強化（圖1A），發生于骨質周圍的腫瘤可見明顯骨質破壞（8例）（圖1B） 。 MRI平掃T1等或稍低信號，T2等或高信號，增強掃描不均勻明顯強化。腫瘤囊變（11例），壞死少見（4例）；大部分呈囊實性，囊性部分為長T1長T2信號（圖1E、1F） ，T2 FLAIR呈低信號；實性部分呈等長T1、等長T2信號，增強掃描不均勻明顯強化。cPNET與pPNET影像學表現相似，但cPNET影像表現更具有特征性。5例cPNET中，4例病變呈囊實性，伴瘤周腦組織水腫，增強掃描呈“蜂巢”狀強化（圖1G），所有顱內腫瘤均有一定的占位效應。1例發生于椎管內的pPNET， MRI表現為條狀軟組織腫塊沿椎管及雙側椎間孔走行，呈長T1長T2信號，邊界清晰，臨近脊髓受壓。1例發生于右側篩竇的pPNET，CT上呈不規則軟組織腫塊影（圖2A、2B ），MRI呈等T1等T2為主的混雜信號（圖2C、2D）。

2.2 病理學表現

圖2 右側篩竇pPNET患者CT及MRI檢查所見Fig.2 Computed tomography and magnetic resonance imaging findings in a patient with pPNET in the right ethmoid sinus

肉眼觀腫瘤組織呈灰白色、質地中等，部分病灶內見壞死（4例），鈣化少見，與CT、 MRI表現相符。22例患者均行常規HE染色，鏡下見腫瘤組織由彌漫分布的小圓細胞組成，缺乏分化特征，細胞質少，核漿比例大，核染色深，病理性核分裂象多見。腫瘤細胞排列緊密，呈巢狀或片狀分布，可見壞死，部分呈Homer-Wright菊形團塊結構（圖1H）。免疫組化結果 顯 示 ：cPNET CD99均 陰性表達，pPNET CD99均陽性表達 ，4例 pPNET患者Fil-1（圖 1C）聯合CD99（圖1D）檢查均呈陽性，所有PNET均表達Vim、Ki-67。22例PNET患者免疫組化檢查資料見表1及表2。

表1 5例cPNET患者免疫組化檢查結果Tab.1 Immunohistochemical examination of 5 cases with cPNET

3 討論

3.1 臨床特點

HART等［3]首次提出PNET的概念，PNET是一種罕見的惡性小圓細胞腫瘤，好發于兒童及青少年［46]。本組患者中位年齡為24.5歲，與文獻報道基本一致。據報道［5-6]， PNET可發生在任何部位，如胸壁、腹盆腔、脊柱旁等，本組患者主要為盆腔、腹部、胸壁及顱內，也有發生在鞍區及椎管內的病例，與文獻報道基本一致。

3.2 影像及病理特點

3.2.1 腫瘤的形態：PNET多為單發類圓形或不規則形腫塊［6]，本組病例腫瘤呈類圓形（14/22）、分葉狀（5/22）和不規則形（3/22） 。

表2 17例pPNET患者免疫組化檢查結果Tab.2 Immunohistochemical examination of 17 cases with pPNET

3.2.2 腫瘤的密度與信號：腫瘤多為實性，其內可見囊變、壞死，但鈣化少見［7]，實性部分在CT上多為等密度，在T1 WI多呈等或低信號、T2WI多呈高信號，囊性部分呈長T1長T2信號改變，T2 FLAIR呈低信號［10]。本組15例以實性腫塊為主，7例為囊實性腫塊，8例同時行CT和MRI掃描，腫瘤密度、信號與文獻報道基本一致。腫瘤實性部分密度、信號特征反映了腫瘤細胞胞質少，核漿比例大，細胞排列緊密的病理特點，囊變壞死可能是由于腫瘤生長速度快但血液供給不足造成［8-9]，且腫瘤細胞生長速度過快、病程短、不足以形成鈣化可能是PNET很少見到鈣化的原因［10]。常曉騰等［11]認為cPNET與其他顱腦惡性腫瘤主要的不同是，cPNET以實性腫塊為主，囊變可大可小，壞死少見。

3.2.3 強化方式：增強掃描腫瘤實質不均勻，呈“蜂巢”狀強化，本組15例病灶實性部分呈不均勻強化，與文獻［12-13]報道基本一致。

3.2.4 免疫組化：在免疫組化中，CD99具有高度特異性［4，14-15]，它是一種MIC2基因編碼的p30-32跨膜糖蛋白，在腫瘤細胞膜上均勻彌漫表達［14，16]。據研究［13，17-18]報道，90%以上的cPNET CD99陰性表達，而pPNET陽性表達。本組病例中cPNET CD99全部陰性表達，pPNET全部陽性表達，與文獻報道略有不符，可能是病例數太少造成的。國內外學者［5-6，18-19]認為CD99聯合Fli-1檢測可以提高診斷的靈敏性，當CD99聯合Fli-1陽性時即可確診pPNET。本組病例中4例CD99聯合Fli-1檢查均呈陽性，與文獻報道基本一致。

3.3 鑒別診斷

cPNET應主要與以下腫瘤鑒別：（1）高級別膠質瘤，多見于中老年，腫瘤內多囊變、壞死、出血，瘤周水腫明顯，增強掃描多呈不均勻明顯“花環”樣強化。（2）中樞神經系統性淋巴瘤，好發于中老年人，多為實性腫瘤，可多發，少見囊變、壞死，增強掃描多呈“握拳”樣或“團塊”樣強化。（3）生殖細胞瘤，cPNET與生殖細胞瘤在影像上很難鑒別，但生殖細胞瘤常見于兒童及青少年，多位于松果區，增強掃描明顯強化，多伴內分泌紊亂。

pPNET的診斷需要與其他小圓細胞腫瘤鑒別：（1）橫紋肌肉瘤，好發于青少年，多為實性軟組織腫塊，鈣化少見，增強掃描呈環形致密強化，pPNET與橫紋肌肉瘤在影像上很難鑒別，但橫紋肌肉瘤CD99常陰性表達。（2）促結締組織增生性小圓細胞腫瘤，常見于青年女性，好發于腹腔內，多為分葉狀軟組織腫塊，常伴有大網膜及腹膜種植轉移，pPNET與促結締組織增生性小圓細胞腫瘤在影像上很難鑒別，確診仍需免疫組化，促結締組織增生性小圓細胞腫瘤Fli-1常為陰性。

發生于篩竇的pPNET國內外文獻報道比較少，本組1例，位于右側篩竇，CT上呈不規則軟組織腫塊影，MRI呈等T1等T2為主的混雜信號影，右側篩竇壁骨質破壞，腫塊突入右側眼眶，右側中鼻甲骨質破壞，向鼻腔內延伸，向外上侵及上頜竇、額竇；增強掃描可見明顯不均勻強化。在影像上發生于篩竇的pPNET與其他篩竇原發惡性腫瘤如鱗狀細胞癌、淋巴細胞瘤等很難鑒別，但位于篩竇的pPNET更具侵襲性，呈浸潤性、高度惡性的特征。

綜上所述，MRI或CT示單發、體積較大，實性或囊實性腫塊，MRI平掃T1WI呈等或低信號、T2WI呈等或高信號，囊性部分呈長T2長T2信號，增強掃描腫瘤實質不均勻“蜂巢”狀強化，發生于兒童及青少年時，應高度懷疑PNET的可能。CT和MRI對PNET的診斷分期和治療方案的制定以及判斷預后具有指導意義。