自體牙骨粉移植改善正畸治療中牙槽骨骨量不足的臨床效果

劉帥，趙瑞，汪俊妍，唐汝萍，顏光啟，楊鳴良，趙震錦

（中國醫科大學附屬口腔醫院 1. 正畸二科；2. 口腔頜面外科，沈陽 110002）

正畸治療中經常會遇到患者牙周情況不佳、牙槽骨骨量不足、厚度不夠的情況。前牙美學區域是面部容貌外觀的重要組成部分，該區域的牙槽骨厚度直接影響到其附著的牙齦形態與美觀，足夠的牙槽骨厚度是維護牙齦健康的重要條件［1］。研究顯示［2］，牙列重度擁擠或骨性錯牙合畸形牙性過度代償的牙齒，經常伴隨牙齦退縮及牙槽骨菲薄，甚至骨開窗、骨開裂。直接施加正畸力容易使這種情況加重。由于牙槽骨骨量不足限制了牙齒移動類型，制約了牙齒移動的方向和距離。矯治結束后效果欠佳，后期穩定性難以維持。

為了使牙齒在牙槽骨中安全移動，在正畸治療前可以采用預防性手術增加唇側牙槽骨厚度。目前臨床上使用的骨移植材料主要為4類：自體骨移植材料、同種異體骨移植材料、異種骨移植材料和人工合成材料，這些材料都不同程度存在取材受限、成骨不良、價格高昂、生物降解能力差等問題［3］。近年來，日、韓等國研發出一種新型骨移植材料——自體牙骨粉。其優勢包括：（1） 取材廣泛 （均為患者自體牙） ，如阻生的第三磨牙，多生牙，因嚴重的齲齒、牙周病無法治療的牙齒； （2） 不存在免疫排斥反應的風險； （3） 儲存方便，制備簡單； （4） 節省時間、費用低等。有研究［4-6］使用動物實驗證實自體牙骨粉具有良好的骨誘導、成骨能力，是一種安全可靠的骨移植材料。

因此，對正畸治療中存在牙槽骨骨量不足、治療方案需要拔除牙齒的患者可采用自體牙骨粉移植的方法改善牙槽骨厚度不足。本研究通過錐形束CT （cone beam CT，CBCT） 測量術前、術后3個月、術后6個月同一植入位點不同高度處牙槽骨厚度的變化情況，評估自體牙骨粉移植對牙槽骨增量的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取 2017年 1 月至 2018年 3月在中國醫科大學附屬口腔醫院正畸二科就診的患者。納入標準：CBCT顯示牙齒唇側骨皮質菲薄缺失，矯治計劃需要拔除牙齒且拔除數量能夠制成足夠的自體牙骨粉，可以進行手術的正畸固定矯治患者；牙周狀態穩定；依從性好，口腔衛生佳；半年內未服用影響骨代謝的藥物。排除標準：有甲狀腺功能亢進、糖尿病等影響骨代謝的系統疾病。共納入患者4例，其中男性3例，女性1例，年齡24～43歲。3例拔除4個第三磨牙，1例因齲壞嚴重無法修復拔除上頜右側第一磨牙、左側第一磨牙、下頜第三磨牙。植骨位點17個，其中下頜前牙區12個，上頜雙側前磨牙區4個，上頜左側尖牙區1個。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法：4例患者均在門診手術室由頜面外科醫生拔除牙齒，使用BonMaker自體牙骨粉制備系統 （韓國Dental Solution公司） 將其制備成自體牙骨粉，植入牙槽骨唇頰側。所有患者均在術前、術后3個月、術后6個月拍攝CBCT （NNT Version.2.19，意大利New Tom公司） ，收集影像數據。

1.2.2 測量指標：使用Dolphin軟件，讀取CBCT圖像數據。首先確定兩側的顴額縫的最內側點 （Z點［7］） ，由Z點相連沿Y軸旋轉，糾正圖像的旋轉；以右側外耳道中點和眶下點相連沿X軸旋轉，糾正圖像的搖擺；將兩側顴顳縫最內側點 （ZT） 相連沿著Z軸旋轉，糾正圖像的偏移。依照此法，定位頭顱空間位置。見圖1。

在MPR界面軸面上，圖像繞Y軸旋轉，使矢狀面經過植入位點處牙齒長軸，在矢狀面上分別以唇（頰） 側牙槽嵴頂、嵴頂根方3 mm、嵴頂根方6 mm處頰側骨皮質為基準，平行于X軸，到舌側骨皮質的距離，為該部位牙槽骨厚度。見圖2。所有數據重復測量3次，取平均值。

圖1 頭位的確定Fig.1 Orientation of the head

1.3 統計學分析

圖2 牙槽骨厚度測量方法Fig.2 Alveolar bone width measurement method

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，對術前、術后3個月、術后6個月同一植入部位不同高度處的牙槽骨厚度進行單因素方差分析，P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術前牙槽骨缺損處的平均牙槽骨厚度在牙槽嵴頂、根方3 mm、根方6 mm處分別為 （7.91±3.58） 、（9.16±3.23） 、 （10.10±3.36） mm，術后3個月平均厚度分別為 （10.10±3.31） 、 （11.90±3.36） 、 （12.90±4.27）mm，術后6個月平均厚度分別為 （8.86±3.27） 、（10.50±3.49） 、 （11.60±4.10） mm。術后3個月、術后6個月與術前相比，牙槽骨厚度均顯著增加 （P ＜ 0.05） ，術后6個月與術后3個月相比，牙槽骨厚度減小 （P ＜0.05） 。見圖3。

圖3 術前、術后3個月、術后6個月不同高度處牙槽骨厚度Fig.3 Alveolar bone width at multiple heights before and 3 and 6 months post-operation

3 討論

適當的牙齒移動量是矯治成功與矯治效果穩定的關鍵。正畸治療過程中常常會遇到牙槽骨骨量不足的情況，這限制了牙齒移動的范圍，給治療帶來困難。需要進行硬組織增量以擴大牙齒安全移動范圍。牙槽骨唇腭 （頰舌） 向厚度對于正畸牙齒移動方向和量具有重要意義［8］。牙齒在骨量不足、厚度不夠的牙槽骨中進行唇傾外展或舌傾斜內收移動時，有可能導致牙根與骨皮質接觸，阻礙牙齒移動，嚴重時還會造成骨開窗、骨開裂甚至牙根吸收。由于牙槽骨水平和垂直向的吸收，導致牙齦乳頭喪失和牙齦輪廓改變，進而產生的牙齦退縮，是正畸臨床上前牙美學區域常見的問題。前牙區牙槽骨厚度與正畸后前牙美學區域的形態有密切聯系，唇側骨板厚度被認為是唇側牙槽骨吸收的關鍵。窄附著齦、薄牙齦其相對位置牙槽骨薄，在菲薄的牙齦中進行牙齒的唇 （頰） 向移動可能會導致牙齦退縮，附著喪失［9］。在一些伴有牙周病的成年患者中，由于支持組織喪失，牙槽骨高度、厚度均不同程度的吸收，牙周面積減小，牙齒阻抗中心向根方移動，更容易產生不利的傾斜移動［10］。因此，在正畸臨床治療中對牙槽骨厚度不足進行骨增量至關重要。

目前臨床常用的自體骨移植材料、同種異體骨移植材料、異種骨移植材料和人工合成材料都存在著一定的不足之處。雖然自體骨因良好的骨誘導、骨傳導、成骨能力以及無免疫風險被作為移植材料的“金標準”［11］，但因會增加骨供區的病理損害而經常不被患者接受［12］，同時形態及大小常常不能滿足缺骨區的要求。近年來研發出的一種新型骨移植材料——自體牙骨粉，以良好的生物相容性、制備簡單、取材廣泛、費用低等優勢，開始用于牙拔除術后種植位點的保存、骨形成、牙槽嵴增高術及上頜竇骨移植術等［13］。JEONG［14］將自體牙骨粉用于唇腭裂患者的牙槽裂植骨術，也取得了良好效果。以往研究［15-17］報道牙骨粉多用于種植前骨增量，但目前尚未見研究報道自體牙骨粉用于正畸骨增量。正畸治療為了協調顏面美觀、解決牙量骨量不調，經常進行拔牙矯治。拔除的牙齒常被作為醫療垃圾處理。因此，對于存在牙槽骨骨量不足的合適患者，可將其拔除的牙齒制備成牙骨粉，移植于牙槽骨缺損部位。

CBCT以輻射小、成像清、不受周圍結構重疊影像影響、分辨率高的優勢得到廣泛應用。對于臨床醫生而言，采用標準化方法評估CBCT掃描中的數據非常重要。技師在拍攝CBCT時，頭部的手動定位裝置不足以保證患者頭部每次都位于同一位置。因此，本研究使用軟件進行重新定位，使術前、術后3個月、術后6個月的CT都按同一標準，定位于空間平面。PARK［18］認為由兩側顴額縫最內側點 （Z點［7］）連線組成的平面來定位軸平面，是三維圖像中一個穩定的參考平面。因此，在測量牙槽骨的厚度時，維持軸平面不變，旋轉矢狀面，使其經過植入位點附近牙體長軸，在矢狀面上進行測量，最大程度的確保了前后測量位點的一致性。在矢狀面測量時，本研究選擇了牙槽嵴頂、嵴頂根方3 mm、嵴頂根方6 mm處同一位點3個不同部位的牙槽骨，測量其厚度，更全面的了解術前、術后同一骨粉植入位點不同高度處牙槽骨厚度的變化情況。

分別將術后3個月、術后6個月同一植入位點不同高度處的牙槽骨厚度與術前比較，結果顯示牙槽骨缺損狀況明顯改善，厚度增加。KIM等［19］的研究顯示，使用自體牙骨粉移植的患者，3～4個月后出現了組織的吸收與改建，樣本采集觀察到大部分的自體牙骨粉已經被吸收，其周圍有新骨形成。6個月后，新骨數量增加，骨小梁形成，與周圍骨相連接，形成一個更穩定的結構。正畸牙齒移動過程中伴隨牙槽骨不同程度的改建，壓力側吸收，張力側生成。術后6個月不同部位牙槽骨厚度較術后3個月均減小，這種改變可能與正畸牙齒移動以及牙骨粉與骨組織的改建有關。雖然術后6個月牙槽骨有吸收，厚度較術后3個月減小，但會形成一個更加穩定的結構，與術前相比有顯著的改善，牙槽骨變寬。

綜上所述，自體牙骨粉取材方便、節省時間、費用相對低，臨床中移植于牙槽骨缺損部位，能很好的改善正畸治療中牙槽骨骨量不足的情況，增加植入部位牙槽骨厚度，擴大正畸牙齒移動范圍。對術前和術后同一植骨位點不同高度處牙槽骨厚度的變化情況，采用三維定位、二維測量的方法，對CBCT的數據進行重復測量，能夠確保結果的準確性。