不同劑量重組人干擾素α-1b霧化吸入與常規(guī)抗病毒治療對重癥手足口病患兒腦保護作用的對比研究

高毅，宋春蘭，郭彩麗，崔亞杰，付書琴，陳瑩華，李利平，成怡冰

手足口病（HFMD）是一種常見兒童傳染病，5歲及以下兒童為主要感染人群，最典型的臨床表現(xiàn)為口腔、肛周、手、足部位出現(xiàn)皮疹，多數(shù)伴有高熱，大部分為輕癥患者，重癥患兒多累及中樞神經系統(tǒng)，并發(fā)腦炎、腦膜炎、腦干腦炎等，還可引起骨髓炎、心肌炎、下肢急性遲緩性癱瘓等并發(fā)癥。多數(shù)重癥和危重癥HFMD患兒感染腸道病毒71型（EV71）。該病毒屬于小RNA病毒科，可損傷神經系統(tǒng)，侵入人體后通過3C蛋白影響干擾素（INF）的表達，損傷多個系統(tǒng)。感染EV71后引起中樞神經損害的具體機制尚不明確［1-2］。有研究發(fā)現(xiàn)，S-100B蛋白、神經特異性烯醇化酶（NSE）水平升高可能與中樞神經系統(tǒng)內神經膠質細胞或神經元細胞內蛋白漏出、細胞缺血壞死、血-腦脊液屏障破壞有關［3-4］；同樣可能與中樞神經系統(tǒng)缺氧缺血引起組織能量代謝障礙，從而誘導了NSE、S-100蛋白基因表達有關。本研究檢測患兒血清C反應蛋白（CRP）、NSE、S-100B蛋白水平，探討不同劑量重組人干擾素α-1b（INF-α-1b）霧化吸入與常規(guī)抗病毒治療對重癥HFMD的腦保護作用。

1 資料與方法

1.1 納入、排除及退出標準 納入標準：（1）年齡＜5歲；（2）院外未給予抗病毒治療。排除標準：（1）并發(fā)骨髓炎、心肌炎、下肢急性遲緩性癱瘓等；（2）合并先天性心臟病；（3）合并自身免疫性疾病。退出標準：（1）病情加重并出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭者；（2）因患兒或家屬要求而非醫(yī)學原因終止治療者。

1.2 一般資料收集 選取2014年3月—2015年12月河南省兒童醫(yī)院收治的重癥HFMD患兒120例，采用隨機數(shù)字表法分為低劑量組、高劑量組和對照組，各組均40例。3組患兒均有皮疹，大部分患兒有發(fā)熱、流涎、嘔吐、咳嗽等臨床表現(xiàn)，部分患兒有2項及以上的不適癥狀，但均未出現(xiàn)抽搐等神經癥狀，3組患兒臨床基本資料詳見表1。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。3組患兒的治療均獲患兒家長知情同意。

1.3 研究方法 對照組靜脈滴注利巴韋林，將劑量為10 mg/kg的利巴韋林加入濃度為5%的葡萄糖溶液中，分2次靜脈滴注；低劑量組給予重組人INF-α-1b注射液2 μg/kg，霧化吸入，2次/d，連續(xù)治療5 d；高劑量組給予重組人INF-α-1b注射液4 μg/kg，霧化吸入，2次/d，連續(xù)治療5 d；3組均進行常規(guī)的退熱、補液等對癥支持治療。

1.4 觀察指標 于治療后第1、3、5天通過酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測患兒血清CRP、NSE、S-100B蛋白水平；觀察患兒臨床特征改善情況（皮疹消退時間、熱程）；檢測治療前后中性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x ±s）表示，多組間不同時間指標比較采用多因素重復測量方差分析，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組不同時間CRP、NSE、S-100B蛋白水平比較 治療方法和時間在CRP水平上不存在交互作用（P＞0.05），治療方法、時間在CRP水平上主效應不顯著（P＞0.05）。治療方法和時間在NSE水平上存在交互作用（P＜0.05），治療方法、時間在NSE水平上主效應顯著（P＜0.05）。其中，治療后第1、3、5天NSE水平比較，對照組高于低劑量組、高劑量組，低劑量組高于高劑量組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療方法和時間在S-100B蛋白水平上存在交互作用（P＜0.05），治療方法、時間在S-100B蛋白水平上主效應顯著（P＜0.05）。其中，治療后第1、3天S-100B蛋白水平比較，對照組高于低劑量組、高劑量組，低劑量組高于高劑量組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后第5天，對照組S-100B蛋白水平高于低劑量組、高劑量組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 3組臨床特征改善情況比較 3組皮疹消退時間和熱程比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中低劑量組、高劑量組皮疹消退時間和熱程均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；高劑量組皮疹消退時間和熱程短于低劑量組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 3組治療前后中性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)比較3組治療前中性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)比較，治療后血小板計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組治療后中性粒細胞計數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中低劑量組、高劑量組低于對照組，高劑量組低于低劑量組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

HFMD是一種小兒常見的感染性疾病，主要通過消化道和呼吸道傳播，大部分HFMD是由EV71感染所致。EV71能夠通過血-腦脊液屏障進入中樞神經系統(tǒng)［5-6］，研究結果顯示，感染EV71后，輕癥患兒激發(fā)全身炎性反應，重癥及危重癥患兒則代償性抵抗全身炎性反應［7］，因此及早抑制炎性反應成為治療重癥HFMD的重點環(huán)節(jié)。

表1 3組患兒臨床基本資料比較Table 1 Comparison of clinical basic data among three groups of children

表2 3組不同時間CRP、NSE、S-100B蛋白水平比較（x±s）Table 2 Comparison of levels of CRP，NSE，and S-100B protein among three groups at different time

表3 3組臨床癥狀改善情況比較（x±s，d）Table 3 Comparison of clinical symptoms among three groups

表4 3組治療前后中性粒細胞計數(shù)和血小板計數(shù)比較（x±s，×109/L）Table 4 Comparison of platelet counts and neutrophil counts among three groups before and after treatment

本研究對照組采用利巴韋林治療，低劑量組給予重組人INF-α-1b注射液2 μg/kg，霧化吸入；高劑量組給予重組人INF-α-1b注射液4 μg/kg，霧化吸入。結果顯示，治療后第1、3、5天NSE水平比較，對照組高于低劑量組、高劑量組，低劑量組高于高劑量組；治療第1、3天，對照組S-100B蛋白水平高于低劑量組、高劑量組，低劑量組高于高劑量組；治療后第5天，對照組S-100B蛋白水平高于低劑量組、高劑量組。重組人INF-α-1b是一種廣譜的抗病毒藥物，也可用于抗腫瘤及調節(jié)免疫功能，其主要是通過結合細胞表面受體來誘導細胞表達多種抗病毒蛋白質，進而影響病毒合成。INF也可以通過調節(jié)自然殺傷（NK）細胞和 T細胞的活性，介導生成多種蛋白，進而殺滅病毒，增強機體抵御病毒能力［8-9］；也可以通過激活補體系統(tǒng)來提高機體免疫力。目前重組人INF-α-1b主要為注射使用，采用霧化吸入方式相對較少。也有學者研究顯示，霧化吸入INF較肌肉注射INF效果更優(yōu)，霧化吸入可延長藥物的體內循環(huán)時間，這為HFMD合并口腔皰疹患兒的治療提供了一種新的治療策略［10］。有研究進一步顯示INF對感染EV71的機體有直接的保護效應，這提示INF能影響 EV71 的病毒復制［11］。ASADA-KUBOTA 等［12］開展的動物實驗結果表明INF-α-1b可以穿透血-腦脊液屏障，促使2，5-寡腺苷酸合成酶增加，由此可能提高中樞神經系統(tǒng)抗病毒的能力。徐艷利等［13］也對霧化吸入重組人INF-α-1b治療小兒HFMD進行了研究，研究結果提示霧化吸入重組人INF-α-1b能顯著改善重癥HFMD患兒的腦組織受累情況以及其他臨床表現(xiàn)，安全性較好。利巴韋林主要是在細胞內通過促進腺苷激酶磷酸化，抑制肌酸脫氧酶活性，影響鳥苷酸合成，進而抑制RNA病毒復制，但利巴韋林對病毒腺苷激酶有很強的依賴性，故極易耐藥，從而影響患兒的臨床療效。本研究結果顯示，低劑量組、高劑量組皮疹消退時間和熱程均短于對照組，提示靜脈滴注利巴韋林效果不及霧化吸入重組人INF-α-1b，與王成秀等［14］研究結果一致。

CRP是由人體肝細胞合成的一種低特異性的急性期蛋白質，正常時血中含量極低，一般＜0.8 mg/dl，當組織受到創(chuàng)傷或感染時，肝細胞就會加速合成CRP，導致外周血CRP明顯增多，ZHU等［15］研究表明，CRP水平超過40 mg/L時可以確定機體細菌感染可能，而絕大多數(shù)病毒感染時，CRP水平輕度上升。NSE是一種含有γ亞基的烯醇化酶，主要分布于神經元胞體中，通過催化丙酮酸及其衍生物來調節(jié)神經元胞漿內的三羧酸循環(huán)。S-100B蛋白是一種與鈣離子連接的酸性生物蛋白，主要分布于神經膠質細胞中，濃度過高時可導致細胞內鈣離子超載，或促進一氧化氮和氧自由基生成，促進神經元凋亡或壞死。正常狀態(tài)時，血中的S-100B蛋白水平和NSE水平相對呈低分布，當神經組織損傷時，胞膜的完整性遭到損壞，S-100B蛋白與NSE釋放入腦脊液中，再經血-腦脊液屏障進入外周血，引起血中S-100B蛋白水平與NSE水平升高，故S-100B蛋白與NSE能盡早反映中樞神經系統(tǒng)的損害程度，值得臨床推廣［16］。

本研究結果顯示，低劑量組、高劑量組治療后中性粒細胞計數(shù)少于對照組，且高劑量組少于低劑量組。

綜上所述，對于重癥HFMD患兒的治療，霧化吸入重組人INF-α-1b在腦保護作用方面優(yōu)于靜脈滴注利巴韋林，臨床療效也優(yōu)于利巴韋林，不良反應較靜脈滴注利巴韋林少，并且霧化吸入高劑量重組人INF-α-1b在腦保護作用方面優(yōu)于低劑量重組人INF-α-1b，所以應根據(jù)個體病情情況及耐受性選擇合適劑量，但該研究樣本數(shù)量小，觀察時間短，需要進一步大樣本多中心的觀察研究。

作者貢獻：成怡冰進行文章的可行性分析；高毅進行文章的構思與設計，并撰寫論文；宋春蘭負責文章的質量控制和審核；郭彩麗、陳瑩華、李利平進行論文的修訂；崔亞杰負責文章的統(tǒng)計學整理；付書琴負責參考文獻的收集整理。

本文無利益沖突。