大團社區衛生服務中心簽約居民對簽約服務期望值和實際值差異的分析及其對策研究

蔡利強，侯進，陸新建

2015年上海市人民政府辦公廳頒布了《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》（滬府辦發［2015］6號），文件明確提出將社區衛生服務中心建設成為政府履行提供基本衛生服務職能的平臺，理順平臺與政府、市場、家庭醫生、其他服務體系、居民間的責任關系，充分發揮平臺服務提供、資源整合、技術支持和管理支撐的作用［1］。本調查為了完善社區衛生服務中心平臺的管理功能和服務功能，通過調查分析簽約居民對提供服務的社區衛生服務中心的部門和醫務人員進行評價，包括期望值和實際值，從而了解其運行現狀，對社區衛生服務中心平臺功能建設提出對策和建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2017年4—6月，采用簡單隨機抽樣法抽取大團社區衛生服務中心的簽約居民。根據KENDALL樣本估計方法［2］，樣本量應為指標調查條目的10～20倍，本次調查問卷共25個條目，樣本量定為調查條目的15倍，即15×25=375，為保證有效樣本量，將納入樣本量擴大至400例。納入標準：（1）與大團社區衛生服務中心家庭醫生簽約，簽約時間≥2年；（2）近6個月內在大團社區衛生服務中心累計就診次數＞5次；（3）年齡≥18歲；（4）有基本讀寫能力；（5）自愿參加本研究。排除標準：（1）處于重大疾病的急性期；（2）認知障礙者。

1.2 調查工具 在文獻回顧、專家訪談的基礎上，采用自行設計的《簽約居民對社區衛生服務期望值和實際值的評價調查表》對簽約居民進行問卷調查。調查問卷共3個維度，25個條目。維度1：對社區衛生服務中心就診環境、服務態度、醫生診療技術、輔助功能平臺建設4個項目進行評價；簽約對象從4個項目選擇1個自己最關注的項目；評價4個項目的期望值和實際值，分值為0～10分，分數越高則期望值/實際值越高。維度2：簽約居民對社區衛生服務中心科室的科室環境、人員服務態度及診療技術進行評價；評分為0～10分，分數越高評價越高。維度3：對社區衛生服務中心醫生操作類服務項目、臨床檢驗類項目、放射/超聲/心電類檢查項目、藥物供應項目4個項目進行評價；分別為（1）4個項目實際值評價，分值為0～10分（分數越高評價越高），（2）簽約居民從4個項目中選擇1項急需改進的項目。

1.3 調查方法 調查開始前由研究者培訓調查員，介紹本次調查的目的、方法，統一問卷調查時的解釋方法和注意事項等。以現場攔截的方式對來大團社區衛生服務中心就診的簽約居民進行問卷調查，調查前詳細解釋本次調查的目的，征得其同意并簽署知情同意書后進行面對面調查。所有問卷當場回收并檢查，如有遺漏，當場補齊。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據錄入和統計學分析。符合正態分布的計量資料以（x ±s）表示；計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 簽約居民的一般情況 共發放調查問卷400份，回收396份，回收有效問卷390份，有效回收率為97.50%。390例簽約居民中，男174例（占44.62%），女216例（ 占 55.38%）； 年 齡 18～90歲， 平 均 年 齡（62.4±9.3）歲，其中＜45歲28例（占7.18%），45～59歲121例（占31.02%），60～79歲134例（占34.36%），≥80歲77例（占27.44%）；文化程度：小學及以下174例（占44.62%），初中165例（占42.31%），高中/中專及以上51例（占13.07%）；參保類型：城鄉居民保險269例（占68.98%），其他醫療保險121例（占31.02%）；患有慢性病239例（占61.28%），無慢性病151例（占38.72%）。

2.2 簽約居民對社區衛生服務中心的就診環境、服務態度、醫生診療技術、輔助功能平臺建設的評價 206例（占52.82%）簽約居民表示“最關注醫生診療技術”，75例（占19.23%）簽約居民表示“最關注輔助功能平臺建設”，72例（占18.46%）簽約居民表示“最關注服務態度”，37例（占9.49%）簽約居民表示“最關注就診環境”。4個項目的期望值與實際值得分：就診環境期望值得分（8.34±1.27）分，實際值得分（8.23±1.34）分，服務態度期望值得分（8.49±1.17）分，實際值得分（8.22±1.29）分，醫生診療技術期望值得分（8.59±1.06）分，實際值得分（8.14±1.24）分，輔助功能平臺建設期望值得分（8.25±1.27）分，實際值得分（7.97±1.33）分。

2.3 簽約居民對社區衛生服務中心科室環境、人員服務態度及診療技術的評價 簽約居民評價科室環境的實際值得分的前3位依次是全科門診（8.42±1.25）分、門診大廳（8.37±1.23）分、中醫門診（8.28±1.32）分，后面依次為口腔科門診（8.27±1.30）分、全科病區（8.15±1.23）分、老年病區（7.99±1.25）分、計劃免疫室（8.25±1.25）分、醫學影像科（8.08±0.95）分、臨床檢驗科（8.11±1.23）分，簽約居民評價各科室人員服務態度及診療技術實際值得分詳見表1。

2.4 簽約居民對社區衛生服務中心醫生操作類服務項目、臨床檢驗類項目、放射/超聲/心電類檢查項目、藥物供應項目的評價 簽約居民評價社區衛生服務中心醫生操作類服務項目實際值得分為（7.95±1.40）分；臨床檢驗類項目實際值得分為（7.92±1.33）分，放射/超聲/心電類檢查項目實際值得分為（8.01±1.23）分，藥物供應項目實際值得分為（7.66±1.38）分。209例（占53.59%）簽約居民認為急需改進“藥物供應項目”，98例（占27.22%）簽約居民認為急需改進“醫生操作類服務項目”，49例（占13.61%）簽約居民認為急需改進“放射/超聲/心電類檢查項目”，34例（占5.58%）簽約居民認為急需改進“臨床檢驗類項目”。

表1 簽約居民對社區衛生服務中心人員服務態度及診療技術的評價實際得分（x±s，分）Table 1 Service attitude and medical level of community health service centers by contracting residents

3 討論

3.1 簽約居民在社區就診最關注醫生診療技術水平，目前其期望值與實際值差距最大，醫生診療操作類技術評價較低本調查結果顯示，簽約居民對就診環境、服務態度、醫生診療技術、輔助功能平臺建設的實際值得分均在7.9分以上；且52.82%的簽約居民最關注醫生診療技術，同時簽約居民在就診時關注的4個項目的期望值與實際值得分中，醫生診療技術水平差距較大，期望值、實際值得分分別為（8.59±1.06）分、（8.14±1.24）分；調研中還發現，醫生操作類服務項目實際值得分為（7.95±1.40）分，處于較低水平。分析原因主要有：（1）醫學的使命就是防病治病、救死扶傷，醫療技術是為生命健康服務的基礎［3］，作為一名患者，前往醫療機構就診最關注“醫生診療技術”是最正常最基本的服務需求。（2）大團社區衛生服務中心現有全科醫生42名，經過全科醫師規范化培訓的全科醫生僅3名（占7.1%），其他39名均為專科醫生轉崗培訓而來，業務能力和綜合服務能力不強［4］。（3）由于價值取向問題，社區衛生服務中心診療過程中，家庭醫生以開藥為主，2015年浦東新區社區衛生服務中心藥物收入占業務總收入的75.88%［5］，“愛愛醫”醫學網上刊登的《全科醫生如何擺脫“開藥機器”的尷尬》［6］一文提到，大多數中國百姓提起全科醫生，仍然將其當成“專門開藥的一群人”，全科醫生對于導尿、清創縫合、換藥等醫生操作類、居民有需求且社區完全能夠提供的服務項目，目前正在逐漸萎縮。

3.2 進一步完善社區衛生服務中心輔助檢查的平臺建設，目前藥物供應能力評價較低 本調查結果顯示，簽約居民對社區衛生服務中心輔助功能平臺建設評價的實際值得分為（7.97±1.33）分。進一步調查顯示，簽約居民對輔助功能平臺上臨床檢驗類項目、放射/超聲/心電類檢查項目、藥物供應項目3個項目評價的實際值得分分別為（7.92±1.33）分、（8.01±1.23）分、（7.66±1.38）分，同時53.59%簽約居民認為社區最需要改善的是“藥物供應項目”。分析原因主要有：（1）2015年起，大團社區衛生服務中心與上海市仁濟醫院、浦東醫院建立了醫學影像和心電技術遠程診斷服務項目，提升了輔助技術平臺功能，服務數量每年以3.8%的速度遞增，2017年1—10月共遠程協診1.2萬次，很大程度上滿足了簽約居民的服務需求。（2）自2011-05-31起，上海市實現基層醫療衛生機構基本藥物全覆蓋［7］，社區衛生服務中心全部使用基本藥物［8］，導致社區與二、三級醫療機構用藥無銜接，許多患者在二、三級醫療機構診治用藥后，無法到社區進行延續性用藥治療，很大程度上滿足不了簽約居民的服務需求。3.3 簽約居民對社區衛生服務中心科室環境、人員服務態度實際評價均較高 大團社區衛生服務中心是全國百強社區衛生服務中心、上海市示范社區衛生服務中心和上海市住院醫師規范化培訓社區教學基地。大團社區衛生服務中心領導高度重視硬件建設和文化素質培養，從2015年起，陸續裝修了10間全科標準化診室、相對獨立的中醫綜合診療服務區、康復科、口腔科、舒緩病區、醫學影像科，并根據服務需求合理布局，提升就診環境，完善服務流程，規范標識標貼，配備電子叫號系統等。近3年來，在人文素養方面不斷提倡“以人為本”的服務理念，定期開展醫患溝通、文明禮儀等培訓班，提升醫務人員的涵養和綜合素質。從2013年起，連續4年在浦東新區45家社區衛生中心年度績效考核中名列全區第1名。

4 建議

4.1 探索“制度+科技”的現代醫院管理新模式，充分利用遠程醫療技術手段，提升社區衛生服務中心平臺功能建設我國社區衛生服務起步晚，且社區發展迅速，因此對管理體制的完善和健全帶來較大的難度［9］，建立科學、合理、健全的現代社區衛生服務中心管理制度，包括平臺日常運行管理、設備設施日常維護管理、人員評價與績效管理、業務成本與效益的平衡管理、家庭醫生健康與產出的成效管理、醫學人文建設等，可有效提升輔助技術平臺功能建設。

利用計算機技術和遠程通信技術［10］，以多媒體技術為手段，利用醫療聯合體單位的醫療資源，與二、三級醫療機構建立社區衛生服務中心心電/醫學影像等輔助檢查遠程協診中心［11］，解決社區影像技術人員匱乏的問題，提高社區衛生服務效率和輔助平臺功能，更好地滿足簽約居民不出社區即獲得同質化的醫療服務。完善“上下對接”藥物使用制度，藥物是人類健康保障和治療的特殊商品［12］，社區衛生服務中心在國家基本藥物制度下，根據社區診斷和居民服務需求，按照百分比突破一定量的基本藥物種類；上級醫療機構強制性配備與社區相應的基本藥物品種，在醫生工作站內添加“提醒”功能，在確保患者診療效果的前提下，優先選擇與社區相應的基本藥物，通過“上下聯動”一定程度上保障社區居民藥物使用的延續性。

4.2 探索以“家庭醫生工作室”為獨立單元，引入內部市場競爭機制，加快推進社區衛生人才隊伍建設 將社區衛生服務中心建設成為類似“飛機場”的平臺，在完善平臺功能建設的基礎上，建立以家庭醫生為主體的家庭醫生工作室，作為獨立核算單元，類似“飛機場”平臺上的“航空公司”，由社區居民選擇優秀的全科團隊作為簽約家庭醫生。在家庭醫生工作室內倡導“簽約居民就是資源”的服務理念，通過建立內部競爭機制，讓全科醫生從“要我學”的觀念轉變到“我要學”，主動提升居民健康管理能力和醫療業務能力，從而吸引更多的居民簽約。為社區衛生服務中心提供必要培訓資源和學習平臺，具體包括（1）空間上予以保障：如在中心內部建立小型圖書館，配備電腦無線網絡等設施設備，建立良好的學習氛圍。（2）時間上予以保障：如利用中午時間，提供午餐，家庭醫生在邊吃邊聊的氛圍中，進行案例交流與午餐式學習，工作繁忙之際，充分利用零星時間提高業務能力。（3）資源上予以保障：社區衛生服務中心開展各類繼續教育，邀請專家進行全科門診帶教、沙龍形式案例分享、PPT形式的指南探討研讀等，并且在一定周期內安排全科醫生前往上級醫療機構進修學習等。家庭醫生轉變觀念主動學習，社區衛生服務中心提供資源與平臺，勢必會推進社區衛生服務人才隊伍建設，比“填鴨式”培訓和教育將更有成效。

4.3 探索以“標化工作量”為基礎、以“服務成效”為重點的績效考核方法，提升社區衛生服務能效 目前我國績效管理存在重績效考核、輕績效管理，重數量考核、輕質量考核等問題［13］。社區衛生服務改革進入深水區，建立科學、合理的績效考核管理能夠提高醫務人員的工作主動性和積極性。探索以“標化工作量”為基礎，以“服務成效”為質量的績效考核方案。公式：績效獎勵=標化工作總量（件）×單價（元）×服務質量（百分制）。具體包括：（1）以1個全科門診量為1個標化工作量（標準），其他家庭病床服務、上門服務、健康教育與咨詢、換藥、導尿、清創縫合等服務項目根據基本人力耗時、技術難度、風險程度予以折算，最后形成標化工作總量。通過稀釋門診量含金量，改變以往家庭醫生重視“坐堂”的門診工作，不重視其他家庭醫生工作現狀，對于部分百姓有需求、家庭醫生能夠提供、但目前正在萎縮的，如換藥、清創等。（2）單價測算依據與功能。社區衛生服務中心做好年度標化工作量總量的預算（件），根據年度績效獎勵總額（元），測算出單價（元）。在年度績效總量相對固定前提下，通過單價引入內部競爭機制，進行以“標化工作量”為基礎，以“服務成效”為重點的二次分配，體現多勞多得、優績優酬。（3）服務質量考核利用現代“科技”技術，利用信息手段客觀公正評價，包括簽約居民年度就診次數、年度累計費用、慢性病藥物費用與疾病控制成效，還有家庭醫生有效簽約率、復診率、轉診率，最后是醫療文書質量、抗生素合理使用率、門診補液率等，不再重視門診量、均次費、醫療比等單個考核指標，通過激勵分配，鼓勵全科醫生主動下沉社區，積極為簽約居民提供持續性健康照顧。

作者貢獻：蔡利強進行文章的構思與設計，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；侯進對文章進行指導及質量控制、審校，對文章整體負責并進行監督管理；陸新建負責文章的統計學處理、英文修訂、參考文獻修訂工作。

本文無利益沖突。