2015—2017年東石中心衛生院腫瘤專科家庭病床建立情況分析

黃雅瑜，陳玉章，林建光，張長茂，戴毅君，戴煬斌，趙愛月，許天文*

2018年2月，國家癌癥中心發布了我國最新癌癥數據：平均每天有超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘就有7人確診為癌癥；同時指出中國是癌癥大國，癌癥患者約占全球癌癥患者總量的40%，與2013年相比，中國癌癥新發人數持續上升，從368萬增加到380.4萬例，增幅3%［1］。一般情況良好的癌癥患者可接受積極的抗癌治療，而終末期癌癥患者則需要接受以提高生活質量為主要目的的姑息治療和臨終關懷。眾所周知，大醫院病床數量有限，倘若腫瘤終末期患者均選擇在大醫院進行治療，將占用大量醫療資源，使有治愈希望的患者錯失治療機會。因此，需要找到更合適的場所來接收這些終末期癌癥患者，家庭病床就是一種不錯的選擇。

東石中心衛生院自2015-04-01開始與福建醫科大學附屬第二醫院腫瘤內科建立雙向轉診制度，并在福建醫科大學附屬第二醫院腫瘤內科醫生的指導下開展了腫瘤專科家庭病床項目。為更好地了解該衛生院腫瘤專科家庭病床開展現狀，本研究對東石中心衛生院2015-04-01至2017-12-31入住的225例家庭病床患者的基本情況、住院情況、阿片類藥物使用情況、患者及家屬的滿意度進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015-04-01至2017-12-31入住東石中心衛生院腫瘤專科家庭病床的225例患者的相關資料。患者均為腫瘤終末期、無放化療適應證，并以生命支持、止痛為最佳治療方式。

1.2 方法

1.2.1 腫瘤專科家庭病床建立相關情況 （1）腫瘤專科家庭病床建立情況：東石中心衛生院腫瘤專科家庭病床入住及增長情況；（2）患者基本情況：患者性別、年齡、腫瘤類型；（3）參加醫療保險及付費方式；（4）患者住院情況：住院費用、自費費用、自費比例、報銷比例、平均住院天數；（5）阿片類藥物使用情況。

1.2.2 隨訪 通過電話對患者或家屬進行回訪：（1）了解患者是否存活、死亡日期及死因；（2）對腫瘤專科家庭病床項目的滿意度（評分為0～3分，0分為不滿意，1分為一般，2分為較滿意，3分為完全滿意）。

1.3 統計學方法 采用Excel表格建立數據庫，對數據進行分析、解釋。

本研究價值及局限性：

本研究價值：（1）東石中心衛生院腫瘤專科家庭病床項目是國內建立較早的家庭病床項目，到目前已經形成了一套完整的診療模式；（2）目前國內對探索如何提高腫瘤患者及家屬生活質量的研究較少，在對終末期癌癥患者的臨終關懷方面的研究亦較少，本研究根據東石中心衛生院腫瘤專科家庭病床的實踐成果進行深入研究，發現患者在家接受治療費用低，患者及家屬生活質量提高，患者可在親人的陪伴下在熟悉的環境中度過臨終階段。

局限性：本研究沒有對終末期癌癥患者入住家庭病床與三級甲等醫院的住院費用、滿意度等方面進行對比；僅對一家基層衛生院腫瘤專科家庭病床的資料進行分析，說服力不足，后續將會進一步深入研究。

2 結果

2.1 腫瘤專科家庭病床建立情況 2015年4—12月、2016年、2017年腫瘤專科年家庭病床分別入住66、68、91例患者。2016年、2017年腫瘤專科家庭病床入住患者數發展速度分別為103.03%、137.88%，增長速度分別為3.03%、37.88%。

2.2 患者基本情況 225例家庭病床患者中男192例（85.3%），女33例（14.7%）；≤60歲患者86例（38.2%）；61～70歲患者72例（32.0%）；71～80歲患者54例（24.0%）；≥81歲及以上患者13例（5.8%）；排名前5位的腫瘤類型為肺癌、食管癌、肝癌、胃癌、結直腸癌，分別占27.1%、20.0%、13.3%、9.8%、8.0%（見表1）。與國家癌癥中心發布的2018年癌癥報告中農村癌癥發病率前5位疾病一致［1］。

2.3 參加醫療保險及付費方式 225例家庭病床患者中216例參加新型農村合作醫療保險，按規定比例報銷；4例參加城鎮醫療保險，按規定比例報銷；3例為澳門戶籍、2例外地戶籍，均自費。

2.4 患者住院情況 2015年4月—2017年12月腫瘤專科家庭病床患者平均住院費用為3 824.24元，平均自費費用為1 195.34元，平均自費比例為34.64%，平均報銷比例為65.37%，平均住院天數為11.79 d（見表2）。

2.5 阿片類藥物使用情況 2015年4月—2017年12月東石中心衛生院腫瘤專科家庭病床患者弱阿片類藥物使用情況：鹽酸曲馬多緩釋片使用量逐年增加；鹽酸布桂嗪注射液使用量逐年減少，2017年未使用；可待因片2016年使用量最多。強阿片類藥物使用情況：嗎啡即釋片和奧施康定的使用量快速增長符合世界衛生組織（WHO）指定的三階梯用藥原則；嗎啡片投入使用，一定程度上使嗎啡注射液使用量減少，這與嗎啡即釋片為口服止痛藥，用于處理爆發痛及進行疼痛滴定，在家庭病床的使用中更為便捷可行有關；美施康定使用量逐年減少，直至2017年不再使用；芬太尼透皮貼劑使用量較為穩定（見表3）。

2.6 隨訪結果 排除72例重復住院、9例空號、16例無法接通或拒絕接受回訪的患者，本研究共隨訪128例患者。

2.6.1 存活情況 128例隨訪患者中存活37例、死亡91例，死因主要考慮為腫瘤進展。其中64例家屬描述患者臨終過程較為安詳、平靜；18例患者出現焦慮、恐懼情緒；9例患者臨終時感到痛苦。在平靜下臨終的患者比例為70.3%。

表2 2015年4月—2017年12月225例腫瘤專科家庭病床患者住院費用、平均住院天數Table 2 Average hospitalization expenses and average length of stay of 225 cancer patients receiving hospital-at-home delivered by Dongshi Central Hospital from April 2015 to December 2017

表1 2015年4月—2017年12月225例家庭病床患者基本情況〔n（%）〕Table 1 General clinical data of 225 cancer patients receiving hospital-at-home delivered by Dongshi Central Hospital from April 2015 to December 2017

表3 2015年4月—2017年12月225例腫瘤專科家庭病床患者阿片類藥物使用量（mg）Table 3 Average annual consumption of opioid analgesics in 225 cancer patients receiving hospital-at-home delivered by Dongshi Central Hospital from April 2015 to December 2017

2.6.2 滿意度 共128例進行滿意度評價，其中114例對腫瘤專科家庭病床項目的評價為3分、9例評價2分、5例評價1分，完全滿意率為89.1%。

3 討論

3.1 發展家庭病床可使患者能在有限的醫療資源中獲益 本研究顯示東石衛生院腫瘤專科家庭病床3年來共接診225例患者。2017年增長幅度較2016年增長幅度大，提示腫瘤專科家庭病床越來越為人們所接受。鄭雅婷［2］、李林等［3］調查研究也顯示超過半數的人表示愿意接受家庭病床服務，本研究結果與其相符。腫瘤專科家庭病床為癌癥患者提供了一個可行的治療場所，使在大醫院接受化療的患者出院后于化療間期實現良好的治療銜接；可為腫瘤終末期患者提供止痛、對癥處理、營養支持等治療。倘若癌癥患者均選擇在大醫院接受治療，將導致大醫院床位緊張，也可能使其他有治愈希望的腫瘤患者錯失治療機會。家庭病床的開展也提高了三級甲等醫院腫瘤科病床的周轉率、減少了患者在三級甲等醫院的平均住院天數。李林等［4］也認為家庭病床服務能夠有效地對綜合醫院和社區醫院的工作職能進行合理分工，節約了醫療資源。所以，發展腫瘤專科家庭病床可使更多患者在有限的醫療資源中獲益，可有效解決醫療擁擠、醫療資源配置不均等社會問題。

3.2 腫瘤專科家庭病床為癌癥晚期患者提供了經濟可行的醫療服務 本研究顯示2015年4月—2017年12月患者在腫瘤專科家庭病床的平均住院費用為3 824.24元，平均自費費用為1 195.34元，平均報銷比例為65.37%，平均住總院天數為11.79 d。225例家庭病床患者中216例為新型農村合作醫療保險，4例為城鎮醫療保險，3例為澳門戶籍，2例外地戶籍，均自費。根據新型農村合作醫療保險的報銷制度及醫療實踐經驗，在市三級甲等醫院就診的新型農村合作醫療保險參保患者報銷比例僅為30%左右，而在家庭病床就診的患者報銷比例平均可達到65%以上，甚至有的報銷比例能達到90%，入住腫瘤專科家庭病床將降低癌癥患者就醫費用及就醫成本。因此，入住家庭病床可極大減輕患者的經濟負擔，這與呂強［5］、李林等［4］提出的家庭病床能使“看病難、看病貴”的問題得到有效緩解一致。同時也省去家屬往返醫院的交通費用，免于舟車勞頓之苦；家屬在家照看患者更加便捷，最大限度地解放勞動力。腫瘤專科家庭病床作為醫院和患者的橋梁和紐帶，根據患者的需求，走出醫院，上門服務，進一步提高社區衛生服務的質量［6］，同時可促進醫患關系融洽，減少糾紛。

3.3 腫瘤專科家庭病床提高了患者及家屬的生活質量 當一例終末期癌癥患者瀕臨死亡時，維持生命變得越來越沒有意義，而解除痛苦、改善患者生存質量變成了首要目的［7-8］。本研究顯示東石中心衛生院腫瘤專科家庭病床對疼痛的控制、毒麻藥品的使用比較規范，另一方面也說明基層醫院也有越來越多的途徑能夠獲得該類藥物，且此類藥物被納入醫療保險報銷范圍內。這種“規范、易得、經濟”的疼痛治療優勢，使患者在家中也能較好地控制疼痛、更舒適地終老。在對患者或家屬的滿意度調查中，絕大多數患者對腫瘤專科家庭病床項目持有完全滿意的評價，蔣虹麗等［9］從患者、醫療衛生服務人員、衛生資源利用及成本3個方面對家庭病床和住院治療的產出結果進行綜合評價，認為入住家庭病床的患者滿意度較住院治療的患者高。可能是因為家庭病床服務使得患者能與其子女、配偶等家人在一起生活，能以最佳的心理狀態面對疾病、接受醫療服務；這將對疾病的康復起到促進作用，同時也有效提高了患者及家屬的生活質量［10］。家庭是進行臨終關懷的重要場所，腫瘤專科家庭病床服務團隊每天上門提供個性化醫療服務，用發自肺腑的心理關懷、技藝精湛的臨床護理手段、姑息支持療法，最大限度地減輕患者身體及精神上的負擔，使其能夠安詳、平靜、舒適、有尊嚴地離去；也盡可能減輕家屬的喪親之痛，使之不留遺憾。腫瘤專科家庭病床的建立符合醫學人文的發展，體現“以人為本”的原則。

3.4 進一步提高腫瘤專科家庭病床服務質量，惠及更多腫瘤患者 醫療衛生與養老服務相結合，是社會各界廣泛關注的重大民生問題，是積極應對人口老齡化的良方［11-14］。家庭病床正是將醫療與養老有機結合起來，使人得以善終。目前，腫瘤專科家庭病床存在一些不足，如醫保騙保、醫療人才稀缺、臨床護理經驗欠缺等。這些不足可通過完善各項規章制度、加強基層工作人員職業道德教育，完善全科醫生的培養、投入資金引進人才、動員社會力量共同參與到醫療服務中，與上級醫院合作形成雙向轉診、上級醫院的技術支持和診療指導等途徑解決。目前東石中心衛生院腫瘤專科家庭病床與福建醫科大學附屬第二醫院已建立長期合作，形成雙向轉診制度，開通了“急診綠色通道”，可在第一時間內救治東石中心衛生院轉來的患者。福建醫科大學附屬第二醫院的醫生們與東石中心衛生院腫瘤專科家庭病床服務團隊建立了“雙向轉診微信群”，能及時指導東石中心衛生院醫護人員。

腫瘤專科家庭病床服務，對患者家庭、醫院、社會均有舉足輕重的作用。相信經過社會各界共同努力，會有更多腫瘤專科家庭病床項目及服務團隊的出現，也會有更多的專科家庭病床服務項目來管理和服務日益增多的慢性病患者。

作者貢獻：黃雅瑜進行論文選題與設計，數據收集、分析、解釋，論文撰寫與修改；陳玉章、林建光進行數據收集、分析；張長茂、戴毅君、戴煬斌進行論文修訂與潤色；趙愛月進行英文摘要的翻譯；許天文對文章整體負責。

本文無利益沖突。