腕部舟狀骨骨折患者的治療進展

李景偉，王文志（通信作者）

天津市寶坻區人民醫院創傷骨科 （天津 301800）

舟狀骨形態細長，抗壓性小，骨折率相對較高，其發病與外傷密切相關。因早期受損較小，僅腕部腫脹并伴活動受限，故常被忽視，導致愈合延遲。舟狀骨的供血來源為尺橈動脈分支中的細小血管分支，當骨折發生時，血供阻斷，出現骨頭壞死的現象，易造成壞死和骨不連等嚴重并發癥。臨床上治療腕部舟狀骨骨折患者的方法較多，需要考慮骨折移位情況、骨折的穩定性及疾病時期（早期與晚期）。各種治療方式的效果均存在一定的爭議，因此，分析掌握各治療方法的優缺點對于提高腕部舟狀骨骨折患者的預后具有積極作用。本研究主要對腕部舟狀骨骨折機制、分型及治療方法進行綜述。

1 機制

外傷發生時，外力會增加腕部掌側韌帶張力，舟狀骨橈背側與橈骨莖突及遠端背側關節緣與相鄰骨之間摩擦撞擊，但骨質的承受能力有限，當撞擊力超過骨質承受能力時，舟狀骨即發生骨折。一般可伴有尺橈骨莖突骨折、經舟骨月骨周圍脫位等，可能與因腕關節緩沖作用有關，但粉碎性骨折較少見。

2 分型

腕部舟狀骨骨折分型的依據包括骨折的位置、骨折的穩定性及骨折線的方向，通常將分為水平型、橫型及垂直型3種類型。3種類型骨折的穩定性各不相同，水平型最穩定，橫型居中，垂直型最不穩定［1］，該骨折分型對治療有指導意義。

3 治療

腕部舟狀骨骨折患者的治療原則為恢復位置及功能并在其基礎上減少并發癥的發生，可分為非手術治療和手術治療，且治療方法的選擇主要與骨折類型及骨折時間有關。

3.1 非手術治療

臨床上新鮮無移位腕部舟狀骨骨折患者可采用非手術治療，以石膏制動為主，但對石膏固定長短的選擇及石膏固定體位的選擇依然存在爭議［2］。此外，石膏固定缺點明顯，長時間進行石膏固定會導致關節僵硬、肌肉萎縮、骨質疏松等并發癥，影響手部活動，需多次復查［3］。

由于非手術治療并發癥發生率高，固定效果不理想，因此臨床上主張對腕部舟狀骨骨折患者采用手術治療。其中，采用微創外科技術以最小的生理干擾和侵入損傷達到最佳療效的治療方法應用越來越廣泛［4］。

3.2 手術治療

3.2.1 單純螺釘固定術

單純螺釘固定術具有骨折愈合時間短、操作簡單、固定穩定可靠、愈合率高、并發癥少、利于功能恢復、避免術中出現骨折塊破裂等優點。劉斌等［5］對13例舟狀骨骨折患者給予單純螺釘固定術治療，隨訪6個月至4年，術后自述活動無疼痛，活動范圍與健側類似，X線片檢查無舟狀骨壞死發生。湯樣華等［6］采用微型哈勃螺釘內固定術治療腕部舟狀骨骨折患者10例，隨訪5～24個月，術后腕關節功能明顯改善，X線片檢查顯示骨折愈合率為100%，愈合時間為2．2～3．9個月，螺釘位置良好，療效顯著。顧文奇等［7］采用無頭加壓空心螺釘治療舟狀骨骨折患者，隨訪6～12個月，X線片示術后40～80 d骨折達骨性愈合，且無骨不連、感染、螺釘松動、斷裂等并發癥發生。

3.2.2 可吸收螺釘固定

可吸收螺釘在體內可自行吸收，無須二次手術取出，可減輕患者痛苦，減少二次手術引起的粘連、腫脹等并發癥。因其生物材料特性具有良好的組織相容性，基本上無毒副反應；但可吸收螺釘固定效果相對較差，容易導致術后骨折的不穩定，術后需輔助外固定；而輔助外固定時間一般較長，影響關節功能的恢復，且會導致局部骨質疏松；在感染發生時，取出較困難，并且損傷較大。王徐燦等［8］采用可吸收螺釘治療16例舟狀骨新鮮骨折患者，隨訪6～22個月，手術切口均甲級愈合，療效良好，且切口及周圍組織均未出現紅腫等異物排斥反應。王欣文和何愛詠［9］應用可吸收螺釘內固定治療不穩定型腕部舟狀骨骨折患者17例，隨訪10個月，經X線檢查均達到骨性愈合，愈合時間平均6．4個月，效果良好。卓祥龍等［10］采用可吸收螺釘聯合腕關節成形術治療舟狀骨骨折患者，隨訪32例，臨床效果較滿意，無一例感染，無明顯的異物排斥反應。劉春杰等［11］應用可吸收螺釘治療陳舊性腕部舟狀骨骨折患者18例，療效滿意，隨訪3～50個月，骨折全部愈合，愈合時間為術后3～8個月，腕關節活動與術前相比明顯改善，腕背伸力量稍減弱，日常生活中偶有疼痛，術后未發生感染及內固定物斷裂。應用可吸收螺釘固定舟狀骨時應注意骨折端達到解剖復位；術中不能省略攻絲和埋頭的步驟；由于舟狀骨體積小，因此為確保一次固定成功，鉆孔角度、方向一定要準確，螺釘長度要適宜。

3.2.3 克氏針固定術

張哲敏等［12］行經皮交叉克氏針固定、自體骨髓移植治療腕部舟狀骨骨折患者36例，術后隨訪6個月至4年，全部得到骨性愈合，功能鍛煉后，腕關節活動度基本達到健側標準，自述無疼痛感，均恢復正常工作，療效滿意。李禎華等［13］采用閉合復位、克氏針經皮固定治療經舟骨月骨周圍腕骨脫位患者11例，固定后隨訪觀察6～36個月，未見月骨及舟狀骨壞死，愈合時間為12～20周，取得了滿意效果。

3.2.4 內固定加移植術

由于舟狀骨血供的特點，為避免發生骨不連、缺血壞死等并發癥，在治療其骨折時，帶血管蒂骨瓣或自體骨移植十分必要，成為不穩定腕部舟狀骨骨折患者的常規治療方案。趙志鋼等［14］采用前臂骨間掌側血管背側支為蒂橈骨瓣移植治療陳舊性腕部舟狀骨骨折患者13例，隨訪9～18個月，愈合率達到92．3%，治療效果良好。馮翠軍等［15］治療新鮮舟狀骨骨折患者37例，隨機采用帶筋膜蒂植骨及游離植骨，隨訪3～12個月，前一方法優良率優于后一方法。彭海州等［16］對32例骨折后延遲愈合和骨不連患者采用經皮自體骨髓移植，注射次數為1～3次，間隔時間為1個月，其中28例療效優，有效率達到92．1%，療效滿意。曾周景［17］應用骨間前動脈腕背支外側終支、橈側骨皮支為蒂的骨膜瓣、骨膜骨瓣移植治療舟狀骨骨不連患者24例，術后前臂石膏托固定，拆石膏管后行功能鍛煉，術后隨訪2～14個月，經X線片示骨性愈合率達到91．7%，平均愈合時間為16周，石膏托固定8～12周，出現腕關節疼痛、僵硬，X線片可見廢用性骨質疏松等表現，經規范性功能鍛煉后逐漸恢復。

3.2.5 微創手術

開放式復位技術治療腕部舟狀骨骨折患者會造成不同程度的軟組織損傷，破壞掌側腕部舟狀骨血供，且由于手術瘢痕、應激性等原因需恢復較長時間。微創技術的優勢在于能夠通過微小的切口達到準確直視復位腕部舟狀骨骨折的目的，可以最大限度減少對血供和軟組織的損傷，加快進行功能鍛煉。Geissler和Hammit［18］治療舟狀骨骨折患者時利用經皮穿針技術聯合關節鏡治療，效果良好。Sommerkamp［4］治療遷延不愈患者時采用微創技術聯合空心加壓螺釘治療，骨折處緊密貼合，在不損傷血供的條件下，為愈合創下先決條件，臨床效果明顯。楊春等［19］針對腕部舟狀骨骨折患者，采用經導針穿刺、復位、臨時固定骨折端，微創置入空心螺釘固定治療，隨訪6個月至2年，通常術后6～10周愈合，無不愈合及畸形愈合情況，關節功能基本恢復，無其他并發癥，復位效果較好，固定可靠，經早期功能訓練后，療效滿意。但該手術操作難度較大，需要對主治醫師開展切開復位手術技術系統培訓。

4 總結

有前瞻性、隨機研究表明，手術治療患者比非手術治療患者可更早地活動和進行大多數的功能訓練，且預后良好［19］。骨折愈合的前提為骨折端緊密接觸，避免滑膜長入和軟組織長入，因此非手術治療的效果有限，對于腕部舟狀骨骨折患者的治療更趨向于手術治療。