無創正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者治療中的應用進展

楊學杰

天津市寧河區醫院呼吸內科 （天津 301500）

機械通氣是借助呼吸機維持氣道通暢、改善氧合功能的一種通氣方式，是搶救重癥患者的重要手段。隨著呼吸機技術的不斷發展和成熟，通氣模式的不斷優化，無創通氣應運而生，其中無創正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）使用較為頻繁。與有創機械通氣相比，NPPV無須開放人工氣道，對機體損傷小，且保留上呼吸道完整的生理功能，不影響患者正常交流、進食等日?；顒?，已被廣大臨床醫師和患者廣泛認可和接受［1］。目前，國內外學者對NPPV在慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）并呼吸衰竭患者中的應用進行了多方面的分析，雖然存在一些爭議，但也為NPPV的臨床應用提供了確切的理論依據［2］?，F就NPPV在COPD并呼吸衰竭患者中的應用進展進行如下綜述。

1 NPPV對COPD并呼吸衰竭患者呼吸生理的影響

1.1 對呼吸肌的影響

COPD是一種以持續氣流受限為特征的肺部疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進行性加重。若未加以治療，可造成肺過度膨脹，以致呼吸肌處于不利的位置，尤其是輔助呼吸肌的參與，如斜角肌和胸鎖乳突肌，一定程度上增加耗氧量，進而加重呼吸肌負荷，損傷呼吸肌功能。在我國COPD無創機械通氣治療研究協作組進行的一項多中心隨機對照研究中，選取19家醫院收治的COPD急性加重期患者，隨機分為常規治療組和NPPV治療組，結果發現，與常規治療組相比，NPPV治療組治療24 h后輔助呼吸肌動用評分較低，由此說明，采用NPPV治療，能減輕COPD急性加重期患者呼吸肌負荷，緩解呼吸肌疲勞［3］。

1.2 對肺功能的影響

NPPV可減慢COPD患者呼吸頻率，增加肺泡通氣量，有助于改善肺功能。莫東洪［4］隨機將2012年6月至2014年8月收治的54例穩定期COPD合并呼吸衰竭患者分為兩組，患者均給予常規治療，觀察組在常規治療的基礎上加用NPPV治療，結果發現，觀察組用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）及FEV1／FVC均較對照組高，故采用NPPV治療，可提升COPD并呼吸衰竭患者的肺功能。

1.3 對血氣交換的影響

目前，國內關于NPPV對COPD并呼吸衰竭患者動脈血氣改善情況及程度的研究結果各不相同。李德鵬［5］回顧性分析2012年1月至2013年1月38例COPD急性加重期呼吸衰竭的臨床資料，對照組給予吸氧、控制感染、改善呼吸功能等常規治療，觀察組在此基礎上采用NPPV治療，分析兩組治療4、24、72 h及5 d后血氣指標改善情況，結果發現，觀察組治療4 h后pH上升，72 h內相對穩定，而對照組pH無明顯變化；觀察組治療4 h后動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）呈下降趨勢，觀察組下降幅度大于對照組；觀察組治療4 h后動脈血氧分壓（PaO2）呈明顯上升趨勢，觀察組上升幅度大于對照組；治療4、24、72 h及5 d觀察組pH及PaO2均高于對照組，PaCO2均低于對照組，觀察組改善程度較優。由此說明，NPPV可明顯優化動脈血氣指標，有助于糾正COPD合并呼吸衰竭患者酸中毒、低氧血癥和二氧化碳潴留。

2 NPPV治療COPD并呼吸衰竭患者的臨床療效

2.1 降低病死率

病死率是臨床研究評價急危重癥患者治療效果和預后的重要指標之一，而降低病死率是臨床工作的最終目的。現階段，關于采用NPPV降低COPD并呼吸衰竭患者病死率的研究報道尚未有明確的結論。溫曉雯［6］研究中，將106例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者隨機分為兩組，患者均采用常規治療，治療組在此基礎上加用NPPV治療，結果發現，觀察組病死率（5．66%）較對照組低（22．64%），可見，采用NPPV治療能降低COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者病死率。同時有研究指出，嚴重COPD患者采取NPPV治療后3年內病死率較低，故NPPV治療能延長COPD并呼吸衰竭患者的生存時間［7］。

2.2 降低氣管插管率

近年來，臨床研究表明，NPPV能顯著降低COPD并呼吸衰竭患者的氣管插管率［8］。但盧萬勤等［9］研究指出，NPPV治療中患者是否氣管插管與病情嚴重程度密切相關，輕中度呼吸衰竭患者的氣管插管率低于重度呼吸衰竭患者。

2.3 縮短住院時間

NPPV能糾正COPD呼吸衰竭患者臨床癥狀，降低氣管插管率，縮短機械通氣時間及住院時間。李晨彥［10］選取90例COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者作為研究對象，隨機分為兩組，對照組給予常規內科治療，觀察組加用NPPV治療，結果發現，觀察組住院時間（12．0±2．9）d短于對照組的（22．8±4．5）d，說明采用NPPV治療，能明顯縮短COPD并呼吸衰竭患者的住院時間。

2.4 提高運動耐力和生命質量

周世新等［11］回顧性分析58例重度穩定期COPD并慢性呼吸衰竭患者的臨床資料，結果發現，與常規治療組相比，NPPV治療組6 min步行試驗（6MWT）較長、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分較高，由此可見，在常規治療的基礎上長期采用NPPV，能明顯提高穩定期COPD并呼吸衰竭患者的運動耐力，改善生命質量。

3 有創-無創序貫治療

COPD并呼吸衰竭患者采用氣管插管或氣管切開后，隨著機械通氣時間的延長，不僅極易發生呼吸機相關性肺炎，還可能引起撤機困難。而且氣管插管拔出后，臨床通常給予標準氧療，以維持生命體征穩定。而NPPV的應用，可幫助患者盡早拔管撤機，有利于縮短有創通氣時間，降低相關并發癥的發生率。

目前，正確把握有創通氣和無創通氣的切換點是實施序貫治療的關鍵點，但臨床尚未明確NPPV輔助脫機的指征。COPD并呼吸衰竭普遍是由肺部感染導致，故相關研究提出，將肺部感染控制窗作為有創通氣和NPPV的切換點。魏建［12］研究中，將行氣管插管的58例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者隨機分為兩組，患者均給予常規治療及有創通氣，在出現肺部感染控制窗后，對照組繼續有創通氣，序貫組拔出氣管插管，給予雙水平NPPV。結果發現，與對照組比較，序貫組有創機械通氣時間及住院時間均較短，呼吸機相關性肺炎發生率及病死率均較低。由此說明，相對于單純的有創通氣治療，有創-無創正壓通氣序貫治療可作為COPD合并呼吸衰竭患者有效的脫機方案，不僅可明顯縮短有創通氣時間，縮短住院時間，還能減少呼吸機相關性肺炎的發生，降低病死率。此外，羅先海和陳萬［13］研究中，將改良格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）≥10分作為有創與無創通氣的切換點，并通過前瞻性對照研究方法發現，該切換點可指導早期拔管，縮短有創通氣時間，降低氣管插管率及呼吸機相關性肺炎發生率，提高COPD合并呼吸衰竭患者預后效果。

4 小結

NPPV治療COPD并呼吸衰竭患者療效顯著，已成為治療過程中有效的通氣支持治療手段。合理應用NPPV，能改善患者呼吸功能，降低氣管插管率，延長患者生存時間。但迄今為止，臨床尚未完全明確NPPV具體應用標準，仍需大量多樣本的臨床試驗研究。