肝切除術后肝衰竭的臨床研究進展

張健

天津市寧河區醫院重癥醫學科 （天津 301500）

近年來，我國惡性腫瘤發病率逐年升高，尤其是原發性肝癌，其病死率處于較高水平，對人們的身心健康均造成嚴重影響［1-2］。隨著臨床外科技術的不斷進步，手術已成為治療原發性肝癌患者最有效的方法，可減輕患者病情，延長生存期［3］。雖然肝切除術在原發性肝癌患者的治療中逐漸成熟，但在多種因素影響下，肝切除術后肝衰竭（PHLF）的發生仍不可避免，PHLF仍是造成肝切除患者死亡的主要原因。本研究對PHLF的定義、分級、術前肝臟功能評估、風險因素等展開如下綜述。

1 定義及分級

2011年國際肝臟外科學組（ISGLS）提出關于PHLF的新定義，肝癌肝切除術后肝臟功能損傷情況根據總膽紅素及國際標準化比值（INR）進行評估，若患者肝切除術后第5天后（包括第5天）出現總膽紅素及INR水平超過術前水平即可診斷為PHLF［4］。根據PHLF的嚴重程度可分為A級、B級及C級［5］：A級，經檢查，術后實驗室指標達PHLF標準，但并未對治療產生影響；B級，經檢查，術后實驗室指標達PHLF標準，且對治療產生影響，需調整治療方案，但無需行侵入性治療；C級，經檢查，術后實驗室指標達PHLF標準，對治療產生影響且需進行侵入性治療。

2 術前肝儲備功能評估

為預測原發性肝癌患者對手術的耐受情況及手術風險，臨床常對患者的肝臟儲備功能進行評估，其在PHLF的預防中具有重要意義。肝臟儲備功能主要指肝臟在生理或病理負荷增加的情況下所產生的額外代償潛能，肝切除術耐受能力與肝臟儲備功能是否充足密切相關。目前，臨床上評估肝臟儲備功能的方法較多，包括Child-Pugh（CP）評分系統、終末期肝病預后預測模型（MELD）評分系統、血清白蛋白-膽紅素評分（ALBI）評分系統、吲哚氰綠（ICG）排泄試驗等。

2.1 CP評分系統

CP評分系統是最早用于術前肝功能評估的系統，包括血清膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間3個生化指標，腹水及肝性腦病2個臨床指標，通常將其對肝功能的評分分為3級：A級，可較好耐受肝切除術患者；B級，可耐受肝切除術，但存在一定風險；C級，患者無法耐受肝切除術［6］。CP評分系統雖然可運用各項評分指標全面評估及考慮患者的肝功能狀況，但仍存在一定缺陷。李軍和李靜喆［7］研究指出，CP評分系統對肝癌肝切除術后肝功能不全的評估具有一定意義，但預測結果并不可靠；此外，CP評分系統對腹水及肝性腦病的評估存在較大的主觀性與隨意性。上述缺陷對CP評分系統的準確性產生一定影響。

2.2 MELD評分系統

MELD評分系統常用于短期評估經頸靜脈肝內門體分流術治療患者的病情、肝移植對供肝的分配、肝硬化患者預后評估等，MELD評分＞11分時，代表患者術后PHLF的發生風險較高；MELD評分＜9分時，說明PHLF的發生風險較低。MELD評分系統彌補了CP評分系統的不足，應用血肌酐指標對腎功能狀況進行評估，明確肝病患者的病情及肝臟儲備功能。朱迎等［8］對202例行肝切除術的患者進行分析，術前均行MELD評分及Child-Pugh分級，結果發現，術前MELD評分＞14分與≤14分的患者術后肝功能不全發生率比較，差異有統計學意義（P＜0．05）；MELD評分＜8分、8≤MELD評分≤14分、MELD評分＞14分患者術后肝功能不全發生率比較，差異有統計學意義（P＜0．05）；且Spearman等級相關檢驗及ROC曲線下面積比較，差異也有統計學意義（P＜0．05）；表明與CP評分系統相比，MELD評分可預測肝切除術后肝功能不全，術前MELD評分＞14分患者，術后發生肝功能不全風險更高。雖然MELD評分系統存在諸多優勢，但仍然有一定的不足之處，其所采用的總膽紅素、INR、肌酐等指標易受到感染、利尿劑、維生素缺乏等因素的影響，進而影響MELD評分；此外，MELD評分主要用于終末期肝硬化患者，此類患者大多已失去手術機會，且對肝切除術后并發癥及病死率的評估仍存一定不確定性，導致MELD評分系統應用受到限制。

2.3 ALBI評分系統

ALBI評分系統僅包含膽紅素與白蛋白兩項客觀變量，將CP評分系統中的腹水及肝性腦病去除，避免了肝功能評估的主觀性。尹子霄等［9］對275例肝癌行肝癌切除術患者進行分析，結果發現，ALBI評分系統、CP評分系統、MELD評分系統診斷PHLD的ROC曲線比較，差異均有統計學意義（P＜0．05），表明3種評分系統中，ALBI評分系統預測肝癌患者切除術后PHLF效果優于CP評分系統及MELD評分系統，其中MELD評分不適于輕度早期肝癌患者。同時，ALBI評分系統也存在一定缺陷，其僅包含兩個定量，雖然可對肝功能進行評估，但無法評估肝纖維化及肝硬化對肝功能產生的影響，且可能出現“天花板效應”。

2.4 ICG排泄試驗

ICG排泄試驗主要指在一定時間內實施的檢驗工作，其主要目的是檢測肝功能特定指示物在人體內的動態變化情況，該方法是目前評估量化肝臟儲備功能的重要方法。同時，ICG排泄試驗還具有應用簡單、無明顯毒副作用、化學結構不發生變化、不參與體內腸肝循環及生物轉化等優勢，且其完全經由肝臟清除，在肝臟儲備功能動態監測中被廣泛應用。ICG的排泄速度與肝臟血流量及肝功能細胞群數量密切相關，動態監測其血液濃度或其在肝臟內的濃度，即可獲取肝臟儲備功能的有效指標。ICG排泄試驗的測量指標主要包括有效肝血流量、血漿ICG清除率及血液中15 min ICG滯留率（ICG R15），其中ICG R15是目前臨床常用的量化評估肝臟儲備功能的指標，ICG R15≤10%時代表肝臟功能良好；ICG R15＞10%，但≤20%時代表肝臟功能受損輕微；ICG R15＞20%，但≤40%時代表肝臟功能輕度損傷；ICG R15＞40%時代表肝臟功能重度損傷。肝切除術的實施條件是ICG R15＞20%～30%，而若ICG R15＞40%，則是肝切除術的禁忌證。劉勇等［10］對74例原發性肝癌手術患者進行研究，術前行ICG排泄試驗，ICG R1510%、10%≤ICGR15＜20%、ICG R15≥20%患者肝功能不全發生率比較，差異有統計學意義（P＜0．05），表明術前ICG排泄試驗可評估肝癌患者肝儲備功能，有助于預測患者術后肝功能不全，但ICG排泄試驗易受到肝臟異常血流、膽汁排泄障礙等因素的影響，使其應用受到限制。

3 PHLF風險因素

PHLF發生的風險因素較多，主要包括患者年齡、合并基礎疾病、術中出血量、Child-Pugh分級、合并血管瘤栓、癌灶大小等均是引發PHLF的重要因素。劉朝輝等［11］對526例原發性肝癌切除術后患者進行分析，結果發現，患者的年齡、血小板計數、合并基礎疾病、谷草轉氨酶、術前是否行經導管動脈化療栓塞（TACE）、術中出血量、肝功能Child-Pugh分級等均是PHLF的影響因素。柳己海等［12］對318例原發性肝癌切除術后患者進行研究，結果發現，患者年齡、血小板計數、肝功能Child-Pugh分級、合并基礎疾病、合并血管瘤栓、術中出血量等均是PHLF的影響因素。許顯志等［13］對417例行肝切除術患者進行分析，結果發現，PHLF發生的風險與肝功能狀態、手術創傷、腫瘤直徑、術前治療方案、手術方案等密切相關。臨床治療時應對患者肝衰竭發生風險全面評估，選擇危險度最低的治療方案。

肝癌患者PHLF發生率較高，且誘發因素較多，術前準確評估患者的肝臟儲備功能意義重大，臨床對肝臟儲備功能的評估方法較多，雖然取得良好成效，但均存在一定缺陷，仍需進一步探索，以提升肝癌后PHLF的預測準確性。